2019年不良事件年度分析报告.ppt
2019年护理不良事件总结分析_护理部_曹婧
6.不良辅助诊查 含身份识别错误、标本丢失、检查
病人转运
或运送中或后病情突变或出现意外。
7.管道护理
含管道滑脱、病人自拔。
8.职业暴露
是指医务人员在从事诊疗、护理工作中，意外被病原体感染的 血液、体液污染了破损皮肤、粘膜，或者含有病原体污染了的 针头及其他锐器刺伤皮肤。
医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针 缝合针、血糖针、备皮刀、手术刀、手术锯、 载玻片、玻璃安瓿、玻璃试管…… 粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜损伤
22 三季度
24 四季度
系列 1
18
16
16
14
13
12
10
10
10
10 877
6
7 5
98
10
66 6
76
5
4
44
3
3
2
2
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
2017年 2016年
项目类别 给药错误 医嘱执行错误 漏采血标本 管道滑脱 烫伤 跌倒 灭菌包 压疮 漏过手术费 外出自杀 投诉 误吸 未及时送手术通知单
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
14
13 12
10
10
10
10
8 77
6
4
8
7
66
6
5
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
系列 1
25.5
25
24.5
24
23.5
24
23
22.5
不良事件案例分析ppt课件
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
年医疗安全不良事件管理分析汇总课件
21
不良事件报告在医疗质量管理中的作用
报告作用
警示作用
流程再造 质 量 管 理
发现隐患
信息共享
加强沟通
年医疗安全不良事件管理分析汇总
22
第一季度医疗风险预警通报
各科室： 通过医疗质量管理委员会分析第一季度我院存
在的医疗风险，决定 针对我院医疗工作的薄弱环节发布XXX医院 2019年第一季度医疗风险预警通报，请各科室 根据预警内容结合本科室工作情况进行自查提高 医疗风险意识，做好防控工作。具体预警内容如 下：
年医疗安全不良事件管理分析汇总
19
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
人
仪器、设备
不良事件
环境
工作流程、管理体系
不良事件的发生是复杂多因素作用的结果
年医疗安全不良事件管理分析汇总
20
待
不
良 事 事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果 件
执行错误
核对错误
放置错误
摆药错误
年医疗安全不良事件管理分析汇总
5
一、跌倒事件
存在问题
患者意外跌倒 患者发生跌倒发现时间不及时
原因分析
防跌倒的宣教不到位，入院评 估不准确。
护士巡视不到位，未及时掌握 病房动态
整改措施
责任护士把好第一关，对患者 的入院宣教及入院评估一定要 到位，年纪较大的患者要询问 有无头晕病史。
年纪较大的患者要加强预防跌 倒坠床的宣教
整改措施
加强设备维护管理，保障患者安 全。
制定科室应急预案并严格执行， 保障医疗秩序安全有序；
加强患者及家属宣教管理，确保 配合医疗活动正常开展；
注：此情形如造成患者损害院方负有 不可推卸的责任。
医疗安全不良事件管理分析汇总课件
责Te任xt性inf不orm强
法制T观ext念inf淡orm薄
服Te务xt 意inf识orm不强
我院医疗安全不良事件存在问题
1
2
3
医疗安全 （不良）事 件管理不到 位，流于形 式
没有对医 院安全（不 良）事件进 行定期分析
医疗安全（不
良）事件的上 报数太少，没 有真实、客观 反映我院的医 疗安全（不 良）事件现状
查对制度落实不到位的原因分析
为
什
医务人员
制度
么
查
自身专业知识欠缺交接班执行力度不大 Nhomakorabea对
班班查对不到位
流程不完善
工作繁忙
不认真查对
制
度
沟通较少
落
实
不
缺乏沟通平台
到
各科室
位
？
四、设备器械使用事件
事件经过
患者住院期间出现呼吸心跳骤 停，准备行电除颤，除颤仪电极 线松动，当时患者家属较多，护 理人员及时发现，避免安全事件 发生。
整改措施
加强设备维护管理，保障患者安 全。
制定科室应急预案并严格执行， 保障医疗秩序安全有序；
加强患者及家属宣教管理，确保 配合医疗活动正常开展；
注：此情形如造成患者损害院方负有 不可推卸的责任。
医疗设备类不良事件
人为因素
工作责任心不强，未认真检查 工作态度、人员状态
设备器材因素
设备、耗材本身质量问题 使用时间较长 设备是否正规合格
存在 问题
18
鱼骨图原因分析
医
疗
医院与职
全院职工
安
能部门
全
管理不到位
概念不清，不 知哪些该上报
2019年第一季度不良事件分析
2019年第一季度护理不良事件成因分析报告
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、沟通不良、低年资护士工作不严谨等而发生的。
一、护理不良事件来源及后果
2019年第一季度共发生护理不良事件3例，来源于病区、门诊及手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、门诊患者人流量大，护患沟通薄弱；
2、责任护士缺乏主动服务意识，不能及时到床旁为出院病人进行出院指导，或指导不全，特殊眼药未做好醒目标记和用药指导。
3、个别医生自以为是，认为年轻患者不会有传染病，不等检验结果出来便急于手术。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、各科室对所发生的不良事件进行通报分析，引以为戒，加强对各项护理操作规程及护理制度的巩固学习，责任护士应加强与病人的沟通交流，做好病人的用药、饮食、运动等方面的指导。
2、加强护理人员的职业素质教育，增强工作责任心及主动服务的理念，从而增加患者的满意度。
3、护患沟通时，我们护士要针对不同年龄、文化层次、语言等不同而采取不同的沟通方式，不厌其烦，直到患者接受并理解才能成为有效沟通。
4、关于手术病人的安全问题，手术室护士长立即与医务科联系，一切手术待检验结果出来才可手术，保证手术的安全。
手术室巡回护士及主班护士做好手术病人的术前检验单的追查工作。
护理部
二〇一九年四月三日。
不良事件分析PPT课件
疏于 监护
缺乏 宣教
不够 重视
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
其他
用药因素:
•对于躁动患者未给予适当的镇静药物进行镇静。 •用了镇静药物却未达到镇静效果
第11页/共27页
护士因素
特别在于换班时间及夜间，因 为值班人员减少，监护不足， 容易发生自行拔管。
医护人员缺乏与患者或家属的沟 通交流的重要性，未及时向患者 家属进行体内各种插管的相关知 识的宣教，可导致患者家属对于 体内插管的认知不足，重视度不 够，在自身觉得不舒适时挣脱拔 管
第9页/共27页
PART 02
原因分析
第10页/共27页
无追责管理 未全员考核
管路护理培训少
检查不严格，要 求松懈
管理因素
人
家属因素： •风险意识不足。 ①心疼患者，未引起管 道安全的重视
护士因素：①对管道护理重视不足。②管道护理知识缺乏。
③管道的保护宣教不到位。
④巡视力度不够
⑤非计划性拔管的学习不足。
第13页/共27页
用物因素
约束不当
约束方式错误，约束带绑的 太松或者解除约束给予翻身 时忘记再次约束患者。交接 班时，未能制止患者，均可 导致患者意外拔管。
医护人员固定不当
导管固定不到位，松解时未能 制止患者拔管，未检查气囊度 充盈情况，老年病人无活动牙 齿使用牙垫一字环形颈部未进 行双固定，未每班进行更换固 定 的 3M 胶 布 ， 均 可 导 致 患 者 翻身或活动后导致管道滑脱。
2019全年医疗安全不良事件汇总
2019 年医疗安全（不良）事件汇总分析一、汇总2019 年全年共收到医疗安全（不良）事件报告97 件，1 月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6 件，8 月 14 件，9 月 7 件，10 月 6 件，11 月 18 件，12月12 件。
其中医疗相关 15 件，护理相关 56 件，院感相关 19件，药学相关 5 件，医学装备 1 件，后勤相关 1 件。
202019年全年不良事件1818161414111212107786656443421月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2019年全年不良事件类型60565550454035302519152015510115护理院感相关医疗药学相关医学装备后勤相关二、不良事件上报情况分析（一）根据不良事件上报科室分析：2019 年全年不良事件上报科室科室例数科室例数科室例数神经内科18普外、泌尿外科2彩超室4普内科10骨外、创伤外科6后勤1心血管内科15妇产科5药房3急诊科5肾病透析科1检验科2中西医结合科4重症监护室11介入手术室1血液净化室4手术室1影像科3心电图室1儿科0收费处0（二）根据上报部门分析：内科系统上报52 件，占 53.6%；外科系统上报 30 件，占 31% ；医技科室上报11 件，占 11.3%；药房上报 3件，占 3.1% ；后勤保障部上报 1 件，占 1% 。
2019年全年不良事件上报部门药房 3%后勤1%医技科室18%外科系统内科系统19%63%（三）根据上报人员分析：医师上报19件，护理人员上报65 件，医技人员上报9 件，药剂人员上报 3 件，后勤保障上报1件。
652019年全年不良事件上报人员65605550454035302519201591031 5护士医师医技药剂后勤（四）根据不良事件类别分析不良事件分类：诊疗方面23 件，治疗用药16 件，意外事件45 件，辅助检查 5 件，医患沟通 4 件，医疗器械方面 1 件，公共设施 1 件，治安事件 1 件，其它事件 1 件。
2019年度护理不良事件汇总
科室 康复科 急诊科 妇产科
治疗错误事件（10例）发生科室
例数
科室
例数
科室
1
儿科
1
ICU
1
心内科
1
普外科
1
神经外科
2
例数 1 2
精品课件
13
案例1: 2例输液错误事件
案例1：11床患者孟**，因突发意识不清右侧肢体活动无力6小时以“脑出血”收 入院,3月4日20：00该患者滴脂肪乳时述留置针处疼痛，此时恰逢护士进行病区 20:00的统一输液治疗，9床与11床患者为同一房间，护士查看11床孟**留置针处 皮肤无异样，予减慢滴速等处理后误将9床杨延峰20:00的 20%甘露醇换于11床 孟**。更换液体时护士核对患者姓名未采用反问方式，未核对腕带及执行单，陪 护家属亦可能未听清姓名，表示确认。液体更换后护士未进行操作后的进一步核 对。10分钟后家属发现液体姓名有误及时通知护士，护士立即赶赴床旁查见液体 输注错误，即可停止输液同时通知医生查看患者。
共同点：同一病室、相邻床号、治疗相同
反 思：查对--你认真查对了吗？ “自以为”心理作祟
精品课件
14
案例2: 2例口服药剂量错误
患者张**，因言语吞咽障碍伴左侧肢体活动不灵12天以“脑梗 塞”收入院，3月4日17:00夜班护士发口服药时病人家属发现二
1 甲双胍两片，描述前一日是一片，夜班护士立即查看执行单和 长期医嘱:二甲双胍1.0g鼻饲注入bid，3日白班护士摆药时按 0.5g剂量摆药，夜班护士未查对出错误,3日病人服用二甲双胍 剂量错误。
2例口服药剂量错误精选ppt16partthree精选ppt17伤害发生前伤害发生后终极目标改改进进迅速采取措施努力使伤害降到最小影响最小避免或减少风险事故形成的机会预防风险发生减少忧虑心理护理安全管理目标精选ppt18护理安全警钟长鸣病人以性命相托我们怎能不诚惶诚恐如临深渊如履薄冰
2019下半年度护理不良事件分析幻灯片1
潮湿
持久潮湿1分 非常潮湿2分 偶尔 潮湿3分 很少潮湿4分
活动
卧床不起1分 局限于椅2分 偶尔 步行3分 经常步行4分
移动
营养
摩擦 和剪 切力
完全不能1分 严重受限2分 轻度 受限3分 不受限4分
非常差1分 可能不足2分适当3分 良好4分
有问题1分有潜在问题2分无明显问 题3分
得分
住院号/ID号：
加强高危患者的管理
高危患者指：急危重 症患者、大手术患 者、 疑难病患者、 预后不良患者、新 入院患者、采用新 技术治疗的患者
管理方法：诚性沟通、 执行“三查七对” 制度
积极面对不良事件
不良事件
人
物
环
法
找出根本原因 制定、实施改进措施 定期评价效果持续质量改进
– 对人、对己，严格要求 – 何时何地发现质量或安全问题，随时纠正 、及时上报。
比例 23.68% 35.58% 5.26% 5.26% 5.26% 15.79% 2.63% 2.63% 2.63% 2.63% 2.63%
2019下半年护理不良事件发生最多类别：3例跌倒
晚间如厕 （23-1:30）1例
外出 19：00-23:30 1例
跌倒 3例
白天如厕（早56:30、中午112:30、下午1819:00）
管理方法：实行导师制， 一对一带教，选好导 师，导师做好职责
学生带教: 实习入科教 育 、限定工作范围
放手不放眼、随时总结提
加强高危时段的管理
高危时段指：夜班、 中班、周末、节假 日等
管理方法：弹性排 班、相关制度的制 定、
加强高危环节的管理
高危环节指：交接 班、治疗抢救、医护 合作
管理方法：细化流 程、实行病区间的无 缝隙交接
不良事件分析汇总PPT课件-不良事件分析PPT文档40页
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
不良事件分析汇总PPT课件不良事件分析
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
护理不良事件年度分析ppt
绳索，终能是你攀登到人生的顶点。让我们拥有这条渡
船，这根绳索
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART ，勇往直前，笑迎辉煌灿烂。直面逆境，需要始终热爱
生命。请相信，风雨过后，彩虹终会出现，只要你全心
01 全意地付出过，终会有成功的回报。我不去想是否能够
成功，既然选择了远方，便只顾风雨兼程；我不去想身 后是否会袭来冷风寒雨，既然选择了地平线，留给世界 的只能是背影；我不去想未来的道路是平坦还是泥泞，
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
目 录 人志士的事例告诉我们：只有直面逆境，才能笑迎成功。
那么，我们如何才能直面生活中的逆境呢？直面逆境，
需要拥有坚强的意志。这个世界并不相信眼泪，只承认
汗水。与其在泪水中C消O磨N自T己E ，N 不T 如S 在汗水中拼搏机遇。
所以，拥有坚强的意志是必不可少的。如果逆境是一条
01 河彼， 岸坚；强如的果意逆志境就是是一渡座河山的，船那，么最坚终强将的你意摆志渡就到是护成登功山理的的不良事件及安全隐患概述
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。