不良事件根因分析PPT专业课件
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
不良事件分析PPT课件
疏于 监护
缺乏 宣教
不够 重视
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
其他
用药因素:
•对于躁动患者未给予适当的镇静药物进行镇静。 •用了镇静药物却未达到镇静效果
第11页/共27页
护士因素
特别在于换班时间及夜间，因 为值班人员减少，监护不足， 容易发生自行拔管。
医护人员缺乏与患者或家属的沟 通交流的重要性，未及时向患者 家属进行体内各种插管的相关知 识的宣教，可导致患者家属对于 体内插管的认知不足，重视度不 够，在自身觉得不舒适时挣脱拔 管
第9页/共27页
PART 02
原因分析
第10页/共27页
无追责管理 未全员考核
管路护理培训少
检查不严格，要 求松懈
管理因素
人
家属因素： •风险意识不足。 ①心疼患者，未引起管 道安全的重视
护士因素：①对管道护理重视不足。②管道护理知识缺乏。
③管道的保护宣教不到位。
④巡视力度不够
⑤非计划性拔管的学习不足。
第13页/共27页
用物因素
约束不当
约束方式错误，约束带绑的 太松或者解除约束给予翻身 时忘记再次约束患者。交接 班时，未能制止患者，均可 导致患者意外拔管。
医护人员固定不当
导管固定不到位，松解时未能 制止患者拔管，未检查气囊度 充盈情况，老年病人无活动牙 齿使用牙垫一字环形颈部未进 行双固定，未每班进行更换固 定 的 3M 胶 布 ， 均 可 导 致 患 者 翻身或活动后导致管道滑脱。
护理不良事件原因分析及对策ppt课件
• 4、因医疗器械或医疗设备的原因给 患者或 医务人员带来损害 • 5、因医务人员或陪护人员的原因给 患者带来损害 • 6、严重的院内感染 • 7、门急诊保卫，信息等其他相关不 良事件
四、不良事件的主要表现
• 医嘱录入查对处理系统错误 病历中医 生医嘱有误护士核对时并未发现；医 嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误， 执行后护 • 士未签名等 • • 护理记录、 手术患者交接记录单未填 写；新入患者未在规定时间内完成首 次护理记录；输血无两人核对签名。 • 用药错误 医嘱为葡萄糖氯化钠注射液 护士配制为葡萄糖注射液；口服药漏 服、错服药或延时服药
• 护理操作不当 输液渗漏，局部肿胀， 并且未妥善安抚患者。 • 导尿管未妥善固定、安置。 • 皮肤损伤（包括压疮） 晚期癌症患 者有压疮危险，不愿配合翻身；术前 患者备皮时明显的皮肤刮伤
• 临床护士锐器伤 拔针后处理针头等锐 利物品时、毁形时自伤，护生进入临 床实习初期在整理针头时经验不足， 发生锐 • 器伤，职业暴露比例增加。 • 其他远 未做空气培养，护士接电话不 及，等待时间较长。
• 患者跌倒，下肢骨折患者术后病情稳 定，自行下床，家属在一旁未及时扶 助；住院患者外出未告知医护人员， 自行 • 回家后跌倒。 • 输血、输液不良反应，患者输新鲜冰 冻血浆时出现头颈部及胸部瘙痒、皮 疹； • 液时出现心悸、寒战、高热。
• 物品交接不严， 消毒及灭菌物品包送 返科室有误护士清点物品不严谨丢失 物品。 • 护理仪器， 氧气瓶未挂空或满标志； 雾化吸入器装置未按规定有效消毒处 理。 • 标本留取 采血量不足，致使重新采血， 增加患者痛苦。 • 无菌消毒物品供应 高压灭菌包未干燥 而下发到使用科室；灭菌的物品过期 放置。 • 患者评估 术后患者手术切口情况观察
根本原因分析法PPT课件
26
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
2例不良事-件根因分析 PPT课件
低，血管细，静脉穿刺时回血慢或不见回血，穿刺难度大，再加上患
儿年龄小，易动等因素也是药液发生外渗的重要原因。
整改措施
加强护理人员培训 专科知识培训 ①掌握药物的相关知识：高渗药物刺激性的分类，区 分强刺激性与一般方法；②药物外渗的相关因素；③药物外渗的预防
及处理；③留置针留置时间观察。
专业技能培训 ①合理选择血管：长期应用高渗药物患者，应建立系 统的静脉使用计划，注意保护静脉；②一般选用前臂静脉或远离关节
职能部门在相关会议上进行反馈学习，科室组织学习讨论，提升全员
安全及风险意识，确保患者安全。
班，每班交接内容包括：药物名称、注射部位、输注时间、
药物余量、输液通畅情况等。
整改措施
• 加强督导管理 护理部及科室均要加大人员的业务知识、规章制度、安全 意识、责任心、护士礼仪培训力度，并提高培训效果。 护士长组织科室学习讨论，提升全员安全及风险意识，确 保患者安全。
案例2
• 患者，男，58岁，因“突发意识不清1小时”于2013年9月6日17:38入院。入
根因分析
护理人员因素：护理人员基础理论知识薄弱，评估血管意识较缺乏， 工作责任心淡薄，巡视不及时，药物外渗后处理措施不得当。 药物因素：20%甘露醇为高渗药物，药物外渗原因中药物因素占很主
要的地位。而药物的PH值、渗透压、药物浓度均可成为发生药物外渗
的原因。 患儿因素：患儿较胖，可见的血管相对较少，血管充盈不足，静脉压
院后积极术前准备，急症在全麻下行颅内血肿清除术。术终于22:50带气管插
管返回病房。术后患者神志清，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应均灵敏。 医嘱病重，嘱明晨7点常规复查颅脑CT，患者6:30准备外出检查，当时患者一
RCA根本原因分析法在护理不良事中的应用精品PPT课件
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
根因分析及案例整改剖析ppt课件
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因 (人为因子、技术因子、 设备因子、可控制及 不可控制的外在环境 因子、其他因子)
再收集资料以佐证近端原因，针 对近端原因做即时的介入措施
13
第三阶段 确认根本原因
筛选出根本原因： 此原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？
24
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而 不能去找不可控的（比如病人的原因）
1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上 仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控 的原因
协助组织找出作业流 程中及系统设计上的 改善传统只针 对单一事件做 解決，治标不 风险或缺点，并采取 正确的行动。
料分享和经验交流， 可先做事前的防范， 预防未来不良事件 的发生。 分析过程中可了解 部门缺少哪些资料，
从而帮助建立健全
医疗护理不安全事 件资料库。
治本的缺点。
7
RCA的主要目标
是要发掘
核对
0
静
询问 孕妇 输液 问题
前中后 未核对
迅速 抢救 室协 助抢 救 1
7:30
护士0推2号治 疗车为患者静 实施治疗
7:35
护士0核对采血码采 血后未再次核对直 接连接左氧
7:45
询问护士1回 答不可以， 未继续追问
8:05
患者液体输注结 束，家属发现药 物输注错误
34
处理经过
再收集资料以佐证近端原因，针 对近端原因做即时的介入措施
13
第三阶段 确认根本原因
筛选出根本原因： 此原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？
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上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而 不能去找不可控的（比如病人的原因）
1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上 仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控 的原因
协助组织找出作业流 程中及系统设计上的 改善传统只针 对单一事件做 解決，治标不 风险或缺点，并采取 正确的行动。
料分享和经验交流， 可先做事前的防范， 预防未来不良事件 的发生。 分析过程中可了解 部门缺少哪些资料，
从而帮助建立健全
医疗护理不安全事 件资料库。
治本的缺点。
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RCA的主要目标
是要发掘
核对
0
静
询问 孕妇 输液 问题
前中后 未核对
迅速 抢救 室协 助抢 救 1
7:30
护士0推2号治 疗车为患者静 实施治疗
7:35
护士0核对采血码采 血后未再次核对直 接连接左氧
7:45
询问护士1回 答不可以， 未继续追问
8:05
患者液体输注结 束，家属发现药 物输注错误
34
处理经过
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事件发生
.
10
患者
医生
术
基础疾 病多
凝血功能差
术中止血 不彻底
手术操作不细致
中 术
手术手法不 熟练
术前评估 不到位
后
并
发
术前检查未
对患者监
症
规范 监管不到位
医师培训 不到位
管不到位
对术后各项指 标监测不到位
发 生
率
职能部门
围手术期管理
高
.
11
25 20 15 10
5 0
.
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
2015年度 不良事件根因分析 (RCA)
医务处
.
1
2015年度全院医疗方面共上报医疗安全（不 良）事件108件，其中共上报II级事件以上35例， 选择Ⅱ级以上手术并发症进行根因分析。
.
2
二、事件类型及科室分布
.
3
从以上统计表可以看出，2015年度II级
以上医疗安全（不良）事件中术中术后并发 症20例，占比57.14%。根据以上统计数据， 医务处对该类事件进行根因分析。
12
针对以上出现的三个主要原因，制定相对应 的整改措施：
1、由科室主任对全科室人员进行手术相关操 作及术后相关指标监测的培训；
2、由医务处组织相关科室人员进行术前评估 内容及制度进行培训。
.
13
.
14
.
8
医务处对2015年度的医疗安全（不良）事 件中“术中术后并发症”这类事件进行整理分 析，发现产科及泌尿外科各发生了4例术中术后 并发症，占全院术中术后并发症比40%。
.
9
瑞士奶酪
风险控制理念
危害因素
诱发点
阻 止 失 误
发 基础设施
生
知识技能
制度控制
系统检查
上级监管
防护措施
潜在失误
漏洞
术中术后并发 症
.
4
医疗质量与安全管理小组成员 组 长：周奀海 副组长：毛智华 成 员：刘庆良 潘赞标 靖文斌
陈智文 徐梓翔 丁树盛
.
5
.
6
.
7
时间
事件经过
地点
12月6日 患者发生术后出血
心外科
10月4日 患者发生术后脑梗
心外科
10月16日 患者发生术后出血
心内科
8月7日
患者发生术中损伤神经 耳鼻喉科
……
2015年度共发生术后出血8例，术后脑梗4例，术后切口 裂开4例，术后切口感染3例，术后损伤神经1例，。
.
10
患者
医生
术
基础疾 病多
凝血功能差
术中止血 不彻底
手术操作不细致
中 术
手术手法不 熟练
术前评估 不到位
后
并
发
术前检查未
对患者监
症
规范 监管不到位
医师培训 不到位
管不到位
对术后各项指 标监测不到位
发 生
率
职能部门
围手术期管理
高
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5 0
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100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
2015年度 不良事件根因分析 (RCA)
医务处
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2015年度全院医疗方面共上报医疗安全（不 良）事件108件，其中共上报II级事件以上35例， 选择Ⅱ级以上手术并发症进行根因分析。
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二、事件类型及科室分布
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3
从以上统计表可以看出，2015年度II级
以上医疗安全（不良）事件中术中术后并发 症20例，占比57.14%。根据以上统计数据， 医务处对该类事件进行根因分析。
12
针对以上出现的三个主要原因，制定相对应 的整改措施：
1、由科室主任对全科室人员进行手术相关操 作及术后相关指标监测的培训；
2、由医务处组织相关科室人员进行术前评估 内容及制度进行培训。
.
13
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14
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医务处对2015年度的医疗安全（不良）事 件中“术中术后并发症”这类事件进行整理分 析，发现产科及泌尿外科各发生了4例术中术后 并发症，占全院术中术后并发症比40%。
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9
瑞士奶酪
风险控制理念
危害因素
诱发点
阻 止 失 误
发 基础设施
生
知识技能
制度控制
系统检查
上级监管
防护措施
潜在失误
漏洞
术中术后并发 症
.
4
医疗质量与安全管理小组成员 组 长：周奀海 副组长：毛智华 成 员：刘庆良 潘赞标 靖文斌
陈智文 徐梓翔 丁树盛
.
5
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6
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7
时间
事件经过
地点
12月6日 患者发生术后出血
心外科
10月4日 患者发生术后脑梗
心外科
10月16日 患者发生术后出血
心内科
8月7日
患者发生术中损伤神经 耳鼻喉科
……
2015年度共发生术后出血8例，术后脑梗4例，术后切口 裂开4例，术后切口感染3例，术后损伤神经1例，。