不良事件PPT幻灯片课件
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
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针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
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持续改进
对整改和预防措施进行持续监 测和评估，及时发现问题并进 行改进，不断完善不良事件处
理流程。
03
不良事件应对策略
风险评估与控制
风险识别
识别可能引发不良事件的各种风 险因素，包括设备故障、人为错
误、环境因素等。
风险评估
对识别出的风险因素进行量化和定 性评估，确定其可能造成的不良事 件严重程度和发生概率。
风险控制
根据风险评估结果，制定相应的风 险控制措施，如改进设备、加强培 训、优化流程等，以降低不良事件 的发生概率。
危机管理与应对
危机预警
建立有效的危机预警机制，及时 发现可能引发不良事件的危机征
兆，采取应对措施。
危机应对
制定详细的危机应对计划，明确 各部门和人员的职责和行动步骤 ，确保在不良事件发生时能够迅
详细描述
医疗器械不良事件包括设备故障、操作失误、维护不当等，这些事件可能对患者 的身体健康和生命安全造成影响。医疗器械生产企业和医疗机构应当加强设备监 管和维护管理，确保设备正常运行和使用安全。
案例四：食品药品安全不良事件
总结词
食品药品安全不良事件是指食品、药品等产品存在安全隐患或质量问题，导致消费者健康受损的事件 。
详细描述
其他行业不良事件包括交通安全事故、环境污染事件、消防安全事故等，这些事件可能对人民群众的生命财产安 全造成影响。相关企业和监管部门应当加强安全管理，确保人民群众的生命财产安全得到保障。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
最新版不良事件ppt课件
目录 CONTENTS
• 不良事件概述 • 不良事件处理流程 • 不良事件应对策略 • 不良事件案例分析
对整改和预防措施进行持续监 测和评估，及时发现问题并进 行改进，不断完善不良事件处
理流程。
03
不良事件应对策略
风险评估与控制
风险识别
识别可能引发不良事件的各种风 险因素，包括设备故障、人为错
误、环境因素等。
风险评估
对识别出的风险因素进行量化和定 性评估，确定其可能造成的不良事 件严重程度和发生概率。
风险控制
根据风险评估结果，制定相应的风 险控制措施，如改进设备、加强培 训、优化流程等，以降低不良事件 的发生概率。
危机管理与应对
危机预警
建立有效的危机预警机制，及时 发现可能引发不良事件的危机征
兆，采取应对措施。
危机应对
制定详细的危机应对计划，明确 各部门和人员的职责和行动步骤 ，确保在不良事件发生时能够迅
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医疗器械不良事件包括设备故障、操作失误、维护不当等，这些事件可能对患者 的身体健康和生命安全造成影响。医疗器械生产企业和医疗机构应当加强设备监 管和维护管理，确保设备正常运行和使用安全。
案例四：食品药品安全不良事件
总结词
食品药品安全不良事件是指食品、药品等产品存在安全隐患或质量问题，导致消费者健康受损的事件 。
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其他行业不良事件包括交通安全事故、环境污染事件、消防安全事故等，这些事件可能对人民群众的生命财产安 全造成影响。相关企业和监管部门应当加强安全管理，确保人民群众的生命财产安全得到保障。
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目录 CONTENTS
• 不良事件概述 • 不良事件处理流程 • 不良事件应对策略 • 不良事件案例分析
不良事件PDCAppt课件
ppt课件完整
6
三、检查阶段（cheek）
❖ 1、护士巡视力度不够，特别是家属没有在一旁守护的病人 应加强巡视。
❖ 2、输液时未与病人沟通或沟通不当。 ❖ 3、排空气时未ppt课件完整
7
四、处理阶段（Action）
❖ 1、对上报护理不良事件采取每月总结、分析、评估，加 强管理系统保密性，每季度隐去科室、报告人姓名，选取代 表性案例，运用护理不良反应管理系统流程逐项对照相对护 理规章制度，作出案例分析，查找案例发生的根本原因，同 时提出改进建议，并将以上内容挂于院内护理教育网上，同 时作为科室安全学习案例实行不良事件的不同科室，不同级 别人员护理共享。
有无杂质、滴数是否正确、输入是否通畅、液体余量多少、 有无输液反应、针头有无脱出、移位、有无液体外渗、有无 局部红肿及红线、有无输液不适感、有何生活需求等。
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5
❖ 3、告知病人在即将输完时及时按床旁呼叫铃
❖ 输液室应提醒病人在液体快输完或有何不适及需要时， 应使用床头呼叫铃呼叫护士，并告知其正确使用方法。
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8
❖ 2、建立专项目标管理系统，责任明确，各项规章制度完 善，确保技术和目标落实到实处，对实施的效果采用科学的 考核办法来检查评价，最终达到护理人员形成以“患者安全 文化”为核心的服务理念主动报告不良事件，使管理者能够 全面，多方位获取不良事情综合信息，并对其进行分析，将 经验广泛传播，使各护理单元各级护理人员能得到预警和借 鉴，从而保障护理安全，更好的为患者服务。
52920212建立专项目标管理系统责任明确各项规章制度完善确保技术和目标落实到实处对实施的效果采用科学的考核办法来检查评价最终达到护理人员形成以患者安全文化为核心的服务理念主动报告不良事件使管理者能够全面多方位获取不良事情综合信息并对其进行分析将经验广泛传播使各护理单元各级护理人员能得到预警和借鉴从而保障护理安全更好的为患者服务
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理安全(不良)事件报告 ppt课件
9
不良事件报告及管理制度
1
2
主动及时上报
快乐工作！ 认真学习！
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10
上报意义
及时发现潜在的缺陷，修订流程， 制定改善措施
提升护士安全隐患意识，前 瞻性的预防护理差错和不良 事件发生
快乐工作！ 认真学习！
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11
处理原则
立即报告护士长、值班医生 保护患者，密切观察病情 积极采取补救措施,将对患者
快乐工作！ 认真学习！
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18
网络上报
点击目标监测
点击“目标监 测”
登录“医疗安 全不良事件网 页”
快乐工作！ 认真学习！
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19
输入 用户名及密码
进入界面
网络上报
用户名 密码
快乐工作！ 认真学习！
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20
不良事件
网络上报
点击不良事件 旁边“+”号
快乐工作！ 认真学习！
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包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑 脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外 事件。
快乐工作！ 认真学习！
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4
护理安全不良事件分级
护 理1 安 全2 不 分四级 良 事 件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件
快乐工作！ 认真学习！
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7
报告原则
I级和II级事件属于强制性报告范畴 III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、 公开性 和非处罚性的原则进行上报和处理
2
快乐工作！ 认真学习！
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不良事件警示教育(共21张PPT)
• 不严格执行护理规章制度和护理技术操作 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
规程 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人 安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并 发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院 时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应；
护理不良事件类型
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或 医务人员带来的损害；
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验
良事件 。 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
严格执行护理三查八对制度。
护理不良事件类型
年科内不良事件案例分析
不良事件（一）
• 案例1
43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5
月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠床”高危
患者，及时与家属沟通，并给与相关护理，并留陪护一
人，于5月11日2:20不慎从床栏和床尾的空隙处坠床，
值班护士发现后及时通知家属和医生，立即进行体格检 查和生命体征测量。患者自述梦见房屋倒塌，于是移到 床尾，想从床栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害； 4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
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31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
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32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
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34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
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9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
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13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
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14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
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12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
不良事件警示PPT幻灯片课件
22
查对制度执行不严 ——药物应用途径 案例6
• 2000年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已被查 明。当日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲 管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患 者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药 后1h死亡。
渗
重视程度不够
被动活动留 置针脱出
输液过程中巡视不到位
上肢血管条件差
输液结束后观察不到位
下肢血管脆性 大，通透性大
患者
2019/6/21
15
整改措施 ：
1、静脉治疗规范：成年人不宜选择下肢静脉进行输液。 2、静脉治疗规范：外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治
疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。鼓励长期输 液或输注刺激性药物的病人行PICC和CVC。 3、若患者拒绝留置中心静脉导管，输注刺激性药物前必须 与患者或家属签署刺激性药物知情同意书，取得理解。 4、患者输注刺激性药物时，责任护士全程加强巡视，重点 宣教，给予更多的关注。
• 10%氯化钾只可静滴
•严禁静推！！！！ •严禁抽好后备用！！1
20
查对制度执行不严
－－剧毒药物概念不清
•０.９％氯化钠与 •10%氯化钠的区别
• ０.９％氯化钠为等渗盐水可静推 • 10%氯化钠严禁静推
21
查对制度执行不严 --过期药物 案例5
某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静 脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸 肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的 药物所致，引发医疗纠纷。
2019/6/21
4
护理不良事件案例-遗漏给药
①医嘱克赛0.4ml ih q12h ,护士录入医嘱后因中午班两人值 班沟通不到位导致漏执行，夜班护士核对时发现，导致克 赛少注射一次
查对制度执行不严 ——药物应用途径 案例6
• 2000年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已被查 明。当日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲 管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患 者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药 后1h死亡。
渗
重视程度不够
被动活动留 置针脱出
输液过程中巡视不到位
上肢血管条件差
输液结束后观察不到位
下肢血管脆性 大，通透性大
患者
2019/6/21
15
整改措施 ：
1、静脉治疗规范：成年人不宜选择下肢静脉进行输液。 2、静脉治疗规范：外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治
疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。鼓励长期输 液或输注刺激性药物的病人行PICC和CVC。 3、若患者拒绝留置中心静脉导管，输注刺激性药物前必须 与患者或家属签署刺激性药物知情同意书，取得理解。 4、患者输注刺激性药物时，责任护士全程加强巡视，重点 宣教，给予更多的关注。
• 10%氯化钾只可静滴
•严禁静推！！！！ •严禁抽好后备用！！1
20
查对制度执行不严
－－剧毒药物概念不清
•０.９％氯化钠与 •10%氯化钠的区别
• ０.９％氯化钠为等渗盐水可静推 • 10%氯化钠严禁静推
21
查对制度执行不严 --过期药物 案例5
某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静 脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸 肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的 药物所致，引发医疗纠纷。
2019/6/21
4
护理不良事件案例-遗漏给药
①医嘱克赛0.4ml ih q12h ,护士录入医嘱后因中午班两人值 班沟通不到位导致漏执行，夜班护士核对时发现，导致克 赛少注射一次
不良事件幻灯片ppt课件
药品不良事件四 患者容嘉佳，女，诊断： 孕39+2周第二胎，于2014年11月1日拟行剖宫产
术，病区带入断脐后抗生素头孢硫脒2.0克，进入手术室后，巡回护士核对药物 ，查看病历，病历显示已做皮试且皮试结果为阴性，并有病区护士签名和执行 时间，随后询问病人，是否做过皮试，病人自述从未做过皮试。后立即与病区 核实，结论确实未曾给病人做皮试。未给患者输入，抗生素带回病房。
科内讨论分析原因：
1、护理人员对血标本采集知识缺乏。 2、护理人员对应急情况掌握欠缺。 3、无责任意识、不计后果。
科内改进意见：
1对标本采集进行专项培训并考核。 2制作提示牌 3针对性的培训各级人员（尤其抢救时）
医疗器械不良事件
改进意见： 1、手术室制定科室设备仪器的维保方案，并依据方案严格执行。 2、手术室设专人负责仪器设备管理（进行设备仪器原 理的专项培训或 外聘专人负责）。 3、设备处对施工人员加强培训，提高相关人员安全意识，做好防范措施 4、施工期间应加强巡视，发现问题及时解决。
与相关科室做好沟通工作，全方位监控，即使出现问题可以早期 发现使损失降到最低。
医疗不良事件报告的原则
建立不良事件报告制度坚持自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。 （一）自愿性 （二）保密性 （三）非处罚性 （四）公开性
医疗不良事件报告的内容
（一）可能导致病人残疾或死亡的事件。 （二）各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。 （三）不符合临床诊疗规范的操作。 （四）有助于预防严重医疗差错发生的事件。 （五）药品、医疗器械、医疗设施存在安全隐患，有可能造成医疗质量或服务 安全缺陷的事件。 （六）医疗救治流程不合理，可能造成医疗安全隐患的事件。 （七）其他可能导致不良后果的隐患。
医疗器械不良事件一 患者王艳琴 ，女，诊断：子宫腺肌症，于2014年1月28日拟行经腹子宫全
不良事件演示文稿课件
改进措施
❖ 事后护士长把胸腔引流管护理常规反复多次 跟护士学习，把健康宣教内容整理简化成6条， 让护士熟记，定期检查追踪。
尿管失误案例1
❖ 例1为一癌症晚期患者家属主诉：早上换尿袋 后5个小时无尿，报告医生下医嘱静注速尿40 毫克，1个小时后仍无尿，报告医生继续静注 40毫克速尿，1个小时后仍无尿，直到夜班一 个老年资医生值班，才检查出患者膀胱区高 度膨隆，经检查才知道该尿管早上给同学换 引流袋时，根本没把蓝色套帽拿掉，直接接 上尿管怎么会有尿？
回顾分析
❖ 2案例时间段均发生在晚上，由于护士的疲惫， 均未按分级护理原则进行巡视病人，体现了 护士责任心不强和对职业道德的懈怠。
回顾分析
❖ 例1护士未及时发现血压下降，例2对放置胸 腔引流管者健康宣教不到位，应告知患者万 一管道脱出应及时告知医务人员，另外夜班 护士未对管道进行护理观察，胸腔引流管是 较为专科的管道，护士应具有较强的责任心 和丰富的专科知识。
胸腔引流管失误案例1
❖ 例1为一位食道癌手术后病人，手术当日生命 指征均正常，但次日凌晨6时许血压测不到， 查看胸腔引流瓶内血性液已达到1000毫升， 很明显病人已并发了胸腔内出血，后经积极 抢救后脱险。
胸腔引流管失误案例2
❖ 例2为一自发性气胸患者第三次放置胸腔引流 管了，半夜起来时不小心把引流管从引流瓶 上拔脱，患者认为半夜找护士麻烦，就自己 把管道接回去，结果错接到短管，直到第二 天医生查房患者主诉呼吸困难时才发现。
尿管失误案例2
❖ 例2为一位食道癌手术后患者，因呼吸困难转重症 监护病房48小时后转普通病房，下午6时过床时把 尿管夹闭，过完床后却忘记把关卡打开，患者家属 均不知晓，一个晚上感觉尿胀，无法入睡，也没有 呼叫护士医生，直到早上6时医生查房时才告诉医 生，经医生检查发现膀胱区高度膨隆，检查尿管时 发现关卡还夹着，即把关卡打开，1000毫升的尿量 引流出来，患者马上感觉腹胀减轻。
不良事件和严重不良事件PPT参考幻灯片
30 Oct. 2006
27
社会原因住院:老年痴呆患者因无人照料而住院
进行在进入研究前已约定日期的手术而住院须 在原始记录和病历记录表筛查部分记录（如病 情加重需要提前手术则为SAE）
30 Oct. 2006
16
SAE 报告程序
报告独立伦理 委员会
报告国家药政 管理部门
研究者
传真报告
Excel人员
完成SAE表
24小时内 电话通知
2
药品不良事件（AE）
病人或临床试验受试者在用药过程中 发生的任何不利的医疗事件，该事件并非 一定与该药的使用有因果关系。
ICH-
GCP
1.2
30 Oct. 2006
3
不良事件（AE）
AE可以是不利的症状、体征、疾病和实验 室检查结果，AE包括：
研究访视中新发生的AE 相对于基线发生频率和严重度加重的AE
当受试者的伴随用药出现变化而没有不良事件 的记录时，应与研究者确认受试者伴随用药改 变的原因
当受试者自行减少试验用药的剂量时，应与研 究者确认是否发生了不良事件
受试者未能按时随访且研究者不能说明原因时， 应让研究者尽快与受试者取得联系
30 Oct. 2006
26
重点回顾
严重不良事件（SAE）报告：24h 其随访信息也按同样的时限报告：24h 妊娠报告：1个工作日
用药后的一个月
30 Oct. 2006
19
SAE报告的存档
报告原件放在中心文件夹中，复印件取 回放在办公室文件夹中
报其他研究者，IEC 和SFDA时需要附相 应的信函，信和报告一起存放
SAE的随访报告应与最初的SAE表和相应 的文件一起存放
不良事件课件(共33张PPT)
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血） 后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助 导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件
不良事件PPT精品课件
不良事件相关问题
目录
一、不良事件的定义
二、不良事件的与分类 三、不良事件的报告管理 四、不良事件主动报告形式
五、不良事件处理流程
六、不良事件检测方法 七、不良事件处理
2
不良事件定义
所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院
运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加
病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全 的因素和事件。
不良事件的处理
2、公正对待，着眼体系
对不良事件的处理应本着对事不对人的态度，着眼于整个体 系存在的问题而非个人，这样才利于发现引起不良事件的根 本原因，有效防范类似错误的发生。一项对英国普通医院外 科不良事件研究显示，大部分不良事件的发生与沟通不当有 关。医务人员的失误极少是故意行为，而医院的系统缺陷常 常是患者安全事故的根本原因。因此，公正对待每一件不良 事件，着眼于体系而非个人，先从流程与系统层面寻找问题、 解决问题不仅具有较高效益，能有效防止类似事件再发，也 有利于建立错误讨论机制，形成不良事件主动报告的文化氛 围。
不良事件的处理
.4、 跟进落实，强化管理
不良事件管理的目的是揭示系统的不足与缺陷，因
此，我们强调必须分析与跟踪所有事件，重视每一 个小事件，透过小事件预防大问题。
不良事件的处理
.5 、持续改进，防止再发
风险管理是一个有计划的、连续性的和具有系统识
别、分析和处理风险的系统化过程，包括2 个不同 阶段: 事故的可能性预测与影响策略，以及事故发生 后的应对措施。风险管理分为风险评估和风险控制2 个主要过程。将风险管理引入不良事件报告管理有
4、 不良事件报告系统 不良事件预防和管理的另一
目录
一、不良事件的定义
二、不良事件的与分类 三、不良事件的报告管理 四、不良事件主动报告形式
五、不良事件处理流程
六、不良事件检测方法 七、不良事件处理
2
不良事件定义
所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院
运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加
病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全 的因素和事件。
不良事件的处理
2、公正对待，着眼体系
对不良事件的处理应本着对事不对人的态度，着眼于整个体 系存在的问题而非个人，这样才利于发现引起不良事件的根 本原因，有效防范类似错误的发生。一项对英国普通医院外 科不良事件研究显示，大部分不良事件的发生与沟通不当有 关。医务人员的失误极少是故意行为，而医院的系统缺陷常 常是患者安全事故的根本原因。因此，公正对待每一件不良 事件，着眼于体系而非个人，先从流程与系统层面寻找问题、 解决问题不仅具有较高效益，能有效防止类似事件再发，也 有利于建立错误讨论机制，形成不良事件主动报告的文化氛 围。
不良事件的处理
.4、 跟进落实，强化管理
不良事件管理的目的是揭示系统的不足与缺陷，因
此，我们强调必须分析与跟踪所有事件，重视每一 个小事件，透过小事件预防大问题。
不良事件的处理
.5 、持续改进，防止再发
风险管理是一个有计划的、连续性的和具有系统识
别、分析和处理风险的系统化过程，包括2 个不同 阶段: 事故的可能性预测与影响策略，以及事故发生 后的应对措施。风险管理分为风险评估和风险控制2 个主要过程。将风险管理引入不良事件报告管理有
4、 不良事件报告系统 不良事件预防和管理的另一
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聚集事件PDCA改进
负责部门 职能部门及科室
职能部门及科室
20
报告原则
主动性
Hale Waihona Puke 保密性医院各科室、 部门和个人都可 主动参与上报
对报告部门及 报告人身份信
息保密
非处罚性
公开性
不作为处罚 依据
事件分析结果以 公告形式向全院
开放
21
报告要求
强制报告
Ⅰ、Ⅱ级
涉及到医疗事故、潜 在事故征象、严重差
A
错或紧急意外事件，
8
不良事件严重程度分级及报告时限
9
不良事件分级定义（患者）
Ⅰ级事件 • 非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失 Ⅱ级事件 • 在疾病医疗过程中非疾病本身造成的病人机体与器官功能较严重的损害 Ⅲ级事件（轻度事件） • 已经发生错误事实，给病人机体与功能造成中度损害或轻度损害后果 Ⅳ级事件（轻微事件） • 错误已经发生，由于及时发现并纠正，影响轻微或经简单处理后完全康
若处理不当会造成不
B
良影响的事件
自愿报告
Ⅲ 、 Ⅳ级
自己或他人主动将 工作中的差错、不 安全事件、潜在的 安全隐患
22
不良事件分类
器械不良事件 药品不良事件
医疗不良事件 护理不良事件 行政后勤（综合）不良事件
23
不良事件处理
以院内网报为主
科室 上报
医疗不良事件 护理不良事件 器械不良事件 药品不良事件 综合不良事件
医疗安全（不良）事件
1
主动上报，积极分析 努力改进
2
三级综合医院评审标准实施细则
全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%
每百张床位年报告≥20件 对重大不安全事件有根本原因分析 （3.9.3.1 C2；5.4.3.1 C1）
3
不良事件管理的目的及意义
加强薄弱环节的监管 增强风险防范意识 落实患者安全目标 保障患者、访客、员工及医院运行安全 及时发现安全隐患 获取医疗安全信息 从医院管理体系、运行机制、规章制度及流程等管理系统上查找安全隐患 预防重大不安全事件的发生 进行质量持续改进 进行流程再造
4
医疗安全（不良）事件定义
临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响 患者诊疗结果、增加病人痛苦和负担、延长住院时间 并可能引发医疗纠纷或事故，以及影响医疗工作正常 运行和医务人员人身安全的因素和事件
发现
查找
追踪
改进
5
医疗安全（不良）事件定义
一、定义： 因素和事件
二、2个过程 临床诊疗 医院运行
17
Ⅳ级不良事件
序号
事件
1 错误事件已经发生，但无任何损害 2 不需要额外的医疗处置或护理 3 输血或输液错误发生后及时纠正，无损害 4 只需要紧急处置，无其他后遗症 5 仅需评估或额外医疗处置 6 导致服务效率降低 7 财务损失在1万元以下 8 非毒性物质外泄，不需要外部协助
18
不良事件分级及对策行动
涉及1-2部门因素 进行事件调查， RCA报告及指导改 由各职能部
导致的条线问题 进，改进结果报质量安全部
门牵头
简单因素造成的二 不需要做RCA，要收集数据，制定
级不良事件
改进措施，实施改善计划
职能部门及 科室19
不良事件分级及对策行动
分级
要求
Ⅲ级 收集数据，制定改进措施，实施改善计划
聚集事件PDCA改进 Ⅳ级 收集数据，制定改进措施，实施改善计划
3 因医疗意外事件造成住院时间延长、费用增加
4 输血或输液错误发生后导致输血反应或肝、肾功能损害等及时纠正
5 患者走失
6 需要再评估和诊断
7 额外的医疗处置或转诊
16
Ⅲ级不良事件
序号
综合事件
8 因意外导致员工需要额外医疗处置或暂时无法工作 9 两名访客需要额外医疗处置但不需要住院
10 部分服务不完全 11 因意外导致财务损失估计超过1万元以上 12 燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助 13 火警初期，火灾即已控制
7 火灾需要人员撤离疏散事件
13
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
4 因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗的严重并发症
5 因医疗意外事件，而非疾病因素所致的器官功能部分损害后果
14
Ⅱ级不良事件
序号
医务科
护理部
设备科 药学部 总务科、 信息科等
24
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导
三、3个影响 影响患者诊疗 影响医疗运行 影响医务人员人身安全
6
不良事件简化定义
• 工作中、医院运行中发生错误或临界差错 • 导致人员损伤、财务损失、物品损失或丢失
7
不良事件报告方式
• 首选： 医疗安全（不良）事件报告系统（网报！）
• 次选： 1.电话报告 2.纸质报告表报告（仅限于工勤人员！）
10 病人因非疾病因素造成永久性功能丧失
11 因医疗意外致截肢或器官毁损
12 发生医务人员严重伤害事件
12
Ⅰ级不良事件（针对员工、访客和服务、财务及环境）
序号
综合事 件
1 因意外导致1名员工死亡
2 员工自杀
3 院内发生的其他自杀事件
4 全院服务全部终止
5 因意外导致财务损失估计超过100万元
6 有毒物质外泄导致中毒事件
复
10
Ⅰ级不良事件
序号
事件
1 病人因非疾病因素死亡
2 手术部位错误或病人错误手术
3 院内自杀
4 器械或辅料留置患者体内，需要手术移除
5 血管内气体栓塞致死或导致严重的神经学后遗症
6 输血相关的溶血反应
11
Ⅰ级不良事件
序号 7 药物错误致死
事件
8 产妇致死或因分娩所致的严重后遗症
9 新生儿遗失或抱错婴儿
事件
6 因意外导致员工永久性伤害
7 因意外导致2名员工住院
8 因意外导致3名员工因病需要停止工作
9 医院主要服务工作停止，包括手术室、门急诊停诊
10 因意外导致财务损失估计超过10万元
11 火灾需要外部支援
15
Ⅲ级不良事件
序号
事件
1 发生一次对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
2 因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、 非计划再次手术、血肿、出血）
分级
事由
要求
负责部门
多部门因素导致的 非医疗纠纷的重大 不良事件
进行RCA分析，完成分析报告交院 领导，制定改进方案督导职能部门 改进
质量安全部 牵头
Ⅰ级
立即进行事件调查，做RCA，完成
Ⅱ级 已经形成医疗纠纷 事故摘要报告，通报给区、市卫生 医患办牵头
行政部门，制定改进方案并指导科
室改进，改进结果报质量安全部