护理不良事件ppt课件
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护理安全不良事件管理课件
护理安全不良事件管理
分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
护理安全不良事件管理
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
护理安全不良事件管理
对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
护理安全不良事件管理
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
护理安全不良事件管理
重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在的
及护理用具，深入
质量安全问题进行
考察及论证，从患
反馈，督促整改，
者安全角度出发，
并追踪改进效果，
为不断完善环境建
定期进行护理不良
设、更新护理用具
分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
护理安全不良事件管理
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
护理安全不良事件管理
对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
护理安全不良事件管理
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
护理安全不良事件管理
重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在的
及护理用具，深入
质量安全问题进行
考察及论证，从患
反馈，督促整改，
者安全角度出发，
并追踪改进效果，
为不断完善环境建
定期进行护理不良
设、更新护理用具
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
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输入标题内容
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输入标题内容
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主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
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• 误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作 蒸馏水用于７床患者的氧气湿化，约１小 时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查 闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换 为蒸馏水，报告医生，于静滴林格氏液５ ００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病 人道歉,未发生严重后果及纠纷。
发生在我们身边的事
• 紫外线事件: 一患儿以发烧收入传染病病 房，入院后两名护士给予入院介绍，并告 知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6 点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶 紧关了，并问了一句：什么时间打开了？ 事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良 漏输液体事件： 患者常规输液，液体未 滴完，护士拔了针，发现还有液体后给 患者解释，并重新进行输液。
发生在我们身边的事
• 棉棒咬断事件：护士用棉棒给昏迷病人 做口腔护理，患者将棉棒咬断咽下，肛 门排出。
发生在我们身边的事
• 营养液事件：2010年6月29日上午， 常州 一家医院一名护士在给病人挂盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但 病人还是不治而亡。
护理不良事件的分级
• • • • Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
护理不良事件的分级
• Ⅰ级事件（警告事件）—非预期的死亡 ，或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失。
护理不良事件的分级
• Ⅱ级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中是因 诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 • 1、打错针、发错药，给患者增加痛苦者。 • 2、发生II度压疮。 • 3、造成II度烫伤。 • 4、静脉注射外渗，面积≧3X3cm2，或化疗药物外渗， 造成不良后果者。 • 5、其他：自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床，输血输 液反应、器械不良反应等非正常事件。 • ……………..
护理不良事件的分级
• Ⅳ级事件（隐患事件）—还没有发生 ，发生护理不良事件的风险高，危险 系数增加，由于及时发现隐患并排除 ，未形成事实。
护理不良事件处理流程
上报形式 1.电话报告 1.1 发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和 护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对 患者的伤害程度。 1.2 对Ⅰ级警告事件和Ⅱ级不良后果事件，护士长立即电话上报医 务科、护理部，Ⅲ级未造成后果事件和Ⅳ级隐患事件于24小时 内上报护理部，并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人 员的重视。 2．网络直报：可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网 络直报。 3.书面报告： 发生安全（不良）事件后48小时内，当事人或其他 发现人员填写纸质版《护理不良事件报告表》，填写后上报医 务科、护理部。
发生在我们身边的事
• 输液过快：某院心内科冠心病患者10： ５５开始输液，１１：５０输入:500ML 液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝 酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约 半小时后症状缓解。 • 配伍禁忌：１７：００患者静滴加替沙 星后，护士直接接上丹参酮，导致输液 管中发生了红色絮状沉淀。
发生在我们身边的事
跌倒、坠床 压疮 给药差错 护理投诉
管道滑脱
常见护理不良事件
锐器伤 烫伤
伤害事件 约束带事件
输液、输血事件
• 思考： 发生不良事件的影响？
护理工作特点
• • • • • ——三分治疗，七分护理 ——基础护理：生活护理、护理操作 ——专科护理 ——病房管理 ——………
护士长/科主任
患者/家属 护士
护理不良事件的分级
• Ⅲ级事件（未造成后果事件）— 虽然发生了错误事实 ，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后 果而不需任何处理，可完全康复。
• 1标本留取不及时，无正当理由，尚未影像诊断治疗。 • 2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良 后果。 • 3各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 • 4静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。 • 5术前准备不及时，尚未影响诊断。 • 各种管道引流不畅及各种非正常拔管，未造成不良后果者。 • ……….
护理不良事件
内容简介
• • • • • • • • • 护理不良事件的定义 护理不良事件的分级 护理不良事件的处理流程 护理工作特点 护理法律分析 我们有哪些流程风险 发生在我们身边的事 护士自我保护 护理不良事件的防范对策
护理不良事件的定义
• 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预 期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差 错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静 脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、 跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自 杀、走失等）等情况。
医师/护士/护工
院外人员
后勤/设备/其他
14
医疗护理风险——目标与结果之间的差异
护理法律分析
• ——护士接触病人机会多，则风险暴露 概率高 • ——护士从事工作复杂，则风险防范要 求高 • ——护士与院内人员接触多，则危机应 对能力要求高
医院 ↔ 法院
发生在我们身边的事
• 多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了， 下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经打过 了，未核对。 • 使用过期药物：某院外科患者输入一袋过期半 月的０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共 同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次 日药疗班核对加药，打针由责任班护士查对执 行，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按 规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后 果发生。
发生在我们身边的事
• 压脉带事件：一病人输液后，护士忘记松 压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因 是护士没有按操作流程去做 • 跌倒事件：年过六旬的王老太太因病住院 等待手术，北京阜外医院给予“一级护理 ”，不料老人独自上厕所跌倒身亡，医院 未尽护理责任，被判一级甲等医疗事故 • 液体瓶、吊篮坠落砸伤患者
发生在我们身边的事
• 管道滑脱事件：某医院胸外肺癌患者术 后三天下床活动时，不慎将胸腔闭式引 流管脱出，遂予以积极有效处理后，患 者未出现明显不适，医嘱暂观察。
发生在我们身边的事
• 紫外线事件: 一患儿以发烧收入传染病病 房，入院后两名护士给予入院介绍，并告 知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6 点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶 紧关了，并问了一句：什么时间打开了？ 事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良 漏输液体事件： 患者常规输液，液体未 滴完，护士拔了针，发现还有液体后给 患者解释，并重新进行输液。
发生在我们身边的事
• 棉棒咬断事件：护士用棉棒给昏迷病人 做口腔护理，患者将棉棒咬断咽下，肛 门排出。
发生在我们身边的事
• 营养液事件：2010年6月29日上午， 常州 一家医院一名护士在给病人挂盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但 病人还是不治而亡。
护理不良事件的分级
• • • • Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
护理不良事件的分级
• Ⅰ级事件（警告事件）—非预期的死亡 ，或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失。
护理不良事件的分级
• Ⅱ级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中是因 诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 • 1、打错针、发错药，给患者增加痛苦者。 • 2、发生II度压疮。 • 3、造成II度烫伤。 • 4、静脉注射外渗，面积≧3X3cm2，或化疗药物外渗， 造成不良后果者。 • 5、其他：自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床，输血输 液反应、器械不良反应等非正常事件。 • ……………..
护理不良事件的分级
• Ⅳ级事件（隐患事件）—还没有发生 ，发生护理不良事件的风险高，危险 系数增加，由于及时发现隐患并排除 ，未形成事实。
护理不良事件处理流程
上报形式 1.电话报告 1.1 发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和 护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对 患者的伤害程度。 1.2 对Ⅰ级警告事件和Ⅱ级不良后果事件，护士长立即电话上报医 务科、护理部，Ⅲ级未造成后果事件和Ⅳ级隐患事件于24小时 内上报护理部，并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人 员的重视。 2．网络直报：可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网 络直报。 3.书面报告： 发生安全（不良）事件后48小时内，当事人或其他 发现人员填写纸质版《护理不良事件报告表》，填写后上报医 务科、护理部。
发生在我们身边的事
• 输液过快：某院心内科冠心病患者10： ５５开始输液，１１：５０输入:500ML 液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝 酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约 半小时后症状缓解。 • 配伍禁忌：１７：００患者静滴加替沙 星后，护士直接接上丹参酮，导致输液 管中发生了红色絮状沉淀。
发生在我们身边的事
跌倒、坠床 压疮 给药差错 护理投诉
管道滑脱
常见护理不良事件
锐器伤 烫伤
伤害事件 约束带事件
输液、输血事件
• 思考： 发生不良事件的影响？
护理工作特点
• • • • • ——三分治疗，七分护理 ——基础护理：生活护理、护理操作 ——专科护理 ——病房管理 ——………
护士长/科主任
患者/家属 护士
护理不良事件的分级
• Ⅲ级事件（未造成后果事件）— 虽然发生了错误事实 ，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后 果而不需任何处理，可完全康复。
• 1标本留取不及时，无正当理由，尚未影像诊断治疗。 • 2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良 后果。 • 3各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 • 4静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。 • 5术前准备不及时，尚未影响诊断。 • 各种管道引流不畅及各种非正常拔管，未造成不良后果者。 • ……….
护理不良事件
内容简介
• • • • • • • • • 护理不良事件的定义 护理不良事件的分级 护理不良事件的处理流程 护理工作特点 护理法律分析 我们有哪些流程风险 发生在我们身边的事 护士自我保护 护理不良事件的防范对策
护理不良事件的定义
• 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预 期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差 错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静 脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、 跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自 杀、走失等）等情况。
医师/护士/护工
院外人员
后勤/设备/其他
14
医疗护理风险——目标与结果之间的差异
护理法律分析
• ——护士接触病人机会多，则风险暴露 概率高 • ——护士从事工作复杂，则风险防范要 求高 • ——护士与院内人员接触多，则危机应 对能力要求高
医院 ↔ 法院
发生在我们身边的事
• 多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了， 下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经打过 了，未核对。 • 使用过期药物：某院外科患者输入一袋过期半 月的０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共 同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次 日药疗班核对加药，打针由责任班护士查对执 行，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按 规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后 果发生。
发生在我们身边的事
• 压脉带事件：一病人输液后，护士忘记松 压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因 是护士没有按操作流程去做 • 跌倒事件：年过六旬的王老太太因病住院 等待手术，北京阜外医院给予“一级护理 ”，不料老人独自上厕所跌倒身亡，医院 未尽护理责任，被判一级甲等医疗事故 • 液体瓶、吊篮坠落砸伤患者
发生在我们身边的事
• 管道滑脱事件：某医院胸外肺癌患者术 后三天下床活动时，不慎将胸腔闭式引 流管脱出，遂予以积极有效处理后，患 者未出现明显不适，医嘱暂观察。