第一季度护理不良事件汇总分析PPT
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第一二季度不良事件分析(共27张PPT)
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可 用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；
护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药 的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并打完 了，未发现不良后果。
原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士， 当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家 属加强看护，未造成严重后果
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
案例一：医嘱执行错误致患者病情加重
•患者，男性，16岁，肾病综合征，电脑班发药没有与另一责班核
对，也未认真再次核对口服药单，错误的将泼尼松片11片 PO qd 执行成1片 PO qd，当时并未发现，两日后患者自诉腹痛，经查口 服药瓶上的标签与长期医嘱及口服药不一致。
作2、，当防班止护查途士中没提发有生及问意时外护巡事视件士病。房核。 心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行 情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行 案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂肿胀到上臂
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；
护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药 的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并打完 了，未发现不良后果。
原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士， 当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家 属加强看护，未造成严重后果
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
案例一：医嘱执行错误致患者病情加重
•患者，男性，16岁，肾病综合征，电脑班发药没有与另一责班核
对，也未认真再次核对口服药单，错误的将泼尼松片11片 PO qd 执行成1片 PO qd，当时并未发现，两日后患者自诉腹痛，经查口 服药瓶上的标签与长期医嘱及口服药不一致。
作2、，当防班止护查途士中没提发有生及问意时外护巡事视件士病。房核。 心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行 情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行 案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂肿胀到上臂
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
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内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件总结PPT课件
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作
用，护士面对的是生命的延续和生存的质量， 因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发 生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加 强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经 验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 的综合素质水平，以促进人类健康事业的发展.
Happy new year
例数
14 13
12
10
8
6
4 2
2
2
1
1
1
例数
0
2016年护理不良事件分类
比率
5% 5% 5% 10%
65%
10%
导管脱落 压疮 药液外渗 输液反应 坠床 中断输液
2016护理不良事件发生时段分布
10 10
8
6
4
2
0 白班
2 中午
8 夜班
系列1
发生护理不良事件人员结构
12
12
10
8
6
4
3
5
人数
一季度 二季度 三季度 四季度
2016年护理不良事件各季度对比分析
例数
9
9
8
7
7
6
5
例数
4
3
3
2
1
1
0 一季度
二季度
三季度
四季度
.
2016年护理不良事件汇总
事件类型 导管脱落
压疮 药液外渗 输液反应
坠床 中断输液
例数 13 2 2 1 1 1
比率 65% 10% 10% 5% 5% 5%
2016年护理不良事件分类
整改措施
5、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经 常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。
护理不良事件分析 ppt课件
PPT课件
5
对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果， 经护理部讨论减轻或免于处罚
对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
PPT课件
6
给药差错
管道滑脱
压 疮
常见不良事件
跌倒
药物外9
护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的!
PPT课件
30
PPT课件
31
护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病 房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者 的服务需求。
PPT课件
14
跌倒的防范措施
评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及 意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取 相应的预防措施。
环境管理 向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶 助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护 人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触 手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保 持地面干燥。 加强管理 将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行 检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受 限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、 多巡视、多观察，确保每位患者的安全
PPT课件 22
压疮的防范措施
评估病人 从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分， 对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。
避免局部组织长期受压 对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍 背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支 撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、 海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。
一季度不良事件分析ppt课件
非计划性拔管
• 科室分布图
2015年一季度非计划性拔管例数分布
2B1例
气管切开套管 深静脉管 胃管
10B1例
3A1例、 12A1例
原因分析
管理
拔管后 处理不 到位 未跟踪 评估 护士
宣教不 到位
人员
自控能力差
管道 多 病人 疾病
家属
未陪在身 边 高龄
使用简易 约束具
药管道固定 不规范
非 计 划 性 拔 管
2
大科分布
用药不良事件分类
1 2 5 1 剂量错误 药物种类错误 用药途径错误 病人错误 漏执行
3
原因分析
管理
培训不 到位 督查欠缺 未弹性排班 沟通 欠缺 医生
医嘱不规 范 操作不 规范
人员
能力不足
护士
相似度高 嘈杂
药房无药
用 药 不 良 事 件
不能拆领 工作量大 剂量多样
环境
药物
制度
案例
• 1月14日13:00 22床患者补液结束，按床头铃呼叫 护士拔针，连班护士看到巡视卡上补液已结束 （推药单未检查），遂将补液拔除。患者下午的 BID奥克针没有推，导致病人重新注射推药。
投诉1例
门诊一患者因住院费用不够，请门诊服务 台护士帮助打电话联系家属，服务台护士 说没有电话，让病人到住院大楼打公用电 话，病人表示不满，投诉到院投诉办，并 反映当时护士在玩手机没人肯帮忙。后投 诉办谢老师帮病人联系了家属
一季度用药不良事件12例
2
0
3 外1科 外2科 内儿科 肿瘤科 门急诊 5
质硬
约束具使用 不规范
材料
固定
案例
• 患者男，80岁，诊断：喉梗阻。患者3月26日入 院，门诊气管切开置入一次性气管套管，有阿尔 茨海默病，3月30日20:00患者趁家属上厕所时自 行拔除一次性气管套管。当时患者沈神情痴呆， 无紫绀，立即协助医生重新置入金属套管。
年第一季度护理不良事件汇总分析ppt正式完整版
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。
整Байду номын сангаас措施：
2、患者娜**，以“胆囊炎、失眠”为诊断入院，患者自述头痛，医 嘱开具苯磺酸氨氯地平片1盒，口服每天一次，每次一片（5mg）， 办公班护士未打印发药单，直接将用法写在药盒上，交给实习生发 药，实习生告知患者每日一次服用11片，患者服药两分钟后医生查 房发现，给予口服催吐多次，吐出胃内容物，患者病情稳定。
一、2016年第一季度年不良事件汇总分析 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作；
病人坠落
例数 5 2 1 1 1
合计
10
百分比 50.0% 20.0% 10.0% 10.0% 10.0% 100.0%
累计百分比 50.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
2021年度护第理一不季良度事不良件事柏件拉柏图拉图
原因分析：
1、护士责任心不强，打包时未按照要求认真核对器械 种类及数量。 2、各班次未认真落实专科查对制度； 3、供应室专科知识欠缺。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析02及1年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
鼻 饲
其 它
合计
作
百 分 比
1月
1004100000000000 6
60%
2月
1001000000000000 2
20%
3月
0000011000000000 2
20%
合计
2 0 0 5 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10
整Байду номын сангаас措施：
2、患者娜**，以“胆囊炎、失眠”为诊断入院，患者自述头痛，医 嘱开具苯磺酸氨氯地平片1盒，口服每天一次，每次一片（5mg）， 办公班护士未打印发药单，直接将用法写在药盒上，交给实习生发 药，实习生告知患者每日一次服用11片，患者服药两分钟后医生查 房发现，给予口服催吐多次，吐出胃内容物，患者病情稳定。
一、2016年第一季度年不良事件汇总分析 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作；
病人坠落
例数 5 2 1 1 1
合计
10
百分比 50.0% 20.0% 10.0% 10.0% 10.0% 100.0%
累计百分比 50.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
2021年度护第理一不季良度事不良件事柏件拉柏图拉图
原因分析：
1、护士责任心不强，打包时未按照要求认真核对器械 种类及数量。 2、各班次未认真落实专科查对制度； 3、供应室专科知识欠缺。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析02及1年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
鼻 饲
其 它
合计
作
百 分 比
1月
1004100000000000 6
60%
2月
1001000000000000 2
20%
3月
0000011000000000 2
20%
合计
2 0 0 5 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10
一季度护理质量分析ppt课件
整改措施
1、加强护理部检查督促力度 2、 护士长要深入病房，检查责任护 士的工作 2、加强护士的责任心教育，巡视卡的 重要性的认识 1、护理部加强质量检查力度，定期抽 查基础护理工作。 2、护士长加强科室基础护理工作，强 化责任区的划分及考核。 3、完善责任区管理制度。 1、护士长备好所需标识 2、护士长加强科室清洁工的管理 3、护理部督促检查
85.3 78.13
上季度存在主要问题改进落实
内容 存在问题 原因分析
护士长深入病房不够，跟 班检查次数少
整改措施
1、完善科室必备的警示标识 2、护士长跟班检查护理质量 3、护士长认真完成每日的工作内容
落实时间
临 卧床病人无 床 防坠床标识 护 理 消 治疗车治疗 毒 台有灰尘 隔 离 急 有过期现象 救 药 械
护士长工作流程未认真执
行月安排周计划日重点
2014年3月
消毒隔离意识不强 ，护士长质控不够 细致
1、加强消毒隔离知识的培训与检查 2、加强质控力度，对常出现的问题纳 入考核重点 3、强化工作内容及流程，养成良好的 工作习惯
2014年2月
护理人员的绩效与工作质 量还未完全挂钩，积极性 未能得到充分调动。
1、加强急救药械的检查与质控 2、提前做好预过期药物的标识 3、责任到人，护士长每周按规定督查 2014年1月
本季度存在主要问题及分析
内 容 存在问题
液体无报单记录， 巡视卡记录不及时
原因分析
1、护士长深入病房不 够，跟班检查次数少， 督促力度不够。 2、责任护士忙于疏忽 1、护士长督查不够细 致 2、责任区划分不明确 3、未对责任人进行考 核挂钩 1、标识未准备完善 2、护士长检查督促不 利 3、未对清洁工进行考 核
护理不良事件分析PPT课件(带内容)
补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按
级别分类给予经济方面的奖励。
护理不良事件报告制度及流程
1
不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。
2
有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的 护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举
3 甚至可以避免。
然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安 全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
Part 3
护理不良发生的原因及特点分析
待用名某市人民医院
护理不良发生的原因及特点分析
1、未严格执行查对制度
给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认 真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。
杜绝
说起来重要
做起来次要
忙起来不要
预防减少护理不良事件的对策
2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训
一方面
科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习， 不定时抽查护士对相关知识的掌握。
二方面
组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、 安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作 繁忙而忽略必须的查对环节。
7、安全意识欠缺
因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未 及时发现安全隐患
8、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生
第一季度护理不良事件 ppt课件
4.发生严重不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良
事件造成的不良后果。
5.发生严重护理不良事件后的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、 物品、器械均应妥善固定，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。
6.科室内发生的一般不良事件，护士长要24h内填写报表上报护理部。严重不 良事件6小时内报告护理部，必要时立即报告护理部。对不按规定报告、延迟 上报及故意隐瞒的科室，经查实后加重惩罚，鼓励科室主动上报护理不良事 件，主动上报的科室可根据事件的情节、性质、对患者造成的后果酌情免于 或减轻处罚。
下例情况属于护理不良事件吗？
1) 口服药错发，但及时发现，未造成后果。
2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm 。
3）造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。
4) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 5) 病人发生压疮： Ⅱ度压疮。 6) 执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。
级别良事件的影响
☆ 增加病人痛苦
☆ 延长病人住院日数
☆ 增加病人经济负担
☆ 增加医院经济负担
☆ 影响护理队伍形象
☆ 影响医院形象
为患者安全性事件的分级定义如下
一级 无： 没有伤害。
二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性 事件，导致轻度损害。 三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结 果显著，但没有永久性损害。 四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件
要时履行双签字。
• 2）强调护士长要加强全科护理人员安全知识培训，并对
家长也要做好安全教育，讲解安全知识的重要性。
• 3）落实安全检查制度：护士长或责任组长定期检查床档
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整改措施：
1、要求护士执行医嘱时严格遵照工作流 程进行； 2、责任护士严格按照岗位职责认真分管 自己管辖的患者的治疗和护理工作； 3、带教老师严格带教，不得让实习护生 单独操作； 4、护士长加强质控，尤其是重点环节的 工作质量。
第一季20度15护年理度不护良理事不件:良输事液（中心静脉、 外周静件脉柏、拉动图脉）
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 （二件）柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签 字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严 （医嘱本）；
3写整1、、记改以过录措此程）事、施。件环：为节警监示管案不例到在位全（科办展公开班学、习书；
2、要求护士认真执行各项医嘱，制度、 流程落实到位； 3、提高护士的责任心，认真落实每天的 医嘱查对工作； 4、护士长加强各环节的质控。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即 通知供应室。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 （一件）柏拉图
原因分析：
1、护士责任心不强，打包时未按照要求 认真核对器械种类及数量。 2、各班次未认真落实专科查对制度； 3、供应室专科知识欠缺。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
患者邓**，诊断为“脑梗死”，主治医生2月17日17:55下达 医嘱呋塞米20mg静脉注射，2月18日查对医嘱时发现责任 护士未执行医嘱，遂通知医生，取消医嘱，严密观察病情 变化。
(其它)
1、手术室护士术前准备时发现妇产科包内有两把无齿卵圆 钳，随即通知供应室。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆 钳，随即通知供应室。
不良事件类型
例数
百分比
治疗/手术操作
5
药物(静脉除外)
2
标本
1
跌倒
1
病人坠落
1
合计
10
50.0% 20.0% 10.0% 10.0% 10.0% 100.0%
累计百分比 50.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
2015年第度一护季理度不不良良事事件柏 件柏拉图 拉图
第一季度不良事件汇总
2016年第一季度护理不良事件 汇总分析报告
护理部
一、2016年第一季度不良事件汇总分析 二、与2015年同期不良事件发生例数对 比分析 三、第一季度压疮（院内、院外）发生 例数汇总分析 四、与2015年同期压疮发生例数对比分
一、2016年第一季度年不良事件 汇总分析
2016年第一季度护理不良事件 汇总
2月 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20%
3月 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20%
合计 2 0 0 5 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 100%
第2一01季5年度护度理护不理良不事良件事例 数件统柏计拉图
原因分析：
1、低年资护士对采集血标本的知识缺乏， 注意事项未掌握； 2、科室培训不到位，护士技术不熟练。 （采血管）
整改措施：
1、加强低年资护士的培训，规范抽血流 程； 2、护士长加强监管，不定期考核。
第一季20度15护年理度不护良理事不件（良病事人 坠落1件例柏）拉图
1、患者冯**、女、85岁，2016年3月20日12:00 以“气短原因待查”入院，患者MFS分值为70分， 护士使用防护栏，给予警示标牌，防跌倒告知书， 并逐条宣教，患者家属知晓并签字，3月21日 9:05家属离开病床送标本至标本放置处，患者不 慎坠床，导致眉骨处6×6cm血肿，CT检查未见 其它损害。
例数
6 5 4 3 2 1 0 治疗/手术操作药物(静脉除外)
标本
跌倒
不良事件类型
病人坠落
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
例数 累计百分比
第一季20度15护年理度不护良理事不件良事 （药物件2柏例拉）图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断 收住， 医生开具口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉 涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错药，责任护士 未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服 错药，疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 （一件）柏拉图
原因分析：
1、护士执行医嘱未严格遵守三查七对制度； 2、护士缺乏责任心，未认真履行工作职责； 3、缺乏安全意识，带教不严格； 4、节假日工作松懈。(排版、医嘱查对本、责任 护士、责任分工、 外勤拿药、办公班核对)
整改措施：(口服药单、看服道口)
类药
治
别 例 月数
)
(
物 静 脉 除 外
输 液
输 血
疗
/ 手 术 操
标 本
病 人 坠 落
跌 倒
压 疮
管 路 滑 脱
仪 器 和 设 施
知 情 同 意
病 人 财 产
病 人 出 走
病 人 行 为
鼻 饲
其 它
合 计
作
百 分 比
份
1月 1 0 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 60%
第一季20度15护年理度不护良理事不件良事 （标本件1柏例拉）图
1、患者占**、男、29岁，以“肺结核”收住， 次晨护士为患者采血后，将生化管内血液摇晃 过度，导致溶血，凝血四项采血管内血液与抗 凝剂未充分混匀，导致血液凝固，护士为患者 再次抽血，增加了患者的痛苦，延误了检查结 果。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 （一件）柏拉图
1、护士长立即组织全科护士就此事件讨 论、分析； 2、所有护士严格按照岗位职责工作，不 可懈怠。 3、科室选定经验丰富的高年资护士严格 带教； 4、护士长加强科室的管理，尤其是重点 时段的工作质量。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 （原二因分件）析柏： 拉图
1、护士简化工作流程、责任分工不人的全程护理； 3、带教不严格。
2、患者娜**，以“胆囊炎、失眠”为诊断入院，患 者自述头痛，医嘱开具苯磺酸氨氯地平片1盒，口 服每天一次，每次一片（5mg），办公班护士未 打印发药单，直接将用法写在药盒上，交给实习 生发药，实习生告知患者每日一次服用11片，患 者服药两分钟后医生查房发现，给予口服催吐多 次，吐出胃内容物，患者病情稳定。
1、要求护士执行医嘱时严格遵照工作流 程进行； 2、责任护士严格按照岗位职责认真分管 自己管辖的患者的治疗和护理工作； 3、带教老师严格带教，不得让实习护生 单独操作； 4、护士长加强质控，尤其是重点环节的 工作质量。
第一季20度15护年理度不护良理事不件:良输事液（中心静脉、 外周静件脉柏、拉动图脉）
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 （二件）柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签 字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严 （医嘱本）；
3写整1、、记改以过录措此程）事、施。件环：为节警监示管案不例到在位全（科办展公开班学、习书；
2、要求护士认真执行各项医嘱，制度、 流程落实到位； 3、提高护士的责任心，认真落实每天的 医嘱查对工作； 4、护士长加强各环节的质控。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即 通知供应室。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 （一件）柏拉图
原因分析：
1、护士责任心不强，打包时未按照要求 认真核对器械种类及数量。 2、各班次未认真落实专科查对制度； 3、供应室专科知识欠缺。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
患者邓**，诊断为“脑梗死”，主治医生2月17日17:55下达 医嘱呋塞米20mg静脉注射，2月18日查对医嘱时发现责任 护士未执行医嘱，遂通知医生，取消医嘱，严密观察病情 变化。
(其它)
1、手术室护士术前准备时发现妇产科包内有两把无齿卵圆 钳，随即通知供应室。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆 钳，随即通知供应室。
不良事件类型
例数
百分比
治疗/手术操作
5
药物(静脉除外)
2
标本
1
跌倒
1
病人坠落
1
合计
10
50.0% 20.0% 10.0% 10.0% 10.0% 100.0%
累计百分比 50.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
2015年第度一护季理度不不良良事事件柏 件柏拉图 拉图
第一季度不良事件汇总
2016年第一季度护理不良事件 汇总分析报告
护理部
一、2016年第一季度不良事件汇总分析 二、与2015年同期不良事件发生例数对 比分析 三、第一季度压疮（院内、院外）发生 例数汇总分析 四、与2015年同期压疮发生例数对比分
一、2016年第一季度年不良事件 汇总分析
2016年第一季度护理不良事件 汇总
2月 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20%
3月 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20%
合计 2 0 0 5 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 100%
第2一01季5年度护度理护不理良不事良件事例 数件统柏计拉图
原因分析：
1、低年资护士对采集血标本的知识缺乏， 注意事项未掌握； 2、科室培训不到位，护士技术不熟练。 （采血管）
整改措施：
1、加强低年资护士的培训，规范抽血流 程； 2、护士长加强监管，不定期考核。
第一季20度15护年理度不护良理事不件（良病事人 坠落1件例柏）拉图
1、患者冯**、女、85岁，2016年3月20日12:00 以“气短原因待查”入院，患者MFS分值为70分， 护士使用防护栏，给予警示标牌，防跌倒告知书， 并逐条宣教，患者家属知晓并签字，3月21日 9:05家属离开病床送标本至标本放置处，患者不 慎坠床，导致眉骨处6×6cm血肿，CT检查未见 其它损害。
例数
6 5 4 3 2 1 0 治疗/手术操作药物(静脉除外)
标本
跌倒
不良事件类型
病人坠落
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
例数 累计百分比
第一季20度15护年理度不护良理事不件良事 （药物件2柏例拉）图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断 收住， 医生开具口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉 涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错药，责任护士 未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服 错药，疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 （一件）柏拉图
原因分析：
1、护士执行医嘱未严格遵守三查七对制度； 2、护士缺乏责任心，未认真履行工作职责； 3、缺乏安全意识，带教不严格； 4、节假日工作松懈。(排版、医嘱查对本、责任 护士、责任分工、 外勤拿药、办公班核对)
整改措施：(口服药单、看服道口)
类药
治
别 例 月数
)
(
物 静 脉 除 外
输 液
输 血
疗
/ 手 术 操
标 本
病 人 坠 落
跌 倒
压 疮
管 路 滑 脱
仪 器 和 设 施
知 情 同 意
病 人 财 产
病 人 出 走
病 人 行 为
鼻 饲
其 它
合 计
作
百 分 比
份
1月 1 0 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 60%
第一季20度15护年理度不护良理事不件良事 （标本件1柏例拉）图
1、患者占**、男、29岁，以“肺结核”收住， 次晨护士为患者采血后，将生化管内血液摇晃 过度，导致溶血，凝血四项采血管内血液与抗 凝剂未充分混匀，导致血液凝固，护士为患者 再次抽血，增加了患者的痛苦，延误了检查结 果。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 （一件）柏拉图
1、护士长立即组织全科护士就此事件讨 论、分析； 2、所有护士严格按照岗位职责工作，不 可懈怠。 3、科室选定经验丰富的高年资护士严格 带教； 4、护士长加强科室的管理，尤其是重点 时段的工作质量。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 （原二因分件）析柏： 拉图
1、护士简化工作流程、责任分工不人的全程护理； 3、带教不严格。
2、患者娜**，以“胆囊炎、失眠”为诊断入院，患 者自述头痛，医嘱开具苯磺酸氨氯地平片1盒，口 服每天一次，每次一片（5mg），办公班护士未 打印发药单，直接将用法写在药盒上，交给实习 生发药，实习生告知患者每日一次服用11片，患 者服药两分钟后医生查房发现，给予口服催吐多 次，吐出胃内容物，患者病情稳定。