皮肤科护理不良事件
护理不良事件
不良事件类型
1、药物相关 2、治疗、护理操作相关 3、导管相关 4、输血相关 5、标本处理相关 6、饮食相关 7、手术/分娩相关
不良事件类型
8、患者转运/交接 9、意外/伤害事件 10、供应室相关 11、其他不良事件：职业暴露 医疗设备使用 物品/药品运送 公共设施事件
药物相关
1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治 疗用药。 2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或 推后2小时以上者。 3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试 验即给药。 4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等 5、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复 应用。
护理不良事件
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常事件 ，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输 液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑 脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件） 由于护理核心制度执行不到位及操作 规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然 进程中造成永久性器官功能丧失。
治疗、护理操作相关
6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿， 因护理不当发生坠床、跌倒。 7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响 诊断治疗者。 8、因无菌操作不严，造成不良后果等。 9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗 效果。
治疗、护理操作相关
11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定 后护理不当导致不良事件者。 12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝 血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时 导致空气栓塞。 13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。 14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错 误。
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
2019年护理不良事件分类
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
护理不良事件的分级分类及原因
护理不良事件的分级分类及原因护理不良事件是指在医院、养老院、康复中心或其他卫生机构中，在护理过程中出现的错误、疏忽或不当行为，对患者造成伤害或危害他们的健康和安全。
护理不良事件的分级、分类及原因可以帮助我们更好地了解这些事件，并采取相应的措施预防和减少这类事件的发生。
一、护理不良事件的分级：1.轻微级别：对患者造成轻微伤害或不适，但无需治疗干预或病情恶化。
例如：轻微的皮肤擦伤或乳腺堵塞。
2.中度级别：对患者造成较大伤害或不适，需要一定程度的治疗干预或病情恶化。
例如：输液错误导致注射部位发炎或感染。
3.重度级别：对患者造成严重伤害或不适，需要紧急治疗干预或导致严重病情恶化。
例如：药物过敏反应导致器官功能受损。
4.致命级别：对患者造成生命威胁或导致死亡。
例如：手术操作错误导致内出血或感染。
二、护理不良事件的分类：1.药物错误：包括给药方式错误、给错药、剂量错误等。
2.输液错误：包括输液速度过快、输液部位选择错误、输液导致感染等。
3.营养错误：包括饮食摄入不足、管饲操作错误、营养药物错误等。
4.伤害事件：包括跌倒、滑倒、烫伤、撞伤等。
5.功能障碍：包括尿潴留、便秘、压疮等。
6.感染事件：包括医源性感染、导尿管相关尿路感染等。
7.检查治疗错误：包括输血操作错误、手术操作错误、病情评估错误等。
8.护理沟通错误：包括与患者沟通不足、信息传递错误等。
三、护理不良事件的原因：1.人为因素：医护人员的技术不熟练、经验不足，操作不规范或疏忽大意等。
2.系统因素：病房环境复杂、设备不足或不适应，护理流程不完善或混乱，管理和监督不到位等。
3.干预因素：手术、检查等医疗操作中的意外情况，药物过敏或不良反应等。
4.患者因素：自身疾病复杂多样，年龄、体质、意识状态等个体差异。
5.团队合作不良：沟通不畅、信息传递不及时或不准确，角色和职责不清晰，团队协作能力差等。
护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成了严重威胁，对医疗机构和医疗人员的信誉和声誉也会产生负面影响。
护理不良事件的分类
护理不良事件的分类：
1类：不良治疗：给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输液反应2类：意外事件：跌倒/坠床、走失、烫伤/烧伤、自残/自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良
3类：医（护）患沟通事件：医（护）患争吵、身体攻击、打架、暴力行为
4类：饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息、咽入异物、院内压疮医源、性皮肤损伤
5类：不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外
6类：管道不良事件：管道滑脱病人自拔
7类：职业暴露：针刺伤、割伤
8类：公共设施事件：医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露
9类：医疗设备器械事件：医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求
10类：供应室不良事件：消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底、器械包漏消毒或灭菌
不合格影响科室运转、延误手术时间
其它事件：与护理相关的异常事件。
医源性皮肤损伤高危药物外渗护理不良急事件案例分析
医源性皮肤损伤高危药物外渗护理不良急事件案例分析美国医疗安全协会(ISMP)将药理作用显著且迅速，若使用或操作不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，称为高危药物。
2008年ISMP公布了19类高危药物，包括所有抢救药物、麻醉剂、肌松药、抗凝溶栓药、催眠药、细胞毒性药、胰岛素、静脉用抗心律失常药物、高浓度电解质等，这些药物在治疗过程中输液外渗常有发生。
药液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入周围组织。
0级：没有症状。
1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径为2.5〜15.0cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞15.0cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛。
4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出；可有凹陷性水肿，皮肤变色、瘀伤、肿胀，水肿范围的最小处直径＞15.0cm；循环障碍，疼痛程度可达中到重度。
随着患者法律意识的增强，因输液外渗导致组织坏死而发生的医疗纠纷也越来越多，临床高危药物的管理直接影响着患者用药的安全性，与患者的人身安全息息相关，是护理安全的一项重要内容。
因此提高病情观察与判断能力的同时，如何预防和减少输液外渗的发生，外渗后积极处理预防不良反应发生非常重要。
举例11.患者一般情况：患者，女性，85岁。
诊断：心律失常，主诉发作性心悸3月，加重3天，既往患有糖尿病、高血压，于今天9:05由急诊轮椅推住心内科病区。
患者来时神志清，精神差，活动能力好，医嘱给予甲级心电监护，一级护理、低盐低脂饮食、给予抗凝防血栓及药物转复治疗，入院后对患者及家属进行健康教育及用药指导，并嘱患者如有需求及时呼叫护士，输液侧肢体尽量减少活动，如有肿胀疼痛及时告知。
2.事件发生经过：9:45分遵医嘱给予5%葡萄糖注射液17ml+盐酸胺碘酮注射液150mg缓慢静脉推注，10:00药物静脉推注完毕，心电示波：房颤，遵医嘱继续给予5%葡萄糖注射液46ml+盐酸胺碘酮注射液600mg以10ml/h的速度泵入，11:10护士巡视病房发现患者右侧手背静脉留置针穿刺处皮肤红肿变硬、局部皮温高，疑为药物外渗，立即拔针，更换部位重新穿刺，皮肤外渗处给予毛巾包裹冰袋冰敷，14:00药物外渗3小时后右侧手背及前臂皮肤逐渐呈紫红色，持续冷敷24小时后改用50%硫酸镁湿热敷.。
护理不良事件-针刺伤
穿刺中， 拔除导管芯
预防使用中损伤
–戴手套；
–整个如过果程一中个应被从血容液不污迫染；的钢针刺破 –如患一者护层抵士乳抗在胶或接手慌触套张患或，者聚可时乙寻要烯求手帮套助，；医
务戴人手员套接进触行的操血作量，比若未戴手套可 –使用能真手接空上触采有到血伤的系口血统时量；要少戴5双0%以上。针刺 –在手入术层手室乳套中胶，，手通使套过用有消弹毒性盘的传两递层器橡械胶- 不要直接传递
谢谢大家
预防
四、建立针刺伤的报告制度
医院应成立针刺伤的报告系统和制度，制订针 刺伤的应急预案，以便医护人员在发生针刺意外 时，得到及时的咨询和处理，同时制定使用锐器时 安全操作的守则。
预防
五、提供安全的工作环境和工作条件
医院必须提供足够的手套、隔离衣等个人保护 性设备、安全针头、注射器、负压标本试管采血、 便于丢弃污染针头的锐器回收盒，减少医疗锐器伤 的发生。
医务人员在受到针刺伤后承受着不同程 度的恐惧、焦虑和心理压力, 有时还会带来 工作行为的改变, 尤其是在被带HIV的针头 刺伤。
经济危害
根据美国医院管理机构报道, 1例医务 人员感染血源性传播疾病后终身约需100万 美元用于检查、治疗、弥补因病不能工作的 损失和作为丧失工作能力的赔偿, 即使没有 感染,每例针刺伤后相关检查及治疗花费也 需51～3766美元。
处理与上报
一、伤局部处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲 洗粘膜。
2.如有伤口，应当轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液 ，用肥皂水和流动水进行冲洗。
3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，75%的酒 精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；暴露的粘 膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
护理不良事件-针刺伤
精选课件
5
心理危害
医务人员在受到针刺伤后承受着不同程度的 恐惧、焦虑和心理压力, 有时还会带来工作 行为的改变, 尤其是在被带HIV的针头刺伤 。
精选课件
6
经济危害
根据美国医院管理机构报道, 1例医务人员 感染血源性传播疾病后终身约需100万美元 用于检查、治疗、弥补因病不能工作的损失 和作为丧失工作能力的赔偿, 即使没有感染, 每例针刺伤后相关检查及治疗花费也需51～ 3766美元。
5.如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。公共卫生
科应立即向分管院长及辖区疾控中心报告，由疾病
控制中心进行调查与治精选疗课指件 导。
21
处理与上报
三 针刺伤处理流程
发生针刺伤
立即挤出伤口内的血液
反复用肥皂水清洗伤口，并在流水下冲洗5分钟
碘酒和酒精消毒
精选课件
22
处理与上报
伤口处理
抽血化验检查
被HBV、HCV阳性 病人血液、体液 污染锐器刺伤后， 按1个月、3个月、 6个月接种乙肝疫 苗
精选课件
7
社会危害
血源性传播疾病存在着从患者到工作人员和 工作人员到患者的双向传播途径。
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8
原因
一 人为因素
医护人员在医疗活动中可能因为工作繁忙，疏忽或对医 疗废物分类不清等原因，将损伤性废物如针头、玻片、 刀片、安瓿等利器未置入利器盒，混入其他医疗废物， 医疗废物回收专职人员在回收、运送及交接过程中，稍 有不慎极易发生皮肤刺伤、擦伤而感染。
精选课件
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处理与上报
一 伤局部处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲 洗粘膜。
2.如有伤口，应当轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液 ，用肥皂水和流动水进行冲洗。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理工作中发生的意外事件，如患者跌倒、皮肤压伤、用药错误等，这些事件可能会对患者的健康造成负面影响。
为了提高护理质量，减少不良事件的发生，本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理不良事件原因分析1. 查对制度落实不到位：在护理工作中，查对制度是确保患者安全的基础。
然而，由于护理人员对查对制度的不重视，或者对制度理解不透彻，导致在实际操作中出现疏漏。
如用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2. 执行医嘱不正确：在护理工作中，执行医嘱是至关重要的环节。
然而，护理人员在执行医嘱过程中，可能会出现盲目执行错误医嘱、违反口头医嘱规定、错抄漏抄医嘱等情况。
此外，未能及时发现患者用药剂量的更改，也对患者造成了影响。
3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程：由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。
这导致在实际工作中，护理人员可能出现病情观察不仔细、护理措施不到位等问题。
4. 护理人员素质参差不齐：护理人员的素质直接影响到护理质量。
部分护理人员责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程，或技术水平低，导致不良事件的发生。
5. 沟通不良：护理人员与患者、家属及同事之间的沟通不良，可能导致信息传递不准确，进而影响护理工作的顺利进行。
如交接班不清、护患沟通不良等。
6. 管理不到位：医院管理层对护理工作的重视程度不够，可能导致护理资源的不足、培训不到位、质量监控不力等问题，从而增加不良事件的发生风险。
二、改进措施1. 加强查对制度的落实：医院应制定严格的查对制度，并对护理人员进行培训，确保每位护理人员都能理解和掌握查对制度的重要性。
同时，加强对护理工作的监督检查，确保查对制度得到有效执行。
2. 提高医嘱执行的准确性：护理人员在执行医嘱时，应严格按照医嘱要求进行，不得盲目执行。
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析
2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
医院护理部不良事件案例成因分析
9.3设施条件：压疮好发全身，所需防护设施种类、数量较 多，如设施不足、质量欠佳容易导致压疮的发生或加重。
9.4便盆使用：卧床病人多使用便盆，由于使用不当、方法 不正确，容易造成皮肤擦拭而发生压疮。
二、应对改进措施 1、确定入院患者压疮风险评估与应对流程：
患者入院
压疮风险评估
小于14分有压疮风险
压疮异常事件发生科室分布
急诊科
2
骨科
心内科
1
其它科室 0
0
1
2
3
4
4
5
4、压疮发生年龄：住院7例压疮病人年龄均≥70岁
5、压疮发生数量/人： 1处压疮：3人 2处压疮：2人 3处压疮：2人
6、压疮发生部位：
7、压疮发生程度：Ⅰ期压疮4处 Ⅱ期压疮1处 Ⅲ期压疮8处
2013年压疮风险分析与预防改进
大于14分无压疮风险
每天评估一次，填写翻身 记录及压疮护理记录表
每周评估一次
2、预防压疮措施： 2．1制定压疮风险因素的科学评估方法，及早识别患者压疮 风险并采取预防措施，有助于降低压疮的发生。
根据患者的身体状况、精神状况、活动能力、可动性及 失禁情况制定压疮风险评估表，每位新入院患者都需评估其 是否存在压疮的风险，只要患者存在压疮的风险因素（小于 14分），就应考虑为压疮的高风险患者，每天评估一次，填 写翻身记录及压疮护理记录表，完成压疮部位、压疮分期、 创面情况、治疗方法、护理措施、转归的记录。患者住院治 疗是一个动态过程，大于14分的患者，每周评估一次，病情 变化时随时评估。
2.2建立、使用床头预防压疮标识，警示压疮风险，制定预防 压疮的教育指南及预防措施。 2.3防止局部皮肤长期受压。 2.3.1鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次， 必要时30分钟翻身1次。 2.3.2减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫、海 绵垫等。 2.3.3对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局 部皮肤的变化。
不良事件分析-烫伤
患者
1、固定暖水瓶的放置位置，严禁安置在桌子上，尤其是多人病房。 2、 及时申领床头桌，做到一床一桌。 3、及早排除病房内出现的安全隐患。
04 烫伤的分度
分度
一度伤烫伤：表现为受伤处皮肤轻度红、肿、热、痛，感觉过敏
分度
浅二度烫伤：表现为受伤处皮肤疼痛剧烈、感觉过敏，有水泡;水泡拨 离后可见创面均匀发红、潮湿、水肿明显，
分度
深二度烫伤：表现为受伤皮肤痛觉较迟钝，可有或无水泡，基底苍白， 间有红色斑点;拔毛时可感觉疼痛。
分度
三度烫伤：皮肤感觉消失，无弹性，干燥，无水泡，蜡白、焦黄或碳化; 拔毛时无疼痛。严重的烫伤不仅损伤皮肤，还可深达肌肉、骨骼甚至引 起全身变化如休克感染等。
感谢聆听、谢谢大家
护理不良事件分析报告 （烫伤）
目录
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分
事件经过 原因分析 整改措施 烫伤的分度 紧急处理措施
01 事件经过
患者，男性，55岁，主因腹胀、腹痛2月余，伴双下肢水 肿7天。于2017年11月12日由急诊步行收入我科。诊断： 肝硬化失代偿期。于2017年11月13日16时由于临床护工 摇床时不小心将患者暖瓶碰倒，造成患者面、颈部烫伤。 专科情况：面、颈部可见散在小创面，面积小 于 1%， 创面创基红润，散在小水泡，渗出少，触痛明 显。 考 虑：烫伤1%浅Ⅱ度面颈。护士立即赶到床旁并通知医生， 医生立即给与冰敷等应急处理措施，请创伤科会诊；护 理上重点交接班，密切观察患者生命体征及病情变化。
02原因分析
1、护士工作经验少。 2、观察能力欠缺。
护士
(完整版)2019年护理不良事件分类
1、患儿无自我保护能力，缺乏自我保护意识，患儿对注射、查体、喂药等会 出现拒绝和逃避行为，以至于哭闹挣扎，从而坠床；床挡间隙大，较小的患
常 遗留床旁误伤； 见 纽扣、玩具、豆类等误吸； 不 烫伤、冻伤、未准确使用药 良 物；份及部位识别错误； 不 良 事 件
3、药物因素：药液（新鲜血浆）的酸碱度，随着酸性的增加，对静脉的刺激 也随之增加；药物渗透压，低渗或高渗溶液都会增加静脉炎的发生率；药物 的浓度和毒性等。
4、物理因素：环境温度、溶液中不溶性微粒的作用、输液量及输液速度等。
暴力事件：患者数量多；诊疗环节多、流程繁琐；人群杂、病种多；诊疗时 间短；病情危急、变化快；病情涉及多学科。 护患纠纷：急诊患者多情绪紧张，易激易躁；家属期望值高，护患沟通欠缺； 患方急迫的心情与护士有条不紊的处理形成心理反差；患者多，工作量大。
缺乏，低年资护士缺乏相关药学知识；疲乏或睡眠不足，记忆错误（忘记）
；
剂量、滴速计算错误。
2、组织系统因素：护理人力缺乏、工作繁忙，安排没有经验的员工，政策与 流程的教育培训不足，环境嘈杂，工作频繁被打断等。
3、沟通因素：口头医嘱有误，书面医嘱有误，对医嘱的误解。
4、仪器设备因素：输液泵故障，电脑故障。
时不按规定查对，未在取血人处签名以备后查；取血时未使用专用的取血盒，
输 血型不合、输入污染的血液、 影响血液质量。
血 输入有传染病源的血液、输
3、输血环节的危险因素：输血前未双人同时逐项审查核对输血信息；输血时
错 血不及时、发热反应、过敏
不是两名医护人员同时至患者床旁共同核对；取血后未能及时输液或未在规
护理部 2019 年 3 月
常见不良事件的类别
因素
药物错误、药物剂量错误、 给
护理不良事件
护理不良事件
患者自身因素
医嘱有关因素
护理人员因素分析：
评估不足
A B
查对不严 责任心不强
违规操作
C
D
沟通不良
E F
知识缺乏
★五、护理不良事件报告制度
1、强制性报告 严重的、可预防的医疗差错和 可以确定的问题 应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规 定》 2、自愿报告 未造成伤害的事件和近似失误
1、科室组织质控人员每月检查整改后 的效果，及时调整完善各项制度。 2、护理部每月对上报的不良事件组织 分析讨论，提出整改与防范措施，记录 存档。
讨论分析 填写不良事件报告
持续改进
皮肤科
主要内容
事件定义 事件分级 事件分类 原因分析 报告系统
一、护理 不良事件
是指患者在医院就诊、治疗期间 发生跌倒、走失、用药错误、误吸或 窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、 非正常的护理意外事件。
跌倒
用药错误
走失 坠床
其他
压疮
二、护理不良事件的分类
参照广东省《临床护理文书规范（专 科篇）》护理不良事件报告单中护理不良 事件分为10类42种。
不良事件等级划分
3级：间歇性身体机能不健全， 需要观察及或医学检验，生命 体征发生改变
4级：显著性身体机能不健全， 需转送上级医疗单位救治， 生命体征显著改变
不良事件等级划分
5级：造成器官、组织损伤，导 致功能障碍或丧失
6级：患者死亡
四、不良事件发生的原因
引发护理不良事件的四个 基本要素
护理人员
报告形式
1、口头报告
2、电话报告
3、书面报告ຫໍສະໝຸດ 处理流程评估 发 生 不 良 事 件
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护理不良事件分析报告
护理不良事件发生的经过及后果：
2011年11月5日，医嘱给予氢氯噻嗪片半片bid，病人及陪人要求自服药物，责任人崔秀华发口服药时告知不清楚，病人误以为是1片bid,于当晚夜班护士查房时发现并及时改正，未发生不良后果。
分析原因：
1、护士责任心不强，未严格执行工作流程及用药原则，缺乏耐心和细心。
自服药物发放
到病人或病人家属手中，应严格核实病人或病人家属是否理解正确服用药物的剂量、方法等，如病人或家属提出异议应再次核对确保无误，；
2、护理人员不足，发生环节疏忽：主班护士除接送入出院病人外，兼服药与治疗岗位，
因工作量大，口服药健康教育未做全面、细致、通俗易懂，导致病人及病人家属误解；
3、对自服口服药物的病人管理不细致，护理人员未引起足够的重视。
改进措施:
1、加强自服口服药的管理，提高护理人员的重视性：对于要求自服口服药物的患者，
我们实行三级负责制，主班护士发放时严格核对、中夜班护士查房时严格核对、早上查房护士长严格核对，发现问题及时汇报、及时处理，抓好三个特殊：特殊病人、特殊药物、特殊时间，要求当班护士，牢记三个特殊，严格巡视病房，查看服药情况，做到心中有数；
2、加用药安全知识学习：充分利用晨会时间，对常用药物及一些特殊药物的剂量、用
法、以及副作用等全面学习，特别是针对新护士及从它科借入的护士；
3、加强护士责任心，严格执行工作流程及安全用药原则；病人及病人家属对用药提出
异议时应及时，耐心、细心的给病人解答，确定无误后方可离开；
4、加强与病人沟通，做好用药健康教育：护士应经常与病人沟通，做好用药的剂量、
目的，做用、注意事项等的宣教，针对不同文化素质的人采用不同的宣教方法，做到通俗易懂，使病人正确的服药。
皮肤科
2011、11。