护理不良事件PPT课件
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事件 09年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭
中心医院因血液透析感染丙肝的事件。 09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死
亡事件。 2009年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。 2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注
射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事
件。
.
7
医院
法院
.
8
目的：
明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。
.
9
识别护理安全风险
“三重点”
重点 部位
重点人员
重点时间段 的管理
.
10
护理安全风险评估
重点部位:急诊室、手术室、
病房、妇产科、外科、血透室等。
.
11
.
12
护理安全风险评估
重点时间段的管理：节假日，
交接班，夜班，危重病人多等。
.
13
护理安全工作贯穿方方面面
一、基础护理工作中 二、日常护理治疗中 三、病房管理中 四、其他
.
14
一、基础护理工作中
病人的管理方面 1、压疮管理。 2、床头卡。 3、重病人床挡。 4、换床单过程中存在的问题。 5、病人生命体征。 6、物理降温和给病人保暖过程中的问题（冰帽和
护理不良事件培训
.
1
护理不良事件
护理不良事件： 是指不符合常规护理和治疗，预期结果
之外发生的非正常事件，包括护理差错及事 故。
.
2
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行 不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾 病自然进程中造成永久性器官功能丧失。
.
3
Ⅱ级事件（不良后果事件）：
4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。
5.术前准备不及时，尚未影响诊断。
.
5
Ⅳ级事件（隐患事件）
还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险 系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事 实。
.
6
我国卫生部通报的不良事件
05年宿州的眼球事件。 08年西安交大一附院 8名新生儿死亡。 2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血
热水袋的使用）。
.
15
二、日常护理治疗中
治疗中的问题较多
1.确保正确的药物给正确的病人。 2.配药时注意严格消毒，严格核对药液。 ３.严格特殊药物的输入滴数，以免发生危险。（如
硝酸甘油、硝普钠等） ４.做好专科疾病健康教育。（如：脑出血一定是绝
对卧床休息，否侧会引起二次出血）
.
16
日常护理治疗中
５.要保证输血的安全。（尤其是两人以上同时输血） ６.关于管路意外脱落的问题。（尿管、胃管、PICC、
留置针） ７、口腔护理的注意事项。（注意棉球的干湿度及
一次性口腔护理包的安全应用）
.
17
三、病房管理中
1. 保障病人安全 2.保管好钱财、及各项化验单 3.保证用电、用氧安全 4.及时制止陌生人进病房发放传单 ５.按规定使用手腕带 ６.合理使用各种标识牌 ７.及时巡视病房
.
23
正确确认病人姓名
1 使用腕带 2 正确呼叫姓名 3 让病人或陪护人口述
病人姓名 如：您叫什么名字？
.
24
医嘱传达错误 案例4
实习期间，一位做手术的儿童，需做碘过敏试验， 带教老师安排：“给他做一个碘过敏试验。”未具 体安排如何去做，护士于是抽了0.1ＭＬ的稀碘酊给 病人做了皮试，实验结果－－阳性，老师安排再做 一次，实习护士又按同法给病人做了一次，实验结 果－－阳性，告诉老师，老师说：“不可能，你怎 么做的？”
重点人员：五类
A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经 发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗 纠纷的病人
B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患； 反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的；
C类：易产生纠纷隐患的病人
D类：外宾、知名人士等
E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型 H1N1等）
.
22
病人识别因素 案例3
2000年5月10日，在某医院一位62岁的脑出血女性 患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15 分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的 床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型 血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护 士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者 因急性肾功能衰竭16d之后死亡。
.
20
病人识别因素 案例1
典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手 术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除 了甲状腺，成了轰动医疗界的医疗事故。
.
21
病人识别因素 案例2
护士要为5床病人肌肉注射药物， 5床病人暂不在病 房，6床陪护，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人 名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老 大爷注射了针剂，致使严重护理差错。
器械不良反应等非正常事件。
.
4
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全 康复，包括以下方面：
1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治 疗。
2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不 良反应，无不良后果。
3.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。
.
18
病Hale Waihona Puke Baidu管理中
８.病历保管的安全 ９.加强三高病人的管理 a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪
护的病人要注意房间的安排） b.高危环节（抢救病人、协调方面、费用方面等） c.高危药品
.
19
四、 其他方面
1.院感方面 a.使用过的针头要完全放入锐器盒内 b.医疗垃圾要按要求分类放置 2.药物方面 a.尽可能少使用自备药 b .及时整理储药柜及抢救车，以免有过期药品
在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害： 1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 2.发生Ⅱ度压疮。 3造成Ⅱ度烫伤。 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造
成严重后果。 5.执行医嘱不及时。 6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 8.未留取标本，影响诊断治疗。 9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、
中心医院因血液透析感染丙肝的事件。 09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死
亡事件。 2009年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。 2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注
射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事
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医院
法院
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目的：
明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。
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识别护理安全风险
“三重点”
重点 部位
重点人员
重点时间段 的管理
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护理安全风险评估
重点部位:急诊室、手术室、
病房、妇产科、外科、血透室等。
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护理安全风险评估
重点时间段的管理：节假日，
交接班，夜班，危重病人多等。
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护理安全工作贯穿方方面面
一、基础护理工作中 二、日常护理治疗中 三、病房管理中 四、其他
.
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一、基础护理工作中
病人的管理方面 1、压疮管理。 2、床头卡。 3、重病人床挡。 4、换床单过程中存在的问题。 5、病人生命体征。 6、物理降温和给病人保暖过程中的问题（冰帽和
护理不良事件培训
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护理不良事件
护理不良事件： 是指不符合常规护理和治疗，预期结果
之外发生的非正常事件，包括护理差错及事 故。
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不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行 不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾 病自然进程中造成永久性器官功能丧失。
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3
Ⅱ级事件（不良后果事件）：
4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。
5.术前准备不及时，尚未影响诊断。
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Ⅳ级事件（隐患事件）
还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险 系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事 实。
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我国卫生部通报的不良事件
05年宿州的眼球事件。 08年西安交大一附院 8名新生儿死亡。 2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血
热水袋的使用）。
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二、日常护理治疗中
治疗中的问题较多
1.确保正确的药物给正确的病人。 2.配药时注意严格消毒，严格核对药液。 ３.严格特殊药物的输入滴数，以免发生危险。（如
硝酸甘油、硝普钠等） ４.做好专科疾病健康教育。（如：脑出血一定是绝
对卧床休息，否侧会引起二次出血）
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日常护理治疗中
５.要保证输血的安全。（尤其是两人以上同时输血） ６.关于管路意外脱落的问题。（尿管、胃管、PICC、
留置针） ７、口腔护理的注意事项。（注意棉球的干湿度及
一次性口腔护理包的安全应用）
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三、病房管理中
1. 保障病人安全 2.保管好钱财、及各项化验单 3.保证用电、用氧安全 4.及时制止陌生人进病房发放传单 ５.按规定使用手腕带 ６.合理使用各种标识牌 ７.及时巡视病房
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23
正确确认病人姓名
1 使用腕带 2 正确呼叫姓名 3 让病人或陪护人口述
病人姓名 如：您叫什么名字？
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医嘱传达错误 案例4
实习期间，一位做手术的儿童，需做碘过敏试验， 带教老师安排：“给他做一个碘过敏试验。”未具 体安排如何去做，护士于是抽了0.1ＭＬ的稀碘酊给 病人做了皮试，实验结果－－阳性，老师安排再做 一次，实习护士又按同法给病人做了一次，实验结 果－－阳性，告诉老师，老师说：“不可能，你怎 么做的？”
重点人员：五类
A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经 发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗 纠纷的病人
B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患； 反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的；
C类：易产生纠纷隐患的病人
D类：外宾、知名人士等
E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型 H1N1等）
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病人识别因素 案例3
2000年5月10日，在某医院一位62岁的脑出血女性 患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15 分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的 床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型 血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护 士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者 因急性肾功能衰竭16d之后死亡。
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病人识别因素 案例1
典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手 术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除 了甲状腺，成了轰动医疗界的医疗事故。
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病人识别因素 案例2
护士要为5床病人肌肉注射药物， 5床病人暂不在病 房，6床陪护，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人 名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老 大爷注射了针剂，致使严重护理差错。
器械不良反应等非正常事件。
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Ⅲ级事件（未造成后果事件）
虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全 康复，包括以下方面：
1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治 疗。
2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不 良反应，无不良后果。
3.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。
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病Hale Waihona Puke Baidu管理中
８.病历保管的安全 ９.加强三高病人的管理 a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪
护的病人要注意房间的安排） b.高危环节（抢救病人、协调方面、费用方面等） c.高危药品
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四、 其他方面
1.院感方面 a.使用过的针头要完全放入锐器盒内 b.医疗垃圾要按要求分类放置 2.药物方面 a.尽可能少使用自备药 b .及时整理储药柜及抢救车，以免有过期药品
在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害： 1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 2.发生Ⅱ度压疮。 3造成Ⅱ度烫伤。 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造
成严重后果。 5.执行医嘱不及时。 6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 8.未留取标本，影响诊断治疗。 9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、