不良事件分析 ppt课件
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
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内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
不良事件分析讨论(共20张PPT)
立即报告医生，请外科医生会诊。
9患床者患及者家陈属昌投碧由诉未（门服2用例诊该）医药物生，转经过方解后释，，患我者及科家护属表士示在理解不。知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS 通 例知7：医患生者后周，忠5复0礼查0，指m于血l＋糖重年6. 7组月1人3日血晚管上2内1点皮，中抑班制护素士将1患5者m的g哌静拉脉西滴林入他唑，巴输坦液组完液体毕漏后输，，因自白行班离将院输液。瓶上的输液时间把21点写成2点 ，引中起班 患护者例士的2未不：仔满细。患查者看一，认直为微是量2点泵的入就奥未给曲病肽人，输2，2当日夜晚班接1班0：后就0只0泵为患完者了输需了2更点换钟，的液护体士，在21认点的真仍核然对未医输，嘱导正致确患后者少，输打一组液体，
错用药事件
例6：患者肖德清在期间一直口服强的松龙片， 每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士 站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回 家休息，所以开了10片强的松龙带回家备 服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐 一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及 家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫
体时核对•病人处信息理时情，发形现：输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
例5：患•者，男，重唐恩新翔核，6对0岁医，嘱于 手年写7月输29液日8条时 3码0分给，床病旁人交班用时上发现。夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液
跌倒事件
例五
患者于 年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。
处理情形：
值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适 ，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者 卧床休息。
9患床者患及者家陈属昌投碧由诉未（门服2用例诊该）医药物生，转经过方解后释，，患我者及科家护属表士示在理解不。知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS 通 例知7：医患生者后周，忠5复0礼查0，指m于血l＋糖重年6. 7组月1人3日血晚管上2内1点皮，中抑班制护素士将1患5者m的g哌静拉脉西滴林入他唑，巴输坦液组完液体毕漏后输，，因自白行班离将院输液。瓶上的输液时间把21点写成2点 ，引中起班 患护者例士的2未不：仔满细。患查者看一，认直为微是量2点泵的入就奥未给曲病肽人，输2，2当日夜晚班接1班0：后就0只0泵为患完者了输需了2更点换钟，的液护体士，在21认点的真仍核然对未医输，嘱导正致确患后者少，输打一组液体，
错用药事件
例6：患者肖德清在期间一直口服强的松龙片， 每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士 站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回 家休息，所以开了10片强的松龙带回家备 服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐 一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及 家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫
体时核对•病人处信息理时情，发形现：输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
例5：患•者，男，重唐恩新翔核，6对0岁医，嘱于 手年写7月输29液日8条时 3码0分给，床病旁人交班用时上发现。夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液
跌倒事件
例五
患者于 年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。
处理情形：
值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适 ，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者 卧床休息。
不良事件案例分析ppt课件
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分析PPT课件
疏于 监护
缺乏 宣教
不够 重视
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会
年
意 因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头
龄
识 痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，
患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其
是21点至凌晨5点。
情
心
绪
理
对于医院环境的陌生，特别是监护室的
患者，没有家属的陪伴。使患者情绪低
落，表现为不愿配合医护人员的治疗和
护理。
概念Biblioteka 危害气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插 管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是 一种对患者有严重危害的并发症[7]。临床 风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX 事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染 肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院 费用增加等。在患者法律观念和维权意识 日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷 的隐患。
第18页/共27页
UEX的改进措施
UEX的改进措施
气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观，敌对等情绪，护士应展 开心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒着，护士必须主动耐心 、仔细地向患者解释气管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，避免 自行拔管。同时讲解插管后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方 法，如深呼吸、勿用力咬管等。（对语言障碍者可跟家属沟通宣教，让 家属对患者讲解）对于清醒且表达需求的患者，采用图片写字等交流方 式，必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患 者的紧张情绪。
不良事件分析汇总PPT课件
护理部
当出现输液反应时的处理程序? 当有特殊用药及注意事项时床旁或输液架上是否放置特殊标识？
事件分类分析
压 疮 1例
事件1 压 疮
经过 患者女，69岁，脑梗死、脑炎，长期面罩吸氧、
雾化吸入，8月28日发现固定面罩的约束带至右侧耳根上方1*0.5cm 破 溃，左侧耳根上方有0.5*0.5cm的破溃。
发生时间：2012年3月
事件1 用药错误
科室分析
未严格执行三查七对制度。 10：00后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱人处理不 完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。 夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物，也未核 对夜班打印出的输液巡视卡。
事件1
发生时间：2012年4月
事件1 输液反应
科室分析
护士责任心不强，粗心大意，当时下意识更换液体，未及时更换输液器。 此药品输注时注意事项已经过培训。
事件1 输液反应
科室整改
当临床有特殊用药时，治疗班护士在晨起交班时向全体护士说 明用法用量，配伍禁忌，使用时注意事项等，避免此类事情再 次发生。
事件1 输液反应
房；现该患者已有护工护理，家属及护士加强重视。
发生时间：2012年3月
事件2
走失
科室分析
对于一氧化碳迟发脑病患者护士对其关注度不够。 跟家属沟通家属未予重视。
事件2
走失
科室整改
一氧化碳中毒迟发脑病患者，护士应加强关注度，可以不按等级护理巡视，要 加强巡视。 一氧化碳中毒迟发脑病患者和家属沟通时建议家属24小时陪护，当家属不能配 合时，建议请护工看护病人，同时护士要加强关注；尤其在病人去、回行高压 氧治疗后，科内工作人员接送。
当出现输液反应时的处理程序? 当有特殊用药及注意事项时床旁或输液架上是否放置特殊标识？
事件分类分析
压 疮 1例
事件1 压 疮
经过 患者女，69岁，脑梗死、脑炎，长期面罩吸氧、
雾化吸入，8月28日发现固定面罩的约束带至右侧耳根上方1*0.5cm 破 溃，左侧耳根上方有0.5*0.5cm的破溃。
发生时间：2012年3月
事件1 用药错误
科室分析
未严格执行三查七对制度。 10：00后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱人处理不 完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。 夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物，也未核 对夜班打印出的输液巡视卡。
事件1
发生时间：2012年4月
事件1 输液反应
科室分析
护士责任心不强，粗心大意，当时下意识更换液体，未及时更换输液器。 此药品输注时注意事项已经过培训。
事件1 输液反应
科室整改
当临床有特殊用药时，治疗班护士在晨起交班时向全体护士说 明用法用量，配伍禁忌，使用时注意事项等，避免此类事情再 次发生。
事件1 输液反应
房；现该患者已有护工护理，家属及护士加强重视。
发生时间：2012年3月
事件2
走失
科室分析
对于一氧化碳迟发脑病患者护士对其关注度不够。 跟家属沟通家属未予重视。
事件2
走失
科室整改
一氧化碳中毒迟发脑病患者，护士应加强关注度，可以不按等级护理巡视，要 加强巡视。 一氧化碳中毒迟发脑病患者和家属沟通时建议家属24小时陪护，当家属不能配 合时，建议请护工看护病人，同时护士要加强关注；尤其在病人去、回行高压 氧治疗后，科内工作人员接送。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
不良事件报告PPT课件
幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带 防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 • 3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药 分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使 用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒 剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相 符。
护理不良事件非惩罚制度及激励机制 护理部
1
不良事件的定义
• 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、
坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事 件。
2
护理不良事件的范围
• 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导
管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及 其他与患者安全相关的护理意外。 • 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住 院时间延长或住院费用增加等。 • 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 • 4、严重院内感染。
12
护理不良事件原因分析
• 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件 发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要 求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起 护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中， 工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病 人缺乏交流而造成不良事件发生。
13
预防护理不良事件措施
• 1.严格执行护理三查七对制度。 • 2.严格执行护理分级件上报形式
• 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理 人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。
• 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不 良事件报告单》。
• 3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《 护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮 件形式报告。
护理不良事件非惩罚制度及激励机制 护理部
1
不良事件的定义
• 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、
坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事 件。
2
护理不良事件的范围
• 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导
管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及 其他与患者安全相关的护理意外。 • 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住 院时间延长或住院费用增加等。 • 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 • 4、严重院内感染。
12
护理不良事件原因分析
• 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件 发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要 求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起 护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中， 工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病 人缺乏交流而造成不良事件发生。
13
预防护理不良事件措施
• 1.严格执行护理三查七对制度。 • 2.严格执行护理分级件上报形式
• 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理 人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。
• 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不 良事件报告单》。
• 3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《 护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮 件形式报告。
不良事件课件(共33张PPT)
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血） 后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助 导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件
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护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其 他 与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2-3]。患 者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中 的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件 已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。
患者意外拔 管原因分析
环境因素： ①床位相对独立 ②人员走动多，嘈杂，影 响患者情绪
用物因素：①约束带约束合理，解开时护士未及 时约束病人双手可触摸到下颌部。 ②固定气管插管牙垫过松，未固定牢靠。 ③未每班检查固定情况。 ④未检查气囊充盈度
其他
用药因素: ①对于躁动患者未给予适当的镇静药物进行镇静。 ②用了镇静药物却未达到镇静效果
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目录
COMPANY
01 事件经过 02 原因分析 03 改进措施
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PART 01 事件经过 6
患者病情简介
36床，患者：高海珍；女性；87岁 外伤后意识障碍16小时，于2019-11-30，19:27入院 诊断：1、创伤性重型颅脑损伤 2、脑挫裂伤 3、呼吸衰竭 4、 高血压3级，很高危 患者呈嗜睡状态，瞳孔2.5对光反应均灵敏
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PART 02
原因分析
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无追责管理 未全员考核
管路护理培训少
检查不严格，要 求松懈
管理因素
人ห้องสมุดไป่ตู้
家属因素： ①风险意识不足。 ②心疼患者，未引起管 道安全的重视
护士因素：①对管道护理重视不足。②管道护理知识缺乏。
③管道的保护宣教不到位。
④巡视力度不够
⑤非计划性拔管的学习不足。
病人因素：①患者意识不清醒，躁动不安。 ②管道保护意识不强。 ③有异物感，难以忍受。 ④咳嗽、咳痰，难以入睡
概念
危害
气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插 管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是 一种对患者有严重危害的并发症[7]。临床 风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX 事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染 肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院 费用增加等。在患者法律观念和维权意识 日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷 的隐患。
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相关责任人
A班
1、N2级护士 职称：护士 2、N3级护士 职称：护士 3、N3级护士 职称：护士
P班 1、N3级护士 职称：护士 2、N3级护士 职称：护士
本不良事件分级 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理。
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意外拔管
气管插管是ICU 应用最广泛的诊疗技术 之一 ，它能为通畅气道 、辅助供氧 、 呼吸道吸引以及防止误吸等医疗操作提 供便捷 、有效的条件 ，因此已成为 ICU 中危重患者抢救的重要手段 。而 气管插管非计划性拔管（UEX）是指气 管插管意外脱落 ，或未经医护人员同 意 ，患者自行将插管拔除的情况 ，其 中也包括医护人员操作不当所致的拔 管 ，又称意外拔管［6］ 。
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
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患者因素
老年人和患儿往往自我保
护意识差，所以这类患者
年
自行拔管的风险大。
龄
情
置管对患者活动能力的限制以及
绪
咳嗽时明显的异物感，咽喉部不
适等因素均可导致患者出现不良
情绪，从而不配合医护人员的治
疗和护理，自行拔管。
我科患者大部分存在意识障碍，表现出不同 程度的烦躁不安。尤其是在夜间，由于迷走 神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会
护理不良事件分级标准：根据香港特别行政区医事管理局 《护理不良事件管理办法》中不良事件分级标准[3-5]， 将护理不良事件分为0-6级，具体内容如下：
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护理是
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
气管插管意外拔管的不良 事件分析及改进措施
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不良事件
任何经验都来源于教训 “但不是来源于自身的教训，来源于他人。”
一、定义 医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以
及医院运行过程中, 任何可能影响病人的诊疗结 果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故, 以及影响医疗工作的正常运行和医 务人员人身安全的因素和事件［1］。
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事件经过
12-10 20：00因患者高龄，肺功能差，肺炎，予以抗感染、排痰等治疗，多次 行气管插管，患者血氧饱和度下降80%。嘴唇出现青紫，呼吸急促，伴有痰音， 请麻醉科会诊，行气管插管，并加强吸痰，血氧饱和度未见明显上升，予以地塞 米松磷酸钠注射液5mg静脉注射，多索茶碱葡萄糖注射液0.3g 应用输液泵输入， 并行呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐好转，于2019-12-11 15时行呼吸机撤机 训练，患者呼吸平稳，血氧波动良好。16时因交接班过程中，松解约束带，由 于患者精神处于烦躁，谵妄状态，加上气管插管气囊未充盈、固定不到位，先是 松弛脱落，护士未能及时约束患者，导致自行拔出气管插管，立即予面罩吸氧， 调高氧流量，加强吸痰，随时配合医生抢救，监测血氧饱度。至出院前，患者呼 吸平稳，血氧饱和度波动在98-100%，血压135/85mmHg，心率98次/分，意 识呈嗜睡状态，遵嘱动作。
意 因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头 识 痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，
患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其 是21点至凌晨5点。
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护士因素
特别在于换班时间及夜间，因 为值班人员减少，监护不足， 容易发生自行拔管。
疏于 监护
医护人员缺乏与患者或家属的沟 通交流的重要性，未及时向患者 家属进行体内各种插管的相关知 识的宣教，可导致患者家属对于 体内插管的认知不足，重视度不 够，在自身觉得不舒适时挣脱拔 管
缺乏 宣教
不够 重视