2例不良事件根因分析 PPT课件
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不良事件汇报PPT课件
护理安全管理
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
不良事件分析ppt课件
薄弱的时段。
2)目前全院护士年轻化，已成为夜班的主力军，年轻护
士缺乏风险预判能力。
3) 上级护士缺乏对年轻护士的指导。
4)部分责任组长缺乏主动关心管辖责任护士的工作情况
。
不良事件原因分析及整改措施
环境： 发生地点分析
跌倒多发生在地面相对湿滑、光线较差、辅助设 施不完善的卫生间、盥洗间，其余多发生在床旁 考虑因素为卧床后突然站起，发生体位性低血压
不良事件原因分析及整改措施
（三）给药错误 共20例，涉及11各科室
不良事件原因分析及整改措施
具体分析： 1. 方法： 1)给药错误事件均因未严格执行查对制度所致，个别 严重违反了操作规程。 2)过分信任、依赖医嘱，同时缺乏医护之间的沟通， 发现医嘱有问题未及时提醒医生更改。 3) 手写瓶签出错的风险更大。
的输液标签无法电脑打印。
2) 骨一科出现4例，急诊科出现5例。骨科、急诊科病人
多，流动量大，病人多数在加床或过道进行治疗，环
境欠佳，同时无固定责任护士，缺乏关心。
不良事件原因分析及整改措施
整改措施： 1.加强护士的查对制度培训，提高其落实制度及安全用药的意识。
2. 护士长加强药物使用培训力度，规范操作，落实督查。
不良事件分析
内容： 1.总体情况 2.不良事件根因分析及整改措施 3.案例分析 4.关于不良事件上报的几个强调
总体情况
2015年度全院各科室共主动上报114件
不良事件，并提交了原因分析、整改措
施。
总体情况
科室 药物错误 输液反应 跌倒/坠床 药物外渗 病人行为 操作不当 医嘱执行错误 管路滑脱 其他 合计 心内科 神内科 老干科 内分泌 呼吸科 儿 科 1 1 2 2 1 2 1 1 1 11 5 3 1 2 2 1 6 1 2 1 7 16 11 4 1 8
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
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怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
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第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
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第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
根本原因分析法在护理不良事件中的应用 PPT
护理内涵质量提升了吗？
案例1：先来看怎样运输货物
在迪士尼，永远有喝不完的可乐、吃不完的巧克 力、嚼不完的口香糖，但是人们看不到送货的。 东京迪士尼的货物全部都是从围墙的外面送下去 ，然后进入地道，通过地下的网状组织把货物送 到指定的地点，再用升降梯升上去，送到应该送 去的地方，基本上没有多少送货站让游客看到， 以免破坏整体的氛围。
案例2：从一例用药错误谈起
1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视 物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。 患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观 察，并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予 地高辛并增加美托洛尔。 药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时 服用0.4 mg坦索罗辛（哈乐）胶囊，每日3次，2 周前开始服用。原因为其注意到药瓶上标有“每 日餐后服用”。
案例1：再来看怎样培训兼职的学生
兼职学生，上岗之前需要培训三天。 第一天下午 学照相 全世界最好的数码相机， 柯达的、 尼康的、佳能的、 松下的、索尼的， 全都要学， 因为客人有时候会请工作人员帮忙拍照
案例1：再来看怎样培训兼职的学生
兼职学生，上岗之前需要培训三天。
在迪士尼，小孩不可以“抱”, 因为那样会勒住他的腰,他会吐奶。 在迪士尼，是“端”小孩， 左手捧住孩子的臀部， 右手扶住其背部， 并用食指顶住孩子的颈椎。
护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告时间）：非预期死亡，或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医 疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的 患者与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发 生的错误事实，但未给患者机体与功能造成 任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可 完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误 ，但未形成事实。
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
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31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
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32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
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ppt课件
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ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
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9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
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13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
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14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
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案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
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案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
根本原因分析法PPT课件
26
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
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改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
例不良事件根因分析课件
02 提高组织整体水平
根因分析有助于发现组织内部潜在的问题和不足 ，推动组织持续改进，提高整体水平。
03 增强员工安全意识
通过对具体事件的根因分析，可以让员工更加深 入地了解安全问题的重要性，增强安全意识。
根因分析的方法论
01
02
03
鱼骨图
通过绘制鱼骨图，将事件 的根本原因逐级展开，有 助于全面了解事件的来龙 去脉。
针对确定的根本原因，制定相应 的改进措施和解决方案。
解决方案实施
实施制定的改进措施和解决方案， 如加强医护人员培训、维修设备等 。
实施效果评估
对实施效果进行评估，包括患者安 全、医护质量等方面的改善情况。
04
实践操作
实际操作前的准备
明确目标
组建团队
在开始实际操作前，需要明确分析的 目标和期望结果，以便有针对性地进 行后续步骤。
组建一个跨学科的团队，包括医生、 护士、药师、设备技术人员等，以确 保从多个角度对事件进行分析。
收集数据
收集与不良事件相关的所有数据，包 括事件报告、医疗记录、设备使用记 录等，确保数据的完整性和准确性。
实际操作过程
事件重现
通过模拟或实际操作，重现不良 事件的发生过程，以便更好地理
解事件的经过。
数据深入分析
院内感染
在医院内发生的感染，包括交叉感染、环 境感染等。
不良事件的影响
01 对患者的影响
可能导致患者病情加重、残疾或死亡。
02 对医疗机构的影响
可能影响医疗机构的声誉和运营，导致医疗纠纷 和赔偿。
03 对社会的影响
可能对公众健康和社会稳定产生负面影响。
不良事件的预防与控制
建立不良事件报告制度
鼓励医务人员及时报告不良事件，建 立专门的不良事件数据库。
根因分析有助于发现组织内部潜在的问题和不足 ，推动组织持续改进，提高整体水平。
03 增强员工安全意识
通过对具体事件的根因分析，可以让员工更加深 入地了解安全问题的重要性，增强安全意识。
根因分析的方法论
01
02
03
鱼骨图
通过绘制鱼骨图，将事件 的根本原因逐级展开，有 助于全面了解事件的来龙 去脉。
针对确定的根本原因，制定相应 的改进措施和解决方案。
解决方案实施
实施制定的改进措施和解决方案， 如加强医护人员培训、维修设备等 。
实施效果评估
对实施效果进行评估，包括患者安 全、医护质量等方面的改善情况。
04
实践操作
实际操作前的准备
明确目标
组建团队
在开始实际操作前，需要明确分析的 目标和期望结果，以便有针对性地进 行后续步骤。
组建一个跨学科的团队，包括医生、 护士、药师、设备技术人员等，以确 保从多个角度对事件进行分析。
收集数据
收集与不良事件相关的所有数据，包 括事件报告、医疗记录、设备使用记 录等，确保数据的完整性和准确性。
实际操作过程
事件重现
通过模拟或实际操作，重现不良 事件的发生过程，以便更好地理
解事件的经过。
数据深入分析
院内感染
在医院内发生的感染，包括交叉感染、环 境感染等。
不良事件的影响
01 对患者的影响
可能导致患者病情加重、残疾或死亡。
02 对医疗机构的影响
可能影响医疗机构的声誉和运营，导致医疗纠纷 和赔偿。
03 对社会的影响
可能对公众健康和社会稳定产生负面影响。
不良事件的预防与控制
建立不良事件报告制度
鼓励医务人员及时报告不良事件，建 立专门的不良事件数据库。
2例不良事件根因分析
2例不良事件根因分析事件一：食品公司产品质量问题事件根因分析：1.生产过程中的操作不严谨：食品公司可能在生产过程中存在操作不严谨的情况。
例如，生产线上工人可能没有按照标准操作程序进行操作，或者没有严格控制产品的温度、时间等因素。
这样的操作不仅会导致生产出的产品质量不稳定，还可能引发不良事件。
2.原材料选择与质量监控不到位：食品公司在选择原材料供应商时，可能没有进行充分的调研和筛选，或者在与供应商签订合同时没有明确合格原材料的标准和要求。
同时，对原材料的质量监控可能也没有进行到位，没有建立起完善的原材料检验制度，导致原材料的质量问题无法及时发现和解决。
3.质量管理体系不完善：食品公司的质量管理体系可能没有建立起来，或者建立的质量管理制度不完善。
例如，可能没有建立起完善的质量控制点和质量检验程序，也没有建立起质量异常反馈和处理机制。
这样的情况下，即使出现了产品质量问题，也无法及时发现和解决，从而导致不良事件的发生。
4.人员技能与意识问题：食品公司的员工可能缺乏必要的技能和知识，无法正确理解和执行质量管理制度。
同时，他们对产品质量的重要性和责任意识可能也不足。
这样的情况下，即使公司建立了完善的质量管理制度，也无法得到有效的执行和落实，从而导致不良事件的发生。
5.外界环境因素：不良事件的发生有时也可能与外界环境因素有关。
例如，食品公司所处的地区可能存在环境污染、自然灾害等问题，这些问题可能会对原材料的质量产生影响，从而导致产品质量问题。
另外，行业竞争激烈也可能导致食品公司为了追求利润最大化而牺牲产品质量。
事件二：互联网公司用户数据泄露事件根因分析：1.安全措施不完善：互联网公司在用户数据的安全措施方面可能存在不完善。
例如，公司可能没有建立起严格的身份认证机制，导致未经授权的人员也能够访问用户数据。
此外，数据的传输和存储过程中可能存在漏洞，使得黑客能够轻易地窃取用户数据。
2.内部员工行为不当：互联网公司的内部员工可能存在行为不当的情况。
不良事件分析汇总PPT课件
事件2
走失
转归 患者走错楼层，找回。
事件分类分析
输液/输血反应 3例
事件1 输液反应
经过 患者男，38岁，因双下肢丹毒于4月7日开始输注甲硝唑100ml每日（
8AM-8PM），左氧氟沙星氯化钠注射液100ml2/日（9AM-9PM），每次均为先输 甲硝唑后更换输液器输入左氧氟沙星。于4月12日，杨盛杰当班，输毕甲硝唑后 未更换输液器即输入左氧氟沙星，约1分钟，患者主诉穿刺部位瘙痒，观局部皮 肤有片状红斑，立即停止输液，报告医生。观患者无特殊不良反应，未用药， 给予床旁密切观察病情。约1小时，患者主诉憋气，呼吸困难，全身多处有散在 红斑，且有痒感，立即报告医生，迅速建立静脉通路，测体温36℃，心率92次/ 分，血压130/90mmHg,持续低流量吸氧，地米10mg静脉入壶，密切观察，于30分 钟后，患者主诉憋气症状缓解，散在红斑于1.5小时后消失，病人主诉无不适。
整改 科室对科内医嘱处理流程重新梳理：
用药错误
– 每日医嘱本分两个时间段提取：早8：00—16：00；当日16：00—第二天早8：00。 – 每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。 – 外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服药本）。 – 因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1或2负责更改本组摆液单、输液
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. 2012年1月至12月不良事件回顾
护理部
2012年1—12月共计 12 例不良事件
用药错误 压疮 碰撞伤
液体外渗 走失
管路滑脱 自杀
输液/输血 烫伤
其他
2012年
2 1 1 0 2 1 0 3 0 1（管路标识错误） 1（操作失误）
《根因分析》PPT课件
20
“5Why分析”使用表格
问题描述：
次数
为什么
1 2 3 4
5
原因
即时的解决方案
根本对策 源流对策
21
案例：病人摔了一跤
例如：病人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了
4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了
鱼骨图绘制的要点
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 要因记入 [没有对策的反馈｣ 例：「没有照明」 「没有报警」「学习不足」 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好 例：「软管 → 软管长」
⑥深究要因 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定
是最后的要因)，追查要因的时候，要由全员讨论决定 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 ⑦记入关联事项 图下栏标注名称、日期、制图人姓名。
《根因分析》PPT课件
本课件PPT仅供学习使用 本课件PPT仅供学习使用 本课件PPT仅供学习使用
学习完毕请自行删除
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什 么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
“5Why分析”使用表格
问题描述：
次数
为什么
1 2 3 4
5
原因
即时的解决方案
根本对策 源流对策
21
案例：病人摔了一跤
例如：病人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了
4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了
鱼骨图绘制的要点
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 要因记入 [没有对策的反馈｣ 例：「没有照明」 「没有报警」「学习不足」 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好 例：「软管 → 软管长」
⑥深究要因 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定
是最后的要因)，追查要因的时候，要由全员讨论决定 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 ⑦记入关联事项 图下栏标注名称、日期、制图人姓名。
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冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什 么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
2例不良事-件根因分析 PPT课件
低，血管细，静脉穿刺时回血慢或不见回血，穿刺难度大，再加上患
儿年龄小，易动等因素也是药液发生外渗的重要原因。
整改措施
加强护理人员培训 专科知识培训 ①掌握药物的相关知识：高渗药物刺激性的分类，区 分强刺激性与一般方法；②药物外渗的相关因素；③药物外渗的预防
及处理；③留置针留置时间观察。
专业技能培训 ①合理选择血管：长期应用高渗药物患者，应建立系 统的静脉使用计划，注意保护静脉；②一般选用前臂静脉或远离关节
职能部门在相关会议上进行反馈学习，科室组织学习讨论，提升全员
安全及风险意识，确保患者安全。
班，每班交接内容包括：药物名称、注射部位、输注时间、
药物余量、输液通畅情况等。
整改措施
• 加强督导管理 护理部及科室均要加大人员的业务知识、规章制度、安全 意识、责任心、护士礼仪培训力度，并提高培训效果。 护士长组织科室学习讨论，提升全员安全及风险意识，确 保患者安全。
案例2
• 患者，男，58岁，因“突发意识不清1小时”于2013年9月6日17:38入院。入
根因分析
护理人员因素：护理人员基础理论知识薄弱，评估血管意识较缺乏， 工作责任心淡薄，巡视不及时，药物外渗后处理措施不得当。 药物因素：20%甘露醇为高渗药物，药物外渗原因中药物因素占很主
要的地位。而药物的PH值、渗透压、药物浓度均可成为发生药物外渗
的原因。 患儿因素：患儿较胖，可见的血管相对较少，血管充盈不足，静脉压
院后积极术前准备，急症在全麻下行颅内血肿清除术。术终于22:50带气管插
管返回病房。术后患者神志清，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应均灵敏。 医嘱病重，嘱明晨7点常规复查颅脑CT，患者6:30准备外出检查，当时患者一