2016护理不良事件案例成分析年度报告
2016上半年年护理不良事件总结及分析
2016上半年护理不良事件总结分析一、总结（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）（二）原因分析2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：2016上半年压疮事件原因分析鱼骨图3、跌倒、非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。
（三）改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。
杜绝查对错误的出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
护理不良事件案例成因分析年度报告
护理不良事件案例成因分析年度报告摘要：护理不良事件是医疗卫生领域常见的问题之一，对患者的健康和生命安全产生很大的影响。
本报告以一例护理不良事件为案例，通过对其成因进行分析，探讨了护理不良事件发生的原因和预防措施，以提高护理质量和促进患者安全。
第一部分：案例描述该不良事件发生在某市三甲医院的内科病房，患者为一名70岁的男性中风患者，在入院后发生了翻身掉床的不良事件。
患者因发生腰椎骨折被紧急手术治疗，术后恢复情况良好。
第二部分：成因分析1. 人为因素：护士与病患的翻身操作不规范，没有遵循正确的操作步骤导致不良事件的发生。
可能的原因包括操作员疏忽、对操作规程不熟悉等。
2. 系统因素：护理人员在繁忙工作环境中没有给予足够的关注和重视，导致操作不细致，容易出现差错。
可能的原因包括工作负荷过重、人员不足等。
3. 通讯问题：在翻身过程中，操作员没有与同事进行有效的沟通和协作，导致操作不协调，增加了患者翻身时的危险性。
可能的原因包括沟通方式不当、信息传递不畅等。
第三部分：预防措施1. 加强培训：针对不良事件的发生，医院应加强对护理人员的培训，确保他们掌握正确的操作技能和操作规程。
2. 建立规范：医院应制定并推行明确的翻身操作规范，明确每个环节和每个步骤的具体要求。
3. 优化工作环境：医院应合理配置护理人员和设备，降低护理人员的工作负荷，提高工作效率和质量。
4. 加强沟通和协作：医院应加强团队协作，建立有效的沟通机制，以确保翻身操作的协调性和安全性。
第四部分：结论和展望通过对本案例的成因分析和预防措施的探讨，我们认识到护理不良事件是一个复杂的问题，既涉及个体护理人员的技术水平和工作态度，也涉及到医疗卫生系统和管理机制的问题。
只有全面采取措施，从各个层面进行改进，才能有效地预防护理不良事件的发生，提高护理质量，确保患者的安全。
展望未来，我们需要在加强护理人员培训的基础上，进一步完善护理质量监测和评估机制，引入先进的信息技术手段来提高护理工作的效率和精确性。
2016年第一季度护理_不良事件汇总分析报告
整改措施：
1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成 患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。 3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；
2015年度护理不良事件柏拉图
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。
例数 累计百分比
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良药事物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具 口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错 药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药， 疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。
4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。
2016医疗安全（不良）事件分析报告
2016医疗安全（不良）事件分析报告第一篇：2016医疗安全(不良)事件分析报告成都青白江同济医院 2016年度医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件12起，其中办公室上报3件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报2件、内科上报2件。
通过核查漏报率为0%。
2016年不良事件上报率100%。
经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一、未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。
其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。
医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。
三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。
针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
护理不良事件案例成因分析年度报告
护理不良事件案例成因分析年度报告护理不良事件案例成因分析年度报告随着个人的文明素养不断提升，越来越多的事务都会使用到报告，我们在写报告的时候要注意逻辑的合理性。
为了让您不再为写报告头疼，以下是小编整理的护理不良事件案例成因分析年度报告，欢迎大家分享。
护理不良事件案例成因分析年度报告1一、20xx年护理不良事件汇总护理不良事件发目健康教育不到位工作不认真造成漏记或记错医嘱查对不认真违背操作规程烫伤自杀倾向次数比率护理不良事件发生项目次数比率812%观察巡视不及时查对不认真跌伤用药错误标本采集错误3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共发生护理不良事件68起，来源于全院各个临床科室。
二、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。
2016上半年年护理不良事件总结及分析
2016上半年护理不良事件总结分析一、总结（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）第一季度第二季度（二）原因分析2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：3、跌倒、 非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。
（三）改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。
杜绝查对错误的出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：上半年（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
2016年医疗安全(不良)事件总结分析1
2016年医疗安全（不良)事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益, 医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求, 制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》, 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件, 并作为绩效考核加分项目, 大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析, 以利于消除安全隐患, 防范医疗事故、不断提高医疗质量, 具体情况如下:1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例, 其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多, 均为9例, 占全年15%, 2月和6月医疗安全（不良）事件最少, 占全年3%。
详细内容如下图所示：2.将各科室上报情况进行了汇总分析, 其中妇产科全年上报例数最多, 共28例, 占全年总数的46.7%, 其次是手术室, 共12例占全年总数的20%, 位于第三的是内科和外科, 均为5例, 占全年总是的8.3%, 其他科室上报情况如图所示:3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况, 发现了很多问题, 针对问题相关科室都提出了合理化建议, 并积极进行处理:(1)医疗安全不良事件类别较多, 但是部分科室存在不良事件均为同一类型, 说明医疗安全不良事件发生后, 科室未能引起足够的重视, 未及时进行整改, 重蹈覆辙, 使原本可以避免的不良事件再次发生, 医院将加大处罚力度, 加强培训, 让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。
(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬, 语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理, 改善科室人员服务态度, 不断提高医疗服务质量。
(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件, 应加强对科室人员教育培训, 并定期进行督查, 增强科室人员责任心, 急患者所急, 想患者所想。
2016年4季度护理不良事件分析
2016年4季度护理不良事件分析第一篇：2016年4季度护理不良事件分析2016年第四季度护理不良事件分析一、护理不良事件分类本季度共发生护理不良事件27例1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。
2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。
3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。
4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。
未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。
5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。
6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。
7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。
8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。
9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。
10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。
11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。
二、原因分析1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。
各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。
3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。
护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。
4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。
高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
护理不良事件案例成因分析年度报告
护理不良事件案例成因分析年度报告一、前言随着医疗保健行业的发展和人们对健康需求的提高，护理安全已成为医疗质量的重要组成部分。
护理不良事件的发生不仅对患者的安全和健康造成威胁，也会对医疗机构的声誉和护理人员的职业发展产生负面影响。
因此，对护理不良事件进行深入的成因分析，并提出有效的防范措施，对于提高护理质量和患者满意度具有重要意义。
二、护理不良事件案例概述在本年度报告中，我们收集和分析了多个护理不良事件案例，涵盖了医疗错误、跌倒、误吸、压疮等常见护理不良事件。
以下是一些典型案例的简要描述：1. 案例一：患者因心绞痛入院治疗，护士在给患者输液时未能正确识别患者身份，将错误的药物输给了患者，导致患者出现严重的药物不良反应。
2. 案例二：患者在卫生间跌倒，导致头部受伤和骨折。
调查发现，患者在跌倒前无人看护，且卫生间地面湿滑，未设置防滑措施。
3. 案例三：患者因误吸导致肺部感染，影响康复。
原因是护理人员在患者进食时未能提供适当的护理和指导，导致患者误吸食物。
4. 案例四：患者因长期卧床出现压疮。
护理人员在翻身和皮肤护理方面存在疏忽，导致患者出现严重的压疮。
三、护理不良事件成因分析通过对上述案例的深入分析，我们发现护理不良事件的成因主要包括以下几个方面：1. 护理人员因素：护理人员对患者身份识别不准确，对药物知识掌握不足，操作技能不熟练等，都可能导致护理不良事件的发生。
此外，护理人员在工作中缺乏责任心和细心，未能及时发现和处理潜在风险，也是护理不良事件的重要原因。
2. 护理管理因素：护理管理不善，如缺乏有效的培训和监督机制，未能及时发现和纠正护理人员的不足，导致护理质量下降。
此外，护理人员配备不足，工作压力大，也可能导致护理不良事件的发生。
3. 环境因素：医疗机构的环境设置不合理，如卫生间未设置防滑措施，床铺高度不合适等，都可能导致患者跌倒等不良事件的发生。
此外，医院的安全管理制度不完善，如缺乏对患者的安全教育和看护，也可能导致护理不良事件的发生。
2016年1季度护理不良事件案例成因分析报告
玉龙县人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2016年1季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2016年一季度护理不良事件报告统计分析如下：一、本季度上报至护理部的护理不良事件及缺陷共19例（一）护理不良事件发生分类图（二）、2016年一季度各科室护理不良事件及缺陷上报情况：（三）、护理不良事件科室分布图外三科 2, 9%二、护理不良事件发生原因分析： （一）鱼骨头分析法（二）造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守部门规章制度、核心制度，查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
二、护理不良事件来源及后果：2016年从1月至3月，共发生护理不良事件19例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：多用药、迟用药、少用药、用药错误等，输液操作不规范，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
三、不良事件分析：发生不良事件的主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。
2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
2016护理不良事件案例成分析年度报告
2016护理不良事件案例成分析年度报告2016年护理不良事件案例成因分析报告为了加强我院的护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。
现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室。
其中，用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误8例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。
一、2016年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室。
其中，用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误8例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。
根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：一）用药错误35例1.患者用药错误分析2.给药错误原因分析3.整改措施：1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训研究，要求人人掌握并正确运用到工作中。
2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。
4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。
5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。
二）跌倒/坠床17例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3.整改措施：1)对于60岁以上的老年患者，应加强管理，因为老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒。
2)对于1-4岁的小儿，应加强管理，因为他们活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒。
3)对于老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者，应有陪护人员陪伴或扶行。
-2016护理不良事件成因报告
2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的44.7%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的35.7%。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%，上报率大幅上升。
（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。
2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。
）图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。
二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况图表6 2016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的34.1%。
三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。
2016年第二季度护理不良事件总结及反馈（推荐5篇）
2016年第二季度护理不良事件总结及反馈（推荐5篇）第一篇：2016年第二季度护理不良事件总结及反馈2016年第二季度护理不良事件总结及反馈一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中内科3例、外客例、手术室3例内科：1、输液泵链接后未启动，致液体未滴入2、采血条码与患者信息不符，导致采血错误3、输液泵链接按启动键后未观察滴入情况，启动失败导致液体未滴入外科：1、患者未及时处置，致患者不满意2、未执行三查七对，致遗落医嘱3、因宣教不到位致未间断夹闭导尿管手术室：1、因术前准备不完善导致手术室温度未达标延迟手术30分钟2、术前准备不完善导致手术延迟3、术前准备不充分，清点物品不认真致器械包内用品不足，造成物品浪费二、原因分析：1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误2、未执行三查七对3、护士责任心不强，工作应付了事4、护士长未自检自查5、新护士监管力度不强三、整改及防范措施：1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人员充足四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。
护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，手术室护士做到每台术后认真清点器械，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。
第二篇：2016年第二季度护理不良事件总结及反馈2018年第二季度护理不良事件总结及反馈一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中跌倒3例，给药差错2，例针刺伤3例，操作不当1例。
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2016年护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。
现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误6例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。
一、2016年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、标本错误8例、针刺伤7例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。
根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：（一）用药错误35例1.患者用药错误分析2.给药错误原因分析3.整改措施(1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习,要求人人掌握并正确运用到工作中。
(2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
(3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。
(4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。
(5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。
（二）跌倒/坠床17例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析整改措施。
（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
患者及家属护士（2）小儿：1—4岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（3）对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
（4）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
（5）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
（6）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
（7）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
（8）加强健康宣教、落实好生活护理。
（9）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。
（三）意外拔管14例1.患者意外拔管情况分析2.患者意外拔管原因分析3.整改措施（1）组织护理人员进行相关培训，提高护理人员防范意识和能力。
并加强对患者的心理护理及相关知识宣教，对于气管插管不能开口说话的患者，可使用手势、制作图画示意牌、画板写字等技巧，及时了解满足患者心理及生理需要。
（2）遵医嘱合理使用镇静剂，但要防止镇静剂使用过量而造成低血压、呼吸抑制、心率减慢和苏醒延迟等并发症，实行每日唤醒计划。
（3）对躁动患者及有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡视，并进行适当有效的肢体约束。
约束带需松紧度适宜，以能放进1～2指为宜，以免影响血液循环，也防止因为约束带过松脱开而导致UEX的发生，必要时可进行肩部约束。
（4）对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指灵活度下降，联合约束带使用，不便于患者拔管，但需定时观察患者手部血运情况。
（5）改进导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。
固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动，应及时更换加固。
（6）加强巡视，及时评估管道固定的有效性。
（7）责任护士加强宣教力度，对患者及家属详细讲解留置各种管道的重要性及“防管道滑脱”的措施，使患者及家属高度重视，并积极参与管道管理，严防管道意外脱出。
（8）对由于护士工作失误造成UEX的发生，组织全科护理人员讨论分析，吸取教训，并提出有效护理措施进行整改。
（四）难免压疮8例：1.难免压疮发生情况分析2.难免压疮发生原因分析3.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。
对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
（3）对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。
并加强交接班，避免发生皮肤压疮。
（4）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。
（5）严格执行患者皮肤交接班制度。
对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。
（6）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。
（7）对极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。
（8）落实压疮的预防措施定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等。
保护患者骨隆突处。
保持患者皮肤和床单的清洁干燥。
避免摩擦力和剪切力。
长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。
（9）做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。
要求床位护士加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。
并由责任护士评估其工作质量。
（10）加强护理管理者院内压疮预警管理的意识和监管措施，很好执行压疮管理制度。
（11）护理部加强追踪监控与指导，成立压疮管理小组，明确压疮管理小组职责。
健全质量控制体制，充分发挥护理管理的职能作用。
（12）落实压疮报告、认定制度及奖惩制度患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估，发现住院患者出现皮肤压疮，无论是压疮高危、院内发生还是院外带来，均要24h以内及时登记上报。
压疮小组接到科室电话报告或收到压疮或难免压疮申报单后，即到病房进行评估、认定，符合申报条件的给予科室指导意见。
对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量和护士长绩效考核挂钩。
如隐瞒不报，一经发现，按相关制度进行处罚。
（五）针刺伤7例：1.针刺伤发生情况分析2.针刺伤发生原因分析3.整改措施（1）加强标准预防知识的学习标准预防中明确规定在所有可能暴露于血液, 体液的过程中应戴手套, 因戴手套可有效减少锐器伤手的血液接种量, 把每一个针头都当成感染针头对待, 纠正受伤后的侥幸心理, 从思想上重视和配合锐器伤的处理, 提高预防针刺伤的自觉性。
（2）规范护理工作行为纠正不正确的个人操作习惯导致针刺伤的高危行为。
（3）确选择掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂轮切割。
（4）输液穿刺失败后, 禁止将污染针头悬挂于输液管的茂菲式滴管上, 应当立即更换新针头。
（5）操作过程中应集中注意力, 为不合作的病人治疗时需他人协助。
（6）尽可能减少不必要的锐器使用, 不要将裸露的针头器具传宋传去,用过的针头不要折弯或折断, 传递手术刀, 剪时用肾形弯盘, 尽可能将使用过的锐器立即扔进耐刺, 防水的锐器收集盒, 至3/4满时停止使用由供应室及时倾倒清理。
（7）禁止双手回套针帽，针头使用后重新套上针帽是导致针刺伤最常见的原因, 尤其是工作忙碌时, 仓促的针帽回套更易发生针刺伤, 因为针头套入针套时, 持针帽的手有被针尖刺伤的危险。
（8）提高护理器材的安全性能如用真空抽血设备取代传统的注射器抽血, 用留置针代替钢针, 头皮针等。
（9）发生锐器伤时，立即启动应急预案，积极正确处理。
报告护士长、并上报护理部、感控科，进行病原学追踪。
（六）标本错误6例：1.标本错误发生情况分析2.标本不良事件原因分析3.标本事件整改措施（1）严格执行血标本采集流程及查对制度，正确采集标本。
（2）发生血标本错误案例的是低年资护士及责任心不强的护士，因此加强护理人员血标本采集技术的培训与考核，特别是对低年资护理人员的培训与考核，提高护理人员血标本采集技术水平。
（3）定期组织护理人员学习血液检验项目的采集要求，更新、巩固护理人员相关知识，使护理人员对检验项目及采集要求都能做到心中有数，以减少或杜绝由于护理人员知识缺乏引起的采集标本不良事件发生。
（4）护士执行采血标本医嘱时，要严格遵守静脉血标本的采集流程，先审核医嘱，打出条形码和化验单，把条形码贴到试管上，经两人核对无误后再予采血。
严禁先采集血标本后再贴条形码。
（5）建立病理标本登记本，对每一例标本均要进行交接登记并双人签名，确保标本完好。
（6）加强护理人员法制教育，增强责任心及慎独精神。
（七）皮肤损伤5例：1.皮肤损伤发生情况分析2.皮肤损伤发生原因分析3.整改措施（1）治疗、护理、操作过程中不配合的患者应有他人协助。
（2）护士长加强管理，保证患者治疗环境的安全。
（3）对老年患者平日行动应避免拉、搓、撕等外力。
（4）避免在同一部位反复粘贴胶布，尽量减少胶布粘贴皮肤面积。
（5）胶布粘贴过紧，可用酒精或生理盐水擦湿胶带处，使其粘性降低再慢慢撕去，避免直接揭开胶布造成损伤。
（6）减少胶布使用机率，如使用寸带、纱网固定等。
（7）正确评估患者，对意识障碍的患者，医生及护士在缝合操作前均做好防护措施，并指导家属配合，有效地约束患者。
（8）与医生沟通，规范诊疗行为，对需要缝合但不能配合的患者，建议送手术室在麻醉状态下进行清创缝合，确保患者及医护人员安全。
（9）科室加强患者用品的管理，对破损的席子、保温壶、坐凳等及时更换或弃去，避免造成患者皮肤损伤。
（10）护士为患者进行输液操作时应充分评估患者的皮肤情况，并采取有效的应对措施，尽量避免患者皮肤损伤。
（八）器械不全4例：1.器械不全发生情况分析器械不全4例，其中3例为供应室工作人员在装配手术包时未认真核对打包卡，未落实双人查对制度，导致包内器械不全，影响手术进程；1例为手术室器械护士术后未认真按基数卡清点器械就将用后的器械送到供应室处理，供应室工作人员清点后发现少了一把止血钳，经查找发现止血钳夹在布上被送往洗衣组，影响了供应室的工作。