不良事件案例分析
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大病初愈，转科、思想压力大，精
神高度紧张
管理因素
该护士转科到新病区不久，对所管
患者了解不全面
对转科护士教育不到位
对转科护士的检查、规范不到位
对护士在医嘱未打出来时，从电脑
中读取医嘱的行为缺少监管，未引 起足够重视 足
科室治疗任务重，护理人员相对不
改进对策
限制护士从电脑读取医嘱直接执行，
职称
实习护士 护士 护师 1 12 4 6% 70 % 24 %
相关因素
个人因素
管理因素
个人因素
护士给药错误主要是省略了核对环
节，包括：医嘱单的核对，摆药、 配药中的核对，输液前的核对。
用药前向患者告知不清、过于简单。 在实际工作中，核心制度的学习与
实际工作脱节。
高度近视，不配戴眼镜。
事件经过
立即告知护士长 告知患儿的主管医生 采取积极态度，及时向家属道歉，
争取原谅
病情观察，了解可能给患者带来的
无不良反应发生
家属反应
担心不良反应，询问主管医生， 经主管医生解释和病情观察，家属 表示谅解，未发生纠纷。
处理意见
严厉批评，要求该护士对自己的错
误进行深刻反思，吸取教训
护理不良事件案例分析
事件经过
10月10日上午10:00患者长期液输毕，
当班护士未予及时封管，而是于电 脑前查看患者是否有临时液体，误 将10月7日医嘱盐酸格拉司琼3mg静 脉注射再次执行。
推注后，家属询问今日是否有化疗
药，护士到电脑前再次核对时发现 执行错误。
护理不良事件概念
护理不良事件是指在护理过程中 发生的、不在计划中的、未预计到 的或通常不希望发生的事件。包括 在住院期间发生的用药错误、跌倒/ 坠床、压疮、导管脱落、走失、误 吸或窒息、烫伤以及其他与病人安 全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件发生时间
时 间 工作日 周末 节假日 起 数 14 4 2 百分比% 70 % 20% 10%
交班时间 非交接班时间
15 5
75% 25 %
护理不良事件发生当事人情况
时 间 起 数 百分比%
工作时间
＜ 2年 2年～5年 5年～10年 10年以上 4 7 4 2 24 % 40 % 24 % 12 %
责成治疗和主班护士从中起到检查 监督的作用 提高护士的适应性
与转科护士提前谈话，预防在先， 加强对转科护士的工作检查 组成有力人员搭配，起到传帮带的
作用
要求同一组护士间加强合作，有效
双人核对
谢谢大家
在科室不良事件讨论会上进行讨论，
引起大家重视，杜绝类似事件再次 发生
认真执行护理不良事件上报制度
护理不良事件主要原因
原 因 起 数 百分比%
Байду номын сангаас
规章制度执行不严格
查对制度执行不严格 医嘱执行流程欠妥
15
6 6
75%
30% 30%
违规操作
交接班不清 对病人评估不足 3 1 15% 5%
沟通不良
与病人沟通不良 与医生沟通不良 与其他科室沟通不良 操作技术不熟练 3 15%
神高度紧张
管理因素
该护士转科到新病区不久，对所管
患者了解不全面
对转科护士教育不到位
对转科护士的检查、规范不到位
对护士在医嘱未打出来时，从电脑
中读取医嘱的行为缺少监管，未引 起足够重视 足
科室治疗任务重，护理人员相对不
改进对策
限制护士从电脑读取医嘱直接执行，
职称
实习护士 护士 护师 1 12 4 6% 70 % 24 %
相关因素
个人因素
管理因素
个人因素
护士给药错误主要是省略了核对环
节，包括：医嘱单的核对，摆药、 配药中的核对，输液前的核对。
用药前向患者告知不清、过于简单。 在实际工作中，核心制度的学习与
实际工作脱节。
高度近视，不配戴眼镜。
事件经过
立即告知护士长 告知患儿的主管医生 采取积极态度，及时向家属道歉，
争取原谅
病情观察，了解可能给患者带来的
无不良反应发生
家属反应
担心不良反应，询问主管医生， 经主管医生解释和病情观察，家属 表示谅解，未发生纠纷。
处理意见
严厉批评，要求该护士对自己的错
误进行深刻反思，吸取教训
护理不良事件案例分析
事件经过
10月10日上午10:00患者长期液输毕，
当班护士未予及时封管，而是于电 脑前查看患者是否有临时液体，误 将10月7日医嘱盐酸格拉司琼3mg静 脉注射再次执行。
推注后，家属询问今日是否有化疗
药，护士到电脑前再次核对时发现 执行错误。
护理不良事件概念
护理不良事件是指在护理过程中 发生的、不在计划中的、未预计到 的或通常不希望发生的事件。包括 在住院期间发生的用药错误、跌倒/ 坠床、压疮、导管脱落、走失、误 吸或窒息、烫伤以及其他与病人安 全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件发生时间
时 间 工作日 周末 节假日 起 数 14 4 2 百分比% 70 % 20% 10%
交班时间 非交接班时间
15 5
75% 25 %
护理不良事件发生当事人情况
时 间 起 数 百分比%
工作时间
＜ 2年 2年～5年 5年～10年 10年以上 4 7 4 2 24 % 40 % 24 % 12 %
责成治疗和主班护士从中起到检查 监督的作用 提高护士的适应性
与转科护士提前谈话，预防在先， 加强对转科护士的工作检查 组成有力人员搭配，起到传帮带的
作用
要求同一组护士间加强合作，有效
双人核对
谢谢大家
在科室不良事件讨论会上进行讨论，
引起大家重视，杜绝类似事件再次 发生
认真执行护理不良事件上报制度
护理不良事件主要原因
原 因 起 数 百分比%
Байду номын сангаас
规章制度执行不严格
查对制度执行不严格 医嘱执行流程欠妥
15
6 6
75%
30% 30%
违规操作
交接班不清 对病人评估不足 3 1 15% 5%
沟通不良
与病人沟通不良 与医生沟通不良 与其他科室沟通不良 操作技术不熟练 3 15%