2014年护理不良事件总结分析

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2014年不良事件总结分析

2014年不良事件总结分析2014年护理不良事件分析总结一、2014年护理不良事件汇总完善了“护理安全不良事件主动报告和管理制度”在工作中不断强调护理不良事件主动上报。

2014年度上报不良事件不良事件共计26例。

不良事件类型例数不良事件类型例数抽血错误 1 医嘱执行错误 6 坠床 2 导管滑脱 2 用药错误 6 院内压疮 1自杀（未遂） 1 跌倒 1 烫伤 2 静脉炎 3 药物渗出 1针对科室内上报不良事件要求科室内及时进行整改并在科室内护理业务学习中进行原因分析，要求每位参与护士都要发言。

总护办对上报的不良事件每季度进行汇总分析，并针对上报的不良事件拿出案例对全院护理人员在10月份护理业务学习中进行安全警示教育，为护理人员敲响警钟。

二、发生不良事件的主要原因1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。

大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。

因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。

2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。

3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。

4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2014年第二季度护理不良事件分析

2014年第二季度护理不良事件分析2014年4—6月共上报护理不良事件31例，与第一季度相比有增加，究其原因可能与通过5月医院培训学习了医疗安全不良事件上报制度及激励机制，大家提高了上报的积极性有关。

护理部对这些不良事件进行了调查、追踪，督促科室进行讨论分析，提出整改措施，并在护理质量分析会上进行了警示教育。

现将本季度护理不良事件汇总如下。

一、不良事件分类1、不良事件汇总：本季度共发生护理不良事件31例，其中意外事件13例，坠床、跌倒事件8例，管道事件4例，风险堵漏4例，给药缺陷2例。

具体情况见下表1.表1 31例护理不良事件汇总2、2014年4-6月不良事件发生例数比较，见图102468101214164月5月6月16141图1 第二季度各月例数对比第二季度各月例数对比3、不良事件分类31例不良事件中，意外事件占40%；坠床、跌倒事件占27%；管路滑脱、堵漏各占13%；给药缺陷占7%。

不良事件构成比见图2。

意外事件40%坠床跌倒27%管道滑脱13%堵漏13%给药缺陷7%图2 不良事件类别构成意外事件坠床跌倒管道滑脱堵漏给药缺陷4、护理不良事件科室构成，见图35、护理不良事件出现班次构成（见下表）48%52%二、原因分析1．意外事件：为发生最多的事件，归结主要原因为：（1）护士的安全风险意识淡薄，对患者病情及周围环境中存在的危险因素评估不到位，以致发生腕带过敏、蚊虫叮咬过敏等意外。

（2）护士操作不当，技术不熟练，导致接错氧气管道、氧流量低、血标本采集不足、等意外事件。

（3）医生护士执行医嘱制度、查对制度落实不到位，违反口头医嘱执行流程，忙中出错，查对不仔细，抽血试管贴错条码，错抽患者。

（4）从图表中可以看出，发生不良事件较多的科室为工作比较繁忙的科室，住院病人多，工作量大，护士长及其他护士缺乏督导环节，未及时堵漏。

2．坠床/跌倒事件：共发生8例，发生率是第二位占27%。

患者是由于肢体活动不便、久病身体虚弱、化疗后不适等原因，均属于跌倒高危人群。

2014年上半年度护理不良事件分析

2014年上半年护理不良事件原因分析
一、2014年上半年全院不良事件上报
不良事件发生例数：1例
不良事件发生性质：Ⅲ类差错
不良事件责任人：李芳（病房护士）
不良事件经过：病房护士李芳在下夜班连白班的工作中，未执行医生改液体的医嘱，把一名患者的前一天的液体（克林霉素）又输了一次，而当天改的阿奇霉素未输入，患者本人发现。

二、原因分析：
1、2014年护理不良事件上报数少于2013年同期，原因是，2013
年不良事件上报不规范，对不良事件评定概念不清，很多事件属于工作质量不达标问题。

2014年按照等级医院评审要求，我院护理质量与安全管理委员会于2013年制定了《护理不良事件报告制度》、学习了差错事故的分类标准，2014年上半年不良事件上报率有所下降，同比低于2013年。

2、护理不良事件高发人群主要是低职称、低年资护士。

3、就上报的这一例差错来看，执行口头医嘱是关键，不是紧急情况原则上护士是不执行口头医嘱的，而且夜班连白班也是原因之一，下夜班在上班，精力不集中、疲劳、容易出现差错。

三、整改措施：
1、不良事件发生科室组织科室护理人员进行分析讨论，找出原因并制定相应整改措施。

2、护理部及时下科室督查针对不良事件制定的整改措施是否有效。

3、针对上半年不良事件的上报情况，护理部组织全体护士长进行了不良事件分析讨论会。

会上提出：非抢救病人，一律不执行口头医嘱，如果上夜班有手术患者，下夜班必须回家休息不得再值白班，要求护理人员要严格执行各项规章制度，特别是查对制度，防止各种不良事件发生。

4、当事人王芳应写出书面检查，并作罚款处理。

护理部
2014年6月17日。

2014年护理不良事件总结分析

2014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。

现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。

要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况：（一）本年度共有护理不良事件53例815%治疗错误事件1223%医疗检查事件8其他事件1121%19%不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：二、护理不良事件原因分析：三、改进措施：（一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。

在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。

（二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。

按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。

真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。

护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。

此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。

2014年第四季度(10、11、12月)护理不良事件汇总分析

菏泽市第二人民医院2014年第四季度护理不良事件汇总分析一、图表分析1、第四季度共发生不良事件16例，10月份10例，11月份3例，12月份3例，无明显发展趋势。

2468101210月份11月份12月份例数按照不良事件类型分布，输液反应2例，跌倒1例，导管堵塞 1例，未戴腕带1例，难免压疮2例，查对错误４例，设备故障1例，标本差错1例，尿道裂伤1例，烫伤1例，输血浆反应1例。

211124111111234输液反应导管堵塞难免压疮仪器故障尿道裂伤输血浆反应类型2、按照不良事件等级分布，Ⅰ级事件0例，Ⅱ级事件5例，Ⅲ级事件5例，Ⅳ级事件6例。

0556123456Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级级别3、按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午及中午班、最后是小夜班，大夜班。

833110123456789白班上午白班下午中午班小夜班大夜班班次不良事件发生班次分析按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午班及中午班、夜班。

原因为：上午工作量大，治疗护理较多，工作易出现失误，下午班工作人员减少，护士产生疲劳感，中午班值班人员少，致工作易出现失误。

4、按照不良事件当事人层级分布，N3级护士占44％，N2级护士占44％，N1级护士占6％。

N0级护士占6%。

1, 6%1, 6%7, 44%7, 44%N0N1N2N3二、原因分析 1、查对错误事件分析第四季度共发生查对错误４件。

（1）1例是瓶签贴错，误将0.9%生理盐水瓶签贴到5%GS 瓶上，治疗班护士赵春芳又将药物加入液体，加后发现错误，未给病人造成伤害；１例是缩宫素入液体２.５Ｕ误加入５Ｕ．及时发现未给病人造成伤害。

原因分析：未严格执行查对制度，只粗略的看了瓶签包装，液体的外包装较前更换，护士机械的凭经验、印象进行工作，未仔细看药名；上班思想不集中，加药前不严格执行查对制度，未双人核对导致发生错误。

改进措施：加强工作责任心，在加药前严格执行查对制度，树立安全用药意识，加强相关制度的培训；固定经验丰富的护士上治疗班。

2014年第二季度护理不良事件分析

2014年第二季度护理不良事件分析2014年第二季度护理不良事件汇总
本季度共发生护理不良事件11例，一般差错3例，严重差错3例，特殊情况1例，输液反应4例。

护理部组织进行了讨论分析，制定改进措施，不良事件的发生原因及改进措施：
1、院内压疮：护士责任心不强，对患者的危险因素评估不足，护理措施措施未有效的落实，健康教育不到位，护理人员对患者病情评估不准确，手术患者手术时间长、手术过程中未采取有效的预防措施。

整改措施：加强入院患者的安全评估，高危患者及时上报护理部。

护理措施加强落实，科室组织全体护士学习高危压疮患者的评估及上报流程，并做好患者家属的健康教育工作，让家属参与进来，一起预防压疮的发生，对于手术时间长的患者，提前采取有效的护理措施。

2、错用药：最近住院患者多，请假护理人员多，护理人员相对不足，护士工作忙，查对制度、患者身份识别制度落实不到位；护士长未能根据工作需要合理排班。

改进措施：护士长每天要根据护士的能力、病人的多少、病情进行合理的排班，要求护士在进行每项操作时必须使用两种以上方法进行身份识别，不能单独以床号或姓名确认患者。

3、阴道内遗留纱布：助产护士责任心不强，对阴道无裂伤的产妇不够重视，交接班不认真；分娩后未常规检查阴道。

整改措施：分娩后常规检查阴道情况，各班认真交接。

护理部 2014年7月。

2014年度护理不良事件成因分析报告

2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。

根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。

（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表3 2014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。

根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表6 2014图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。

2014年度护理不良事件分析

xx医院2014年护理不良事件汇总分析2014年度我院发生护理不良事件共24件, 现对所有不良事件进行汇总分析, 制定相应的对策方案, 并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下:一、依据我院《护理不良事件主动上报表》相关内容对不良事件上报形式、事件类型、分布科室汇总如下, 见表1-2, 图1；采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件的分级标准（内容如下）, 对不良事件进行分级汇总, 见图2。

0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害生命体征无改变需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级中度伤害部分生命体征有改变需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级重度伤害生命体征明显改变需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级永久性功能丧失Ⅵ级死亡表1 24起不良事件的上报形式上报形式例数百分比（%）主动上报20 83.4病人投诉 4 16.7表2 24起不良事件的分类类别例数百分比（%）意外伤害患者伤害7 29.237.5 护士伤害 2 8.4操作不当8 33.4执行医嘱错误 3 12.5服务态度 2 8.40其他（输血反应） 2 8.40图1 24起不良事件科室分布情况图2 24起不良事件分级汇总由表2可以看出, 本年度不良事件主要集中在意外伤害、操作不当及执行医嘱错误方面, 其次是服务态度和输血反应方面, 前三项占总数的83.40%（见图3）；根据80/20法则, 此三类不良事件将作为明年质控的重点。

图3 24起不良事件类型分析——柏拉图图4 不良事件发生地点注: 1为普通病房、2为监护室、3为卫生间、转运途中、门诊等由图4可以看出, 本年度24起不良事件主要集中在普通住院病房, 大多是病情平稳、自理能力全部或部分自理的患者, 这类患者容易被忽视, 因此应该加强护士长对科室薄弱环节的管理。

二、护理不良事件责任人层级汇总图5 不良事件责任人合同护士比重环比情况注: 系列1是本年度不良事件责任人合同护士人数及所占百分比（共涉及27人）；系列2是本年度临床一线合同护士人数及所占百分比由图5可以看出24起不良事件责任人中合同护士占81.50%, 全院临床一线合同护士占74.10%, ；而一线护士中能力强、经验丰富、专科知识技能扎实的老护士已为数不多（21.8%）, 无法起到“传帮带”作用, 导致一线年轻护士业务能力水平低下。

2014年护理不良事件总结分析_2

2014年度护理不良事件总结分析为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。

现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。

具体总结工作如下：一、护理不良事件发生情况：本年度共发生护理不良事件5例，其中留置尿管滑脱2例，错用药1例，投诉2例。

在2例护理投诉中，护理技术不熟练1例，工作责任心不强1例。

主要涉及9名护士，护师1名，护士7名，岗前培训护士1名。

一名护师，8名护士。

具体统计如下表：二、护理不良事件原因分析：1、服务观念滞后。

表现为个别护士服务态度冷漠，缺乏热情，语言表达不当，不注意说话方式和语言，回答问题冷漠简单，对患者及陪护人员提出的问题欠耐心，致病人误解或难以承受。

其次主动为患者服务的意识差，有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，未注重细节服务，对患者照顾不够细腻，忽视了患者身体上的痛苦，未体现人性化服务，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。

关心的实际困难也不够，如无陪人的老年患者或行动不便的患者护士不能主动协助入厕，患者发生呕吐时没人照顾等。

2、工作责任心不强。

有的护士缺乏严谨的工作态度，不严格执行规章制度和操作规程，或操作程序不规范，特别是在执行口头医嘱时，未做到口头重述医嘱，未认真执行查对制度，在管道的护理上未做到认真检查管道的质量，而致打错针、发错药、管道滑脱、忘记输液卡张贴到病房。

3、与患者缺乏沟通。

由于工作任务繁重，护士无法与患者进行更多地交谈、沟通，无暇顾及患者和家属的情绪及心理。

患者在治疗过程中提出疑问，有的护士不耐心解释，工作不到位时没有向患者耐心解释和诚心道歉。

各种操作前后及用药前后没有向患者交待主要事项和可能出现的副作用。

4、业务技术不熟练，主要表现在三个方面：4.1护理人员缺乏对患者系统的评估能力。

2014年护理不良事件总结及分析

2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。

（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

产科2014年护理不良事件分析与总结

产科2014年护理不良事件分析与总结第一篇：产科2014年护理不良事件分析与总结产科2014年护理不良事件分析与总结为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范护理风险，确保医疗安全。

现将我科上半的护理不良事件原因进行分析，提出整改措施，使我科护理人员从中吸取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件发生。

具体总结工作如下：一、上半年发生护理不良事件2例:皮肤破损1例，护理投诉1例。

二、护理不良事件原因分析：1、宣教不到位，未引起产妇及家属的重视。

2、基础护理落实不到位。

3、交接班不仔细，未进行全面交接。

4、产科新进护士多，相关专业知识欠缺，服务意识不够，红灯接应不及时。

5、管理不到位，存在常用药品不足和物资缺乏。

三、整改措施1、加强宣教，告知目的性和重要性，让孕产妇主动配合，达到宣教的效果。

2、落实基础护理，规范会阴护理，落实口腔护理及面部清洁，做好晨间护理，责任护士完成，责任落实到人。

3、规范交接班，提前到岗，了解病区动态，重视皮肤和管道交接。

4、加强业务培训，增加新进护士培训内容，规范护理操作流程，加强服务意识，病人提出疑问，耐心解答。

5、护士长加强督查，每天对基础护理，交接班，宣教等各方面检查。

在今后的工作中应高度重视。

只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。

在管理上，安全和质量同样重要，避免走入以前的误区，加强安全管理，提高患者满意度。

第二篇：护理不良事件分析2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。

会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。

2014年护理不良事件总结分析

2014年护理不良事件总结分析
为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。

现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。

要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

具体总结工作如下：
一 . 总体不良事件发生情况
本季度共有护理不良事件2例。

一例为患者于晨会期间坠床，造成右肘关节约1厘米不规则伤口。

另一例为消毒液配比浓度不合格，被及时发现未造成不良后果。

二 . 护理不良事件原因分析
1.护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2.护理人员巡视存在时间盲区。

3.病床应按装床挡。

4.个别护理人员职业责任心较弱，没有认真执行查对制度。

三 . 改进措施
1.认真及时评估患者存在的风险隐患加强专科知识健康宣教，争取病人及家属主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接班，并缩短晨会时间。

3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护，并向医院提出改进建议。

4、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。

对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。

脑胸外科
2015年1月5日
1。

2014年3季度护理不良事件案例成因分析报告

2014年3季度护理不良事件案例成因分析报告2014年3季度护理不良事件案例成因分析报告一、引言本报告对2014年第三季度发生的护理不良事件进行了全面分析，旨在揭示事件发生的原因，以期为类似事件的预防和处理提供参考。

二、事件背景介绍1、事件发生时间：x年x月x日2、事件发生地点：x医院科室3、事件描述：详细描述该次护理不良事件的具体情况。

三、事件的成因分析1、人为因素a) 护士操作不当：对事件发生的环节进行具体分析，包括操作过程中的失误、疏忽以及不规范的操作行为等。

b) 护士态度问题：涉及到护士在工作中的不专业行为、护理过程中的不仔细等方面的问题。

2、管理因素a) 护理规章制度不健全：对已有的护理规章制度进行评估，分析其中的缺陷和不足。

b) 护理管理人员不到位：分析管理人员在领导、监督和培训护理人员方面的不足，以及对事件的反应不及时等问题。

3、环境因素a) 设备不完善：分析设备在护理过程中可能存在的问题，包括设备性能不稳定、操作复杂等。

b) 工作环境不良：分析工作环境对护理人员工作的影响，如噪音、湿度、温度等。

四、事件的影响与教训1、对患者的影响：对患者身心健康、治疗效果和家庭关系等方面进行分析。

2、对医疗机构的影响：分析事件对医疗机构声誉、医疗质量和社会评价等方面的影响。

3、事件的教训：总结事件中的教训和经验，并提出相应的改进措施和建议。

五、附件本文档涉及的附件包括事件发生的记录、证人证言、护理操作流程图等。

六、法律名词及注释1、法律名词1：解释12、法律名词2：解释2（根据需要添加更多的法律名词及注释）。

科室护理不良事件汇总分析模板(2014)

苏州大学附属第一医院 the first affiliated hospital of soochow university
1
妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2014）年度
2014年妇产科产婴室共发生1起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。

具体情况报告如下：
一、2014年度护理不良事件分类汇总情况
表1 2014年各季度护理不良事件分类情况
从表1可以看出：本年度主要存在问题是未消毒产，作为本科重点改进内容。

2014年度护理不良事件主要发生在夜班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。

二、2014年度护理不良事件原因分析及整改措施
（一）未消毒产主要原因分析及整改措施
本年度不良事件中，未消毒产1例。

原因分析：本年度发生未消毒产的主要原因是：1、催产素点滴后没有严格观察胎心和宫缩；2、夜班与帮班和后半夜班职责不明确，交接不清；3、工作中未考虑到产妇的个体差异，未严格评估产妇。

主要整改措施：1、催产素点滴后胎心宫缩均要严格观察，走纸必须20分钟；2、早晨6-8时，夜班是主班，查房时间由帮班和后半夜负责；3、工作中考虑产妇的个体差异，严格评估产妇；4、全体再次评估、学习经产妇的管理。

2015-1-10。

2014上半年护理不良事件分析

2014年上半年护理不良事件分析
什么是护理不良事件
• 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 • 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
发生严重不良事件的各种处理
• 1、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 • 2、发生护理不良事件后，根据护理不良事件分级情况，科室要组织护理人员进行讨论，分析事件的原因，并确定事件的分级情况，提出防范措施，以提高认识、吸取教训、改进工作。 • 3、发生护理不良事件的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处罚。 • 4、护理部应定期组织各科室护士长分析护理不良事件发生的原因，作出评价，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。 • 5、护理事故的管理参照《护士条例》《侵权责任法》执行。
发生不良事件原因
• • • • • • • • • • • 病患生理因素(年老体弱、久病不愈、病情恶化) 病患心里因素(情绪不稳、精神失常、) 管理不到位、培训不到位、管理文件指导错误／缺陷服务流程连贯性错误／缺陷环境安全错误／缺陷设施设备错误／缺陷资质／能力缺陷违规操作、超范围职业、个人自律患者评估错误、沟通不足医嘱错误／缺陷、原因不明其他
如何防范护理不良事件
• 1、加强对护理人员医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度及诊疗护理常规的培训学习，增强法律维权意识，每年由护理部组织全院学习1—2 次，各科室自行安排学习，不得少于1次，并做好记录。 • 2、加强护理业务理论学习、“三基”培训，提高护理质量水平。 • 3、护理人员要严格按照卫生行政部门规范要求书写并妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历；书写客观、真实、准确、及时、完善、字迹清楚，不留空行。

2014年护理不良事件总结分析

2014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。

要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

（二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。

真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。

护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2014年全年共上报护理不良事件22件，现就具体情况汇总如下：一、护理不良事件来源及后果（一）来源（二）引起的后果1、输血错误、更换抗菌素未做皮试即输液引发了医疗纠纷。

2、其余不良事件虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了护理安全。

三、发生不良事件的主要原因1、未严格执行查对制度：用药错误导致的不良事件占发生例数的首位。

具体表现查对流于形式只完成记录本，并未真正去查对或未能按照制度执行双人核对；未能将输液瓶标签内容与患者信息认真核对，有时凭主观印象工作。

2、未严格执行医嘱：表现在盲目地执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，；对医嘱执行时间不严格，包括给药时间推后或提前等。

3、未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

4、护士不严于职守，责任心不强：由于低年资护士较多，个别护士夜班睡觉，不及时巡视病房，对病人不负责任，工作时思想不集中，而造成不良后果。

四、预防措施1、反复组织学习新修订的2014版护理工作制度及工作标准，让每一个护士真正知晓护理工作制度和工作标准的具体内容。

2、组织护理技术操作常规的培训和考核，并检查落实情况。

3、严格执行护理不良事件上报制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

4、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

5、每半年开展一次护理安全警示教育，提高安全防范意识。

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质。

护理部2014年12月30日。

2014年第四季度护理不良事件分析

2014年第四季度护理不良事件汇总分析为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，2014年10-12月共上报护理不良事件37例，与第三季度相比有所增加，现将本季度护理不良事件汇总如下。

一、不良事件分类1、不良事件汇总：本季度共发生护理不良事件37例，其中意外事件15例，给药缺陷7例，管道事件6例，坠床、跌倒事件5例，风险堵漏4例，。

具体情况见下表1表1 37例护理不良事件汇总2、2014年10-12月不良事件发生例数比较，见图13、不良事件分类37例不良事件中，意外事件占44%；给药缺陷占19%；管路事件占16%。

坠床、跌倒事件占14%；堵漏占11%；不良事件构成比见图2。

4、护理不良事件科室构成，见图35、护理不良事件出现时间段构成（见下表）发生在A班的不良事件主要是意外事件、给药错误、风险堵漏；发生在P班N班的主要是跌倒、管道滑脱及抽空腹血用错试管。

6、2014年第四季度与第三季度不良事件比较见图4二、原因分析从图4看出，本季度不良事件的例数比上季度增加了51%，其中增加最多的前三位是意外事件、给药缺陷、管道事件。

分析原因如下：1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。

具体表现在用药查对不严，输错液体、或漏用药。

2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，工作随意性太强，随意简化流程，采集标本时未认真查对，采集后未及时送检。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。

2014年护理不良事件案例成因分析年度分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。

不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。

不构成差错的2例二、主要不良事件分析（见图1）四、12训不够。

3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，把第二个人的药液放在第一个人的床头柜上，第二个人叫护士说没药了，护士一看治疗台上没有了就把患者的输液拔掉，以致患者少输一瓶药。

4、全员护理人员安全意识差：①对存在安全隐患置之不理，未采取任何防范措施（地面潮湿、未上床栏等）；②对有跌倒/坠床的患者宣教不够或未向病人及家属讲解防跌倒/坠床相关知识及注意事项；③无提醒患者安全标识；④对环境安全隐患未及时与相关部门联系；⑤未开展风险评估，对存在安全隐患的患者未能做到“防范于未然”；5、对护士职业防护培训不够，护士自我保护意识不强，甚至部分护士违反操作要求及规定。

6、不严格执行分级护理及交接班制度：没有严格按照分级护理制度观察病人病情和78910、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群疏于管理。

五、预防护理不良事件发生措施1、认真学习核心制度，严格执行医嘱查对制度：①医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理；②执行医嘱时必须严格遵守“三查十对”制度，确保医嘱执行准确无误。

③加大对科室常用药物或用量较少的特殊药物学习培训，使护士掌握其作用与用途；④在给患者治疗时，有患者或家属说出患者姓名，确认无误后方可执行；⑤在打包时认真清点用物，检查包内物品是否完整，与保外标识是否一致；⑥在开腹前、关腹前、关腹后认真清点器械和手术用物，在术中添加的用物做好登记。