2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合护理规范和要求的事件，包括不当操作、疏忽大意、技术不熟练等。
这些事件会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此需要认真分析事件的原因，并采取有效的改进措施，以提升护理质量和安全水平。
1. 事件原因分析1.1 技术能力不足：护士在执行护理操作时，需要具备一定的专业知识和技能。
如果护士的技术能力不足，无法正确、准确地进行护理操作，就可能产生护理不良事件。
技术能力不足的原因主要包括护士自身的学习程度不够、培训不足或培训质量不高等。
1.2 工作压力大：护士在繁忙的工作环境下，经常需要同时处理多个任务，容易导致护理不良事件的发生。
工作压力大会分散护士的注意力，增加犯错误的风险。
1.3 缺乏沟通和协作：护士在执行护理操作时，与其他护理人员、医生、患者及其家属之间需要进行有效的沟通和协作。
如果缺乏沟通和协作，就可能产生误解、信息不准确或信息丢失等问题，从而导致护理不良事件的发生。
1.4 缺乏规范和制度：护士在进行护理操作时，需要根据一定的规范和制度进行操作，以确保护理的安全和质量。
如果缺乏规范和制度，护士就会难以正确把握护理操作的方法和步骤，从而产生护理不良事件。
2. 改进措施2.1 加强培训和学习：医院和护理机构应加强对护士的培训和学习机会，提高护士的技术水平和知识储备。
培训内容包括护理操作方法、操作要点、操作技巧等，培训方式可以通过定期的内部培训、参与护理学会的课程、参加专业会议等。
2.2 减少工作压力：医院和护理机构应合理安排护士的工作量，减少工作压力，以提高护士的工作效率和质量。
合理的工作量分配能够让护士有足够的时间和精力去完成护理操作，并且避免因为疲劳而导致错误发生。
2.3 加强沟通和协作：医院和护理机构应建立良好的沟通和协作机制，促进护士与其他护理人员、医生、患者及其家属之间的交流。
可以通过定期的团队会议、交流讨论、信息共享平台等方式，加强各方之间的沟通和协作，减少误解和信息丢失的可能性。
不良事件的原因分析
2017年7月份神经内科护理不良事件分析
主题：一次性输液器质量问题导致药液浪费的原因分析及与改进方法。
1、临床资料：患者乔占芬，女，64岁，诊断：帕金森病；发生时间：2017年7月27日晨间病房内；导致结果：药液浪费。
2、发生药液浪费的相关因素：7月31日召开不良事件分析会。
3、原因分析：
①不良事件发生的原因，主要是由极个别的医疗器械质量造成。
②护理人员使用时，未认真检查一次性输液器质量。
③护理人员使用时，不全按照正确的流程操作从而造成不良事件的发生。
4、改进方法：
①继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，最大限度降低伤害。
②对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。
③加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。
④积极与不良事件监测中心联系，不断完善医疗器械不良事件监测的工作。
护理8月管道脱落不良事件案例成因分析报告
2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。
患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。
于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。
二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。
3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。
实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
神经内科2017-08-22。
2017年舟山护理不良事件总结分析及典型案例分析1MB
全市护理不良事件上报统计
护理不良事件对比
全市护理不良事件上报统计
02. 不良事件原因分析
护理错误发生的模式
情境因素 Situational Factors • 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素 潜在失误 Latent Failure • 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素 诱发失误 Active Failure
原因分析
• 导管管理方面的因素
1.导管固定位置欠妥：固定在床单、管固定不牢：特殊管道（如腰大池引流管、气管插管、胸腔闭式 引流管），无缝线固定，无双道固定，黏贴胶布、敷贴松动、脱 落、油腻未及时更换等； 3.导管评估不到位：未按导管评估项目逐项认真评估，未能及时发现 导管异常； 4.管道的交接和检查工作不严：交接班时检查导管不认真、评估不到 位
原因分析
• 环境因素 病人对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、 光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防 范设施不足，也增加了老年人跌倒的发生率。 • 护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不
够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求,宣教告知 不到位。对跌倒高风险患者没有采取预防措施，没有及时提供防跌
总
结
01. 不良事件上报统计
全市护理不良事件上报统计
医院 件数
354 171 75 35 34 14 20 17 15 3 738
2017年全
市共上报
护理不良
事件738
起
舟山医院 舟山市妇幼保健院 岱山一院 舟山市中医院 二院 嵊泗县人民医院 岱山中医院 定海中心医院 普陀医院 普陀山社区卫生服 务中心 合计
整改措施
压疮不良事件分析
神经内科2017年6月份差错不良事件成因分析报告从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，现就本科五月份存在的不良事件总结如下：皮肤完整性受损事件分析1、事件经过：19床患者周成忠诊断: 1.脑梗死2.高血压3级，很高危组3.低蛋白血症患者于2017-05-31号入院，患者入院时全身中度水肿，压疮评分为12分，已上报护理备案，并采取预防措施，于06-02患者灌肠后大便次数变多，于06-03 08:00给予患者翻身时发现患者右臀部出现大小约2*3cm破溃，表面有少许渗液，属于2期，立即给予碘伏消毒待干并汇报护理部；于15:39经护理部王婧主任会诊，给予碘伏消毒、0.9%氯化钠脱碘待干后压疮贴应用中并加强翻身，指导高蛋白、高维生素饮食，密切观察皮肤情况。
2、预报压疮难免发生原因分析：1）患者及家属因素：患者因为欢动不便等原因，主观上不愿更换体位，其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。
2）病情因素：患者低蛋白血症，全身中度水肿、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床。
3）营养因素：患者一月内纳食差，带入陈旧性压疮疤痕和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。
4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不到位、不稳妥、不及时。
5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境3、难免压疮鱼骨图原因分析：4、整改措施：（1）避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，每2小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。
采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。
2017年护理不良事件分析
改进措施：
1、组织护士学习并考核管路滑脱危险与报告制度、防范措施、应 急预案。
2、正确评估病人管路滑脱的危险性。 3、护士对病区内置管病人增加巡视次数。 4、合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、
仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的
护理意外事件。
二、护理不良事件的分级
Ⅰ 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或 是非疾病自然进展过程中造成永久性功 能丧失；
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过 程中是因诊疗活动而非疾病本身造成 的病人机体与功能损害；
2、严格执行交接班制度及查对制度，尽量避免护理不 良事件的发生。
3、巡视病房时，对病人的观察要全面、仔细。
2（漏做医嘱、医嘱未及时执行）：患者向小楼，男，82 岁，于2017-3-2 12；35因剧烈腹痛入院，初步诊断为“ 腹膜炎”。于14；00护送入手术室全麻下行剖腹探查术 。术后诊断为小肠破裂。
2、每班下班前相互督查班班之间的治疗和护理是 否落实到位；
3、护士长及科室高年资护士加强督查工作。
3、（导管滑脱）：患者李六梅，女，39岁，于2017-4-14因两月前无明显诱因 因出现肛门坠胀，伴粘液级血便，大便次数增多收治我科。初步诊断为直肠 癌。2017-4-18在全麻下行直肠癌根治术，13:00出手术室生命体征平稳，留 置胃管、腹腔管、尿管、肛管各一根。手术常规吸氧，心电监护，告知术后 相关注意事项。4-19上午停止吸氧，拔除胃管。4-21肛门排气，指导患者早 日下床活动。
2017年护理护理不良事件共5起
不良事件报告药物外渗
不良事件原因分析
未认真做好 输液安全相 关事项宣教
护士因素
护士思想不重视
患者因素
巡视不到位 患者家
选择部位 属未及
不当，针 时发现
头固定不 穿刺处
当
异常
患者年 老体弱 血管条 件不好患者年龄大，
对疼痛敏感 性 物
护理人员人力 不足
留置针 材质差
其他因素
穿刺护士 年资低， 技术不熟 练
需24小时陪护患者并在住院安全告知书上签字。于1月10日下午18:10分护士床头交接班时，发 现患者静脉输入复方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g过程中出现药物外渗，局部约有直径 5*5cm较大红肿，立即给予患者停止输液并拔出留置针头，局部给予硫酸镁湿敷，告知患者 在以后的输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后渗出部位 红肿消退，患者无不适及疼痛感。
改善措施
年龄>60岁及有器质性病变患者加强巡视，做好入院陪护制度及静脉输液安全知识的宣教。 加强白中夜三班护士的交接班及巡视力度
感谢聆听! 胸外一科
谢谢！
不良事件报告药物外渗
护理安全
是实现优质护理质量的关键 是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节
患者资料
患者姓名：努尔尼萨罕·艾买提 性别：女 年龄：71岁 就诊时间：2017年1月3日17时 临床诊断：继发性肺结核 相关人员：白班护士师燕
夜班护士白晶
事件经过 患者于2017年1月3日17时由患者家属扶入病室，完善入院宣教及相关安全评估，告知患者家属
此次药物外渗事件 构成二级基础 护理不良事件
不良事件分类及分级
事件发生可能原因及事后补救措施
原因：患者年龄较大，血管弹性差，血管通透性增加，增加了药物外渗的几率 事后补救措施：床头交接班发现药物外渗后立即给予患者停止输液并拔出留置针头，局部给
2017护理不良事件案例成分析年度报告
2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。
一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3．整改措施。
患者及家属护士（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
（7）加强健康宣教、落实好生活护理。
（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。
（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。
对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
2017半年护理_不良事件总结
4、核心制度执行流于形式，尤其查对制度， 执行环节未落实，未执行患者主动参与查 对，更未采取两种查对访视或者她人配合查 对，查对制度执行的考核未到位，未培养执 行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意 识。
1、管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心 理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不 明；缺乏具体改进措施，质量控制措施形同虚设， 流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想教 育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理 者工作重心偏移，管理职能受到影响。有的护士长 不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常 琐事所困扰，导致护理人力安排不合理，紧急情况 时人员、设备得不到保障等。
病区患者 多，环境 嘈杂
环
环
机
走廊、
人
知识缺乏
卫生间 病房无
无扶手 扶手
陪护
工作
危险 环境 警示 标识 不明 显
无家属陪护
病房 环境
缺少移 动便器
光线 杂物 昏暗 多
生活 用品
缺少辅 助工具
依从性低
助行
器使 用不
药物 年龄
当
患者
知识 依从 缺乏 性低
量大 年资
住 护士 院 患 防范意 护理经 者 识缺乏 验不足
病区气垫 床未发挥 作用
管理者
压
重点环节督导不到位
疮
不
护理工作程 序欠完善
风险评估 不到位
分级护理
科室没有为 超负荷的工 作进行减压
良 事 件
制度执行
护理安全系 统防范不具 体
力度不够
健康宣教 形式化
院方未积 极有效的 为一线提 供充足董
料
法
的人力资
环
源
2017-2季度院感不良事件分析
XX2017年2季度血源性病原体职业接触医疗安全（不良）事件案例成因分析根据卫生部发布的《血源性病原体职业接触防护导则》文件精神，为了进一步加强完善我院的血源性病原体职业接触防护管理工作，进行相关数据和原因进行分析，提出整改措施，保障医务人员的健康安全，现对我院2017年2季度发生职业接触情况总结如下：一.职业接触概况：二、职业暴露原因分析院感科与当事人一起对发生职业接触的原因进行了认真分析，并采取了有针对性的防控措施。
按照我院“血源性病原体职业接触防护管理规定”、“职业接触管理流程图”进行管理。
处理内容包括局部紧急处理，对职业接触的危险因素进行评估和处理，免费进行了各种检查，建立个人健康档案，并定期进行追踪随访，并进行了职业暴露原因分析:1.医护人员是职业暴露高危人群。
医护人员工作繁忙，忙乱中操作不够小心、谨慎、细致;特别是手术过程中，而操作都离不开双手，手是接触锐器最多也是最容易发生暴露的部位。
2.平时工作习惯不好，操作不规范也是客观原因。
如用过的利器、留置针拔出针芯未及时放入锐器盒、取下的头皮针没有妥善固定；手术过程中手术刀未使用托盘传递等。
3.医护工作人员自我防范意识不强，对工作高危因素缺乏预见性，个人预防措施不到位，未执行标准预防理念。
如未预测到手术操作过程有可能被患者体液喷洒到，未戴好防护面罩眼罩等。
4.某些科室病人较多，工作环境狭窄、嘈杂，术前准备不充分等原因使操作受限；没有使用治疗车，不能有效及时处置利器等废弃物，在二次处置的过程中增加了暴露损伤风险，如住院部。
三、职业暴露高危环节及保护措施1.手术过程中要正确处理锐器，尽量使用托盘传递，忙而不乱。
2. 规范操作行为，不要将针头重新戴帽、折断或进行其他人工操作，用过的利器、留置针拔出针芯要及时放入锐器盒、取下的头皮针要妥善固定。
3.尽量使用治疗车，保证操作环境的安全，有效及时处置利器等废弃物，不进行二次处置。
4. 医护工作人员要有自我防范意识，对工作高危因素要有预见性，做好个人预防措施执行标准预防理念；当存在血液和体液飞溅时，应戴防护性眼罩和口罩；凡与血液或感染性物质接触后的所有设备、环境和物体表面均应消毒。
护理不良事件总结
2017年第一季度护理不良事件总结在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计4例，未对病人造成严重不良后果。
现总结如下：一、不良事件的类型1、科室第一季度发生护理不良事件4例，其中针刺伤1例、执行医嘱错误1例，漏执行医嘱1例，液体外渗1例。
二、原因分析1、护士不严格执行护理操作规程及核心制度，责任心不强，工作职责不明确。
2、对我科的工作性质未完全掌握，护士对专科护理掌握较差，未深刻理解护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。
3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。
4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。
5、质量控制员监督力不够。
6、护士普遍理论知识较差，缺乏沟通技巧，宣教力度不够，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。
7、年轻护士较多，不能独立完成本职工作。
8、护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。
三、讨论1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作。
2、床旁交接班不仔细，内容不完整，观察病人不仔细，巡视旭表示病房不及时。
3、由于我科年轻护士居多，都是高年资护士带低年资护士。
医嘱核对制度落实不到位。
四、整改措施1、科室主动上报不良事件，并组织科室讨论，并给当事人相应的处罚。
2、针对科室存在的不良事件每次月进行讨论、分析原因及提出整改措施。
3、质控人员加强质控力度，及时发现问题，及时纠正，对存在的安全隐患及时排除。
4、加强对科室专科工作性质的培训，提高大家对科室工作的认识和理解，增强科室凝聚力，加强工作责任心，减少不良事件的发生。
5、加强专科护理技术和专科疾病的学习和培训，增强护士的责任心和业务能力，避免不良事件的发生。
我科一季度发生的不良事件较多，在今后的工作中大家应高度重视。
只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。
服药错误不良事件讨论
原因分析—鱼骨图
自知力 人员
文盲，学 缺如，不 习理解能 了解药物 力差
病人
听力下降，沟通交流困难
责任心 护士对病人服用药 欠缺 物不了解 消极倦怠心理，
护士
健康宣教 风险意 未认真 不到位 识不足 履行职责
2021/3/11
病人急着服 药，秩序乱
病区 管理
环境嘈杂
人员配置 不合理 照明设施不
7
护理人员
nurse
犯错误是不可 避免的
医疗护理人员是 好人而不是坏人
2021/3/11
主班护士
风险意识不强，未履行好自己主班的 职责，人员安排不合理；未安排护士 维持发药时病房的秩序。
副班护士
工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的 维持病房秩序；没有有效的监督和帮 助发药护士发药。
责任护士
健康宣教不到位。
注射和输液查对制度；输血查对 查对制度
制度；无菌物品查对制度；手术 安全查对制度；饮食查对制度
执行到位，杜绝“差不多”
100-1=0
2021/3/11
安全
执行
只说不做，执行力等于零
说了不等于做了，做了不 等于做对了，做对了不等 于做好做到位了，今天做 好做到位了不等于永远做 好做到位了。
16
防范用药错误
second 没有人愿意故意犯错
fourth
发现问题，解决问 题，防范再次发生
2021/3/11
13
改进措施
Corective actions
2021/3/11
01 加强护理管理，严格执行查对制度 02 完善管理制度，注意重点环节 03 加强安全教育，提高风险防范意识 04 合理人力调配，提高工作效率
精神科护理不良事件(冲动伤人)讨论
提高工作灵活性，学会利用协医助护的患者
8 7
做好家属沟通工作，保证每天有一定的烟
护理人员认真履行职责，提高工作责任心
制定整改措施
加强安全教育，提高风险防范意识
提高护士的风险意识和综 合素质是降低不良事件发 生的根本途径。
树立职业安全意识，强 化“病人第一，安全第 一”的职业理念。
提高对患者的观察能力
事件相关信息分析
责任护士
1.健康宣教强化不 够，患者未认识到 吸烟的危害性 2.对患者病情不能 及时掌握 3.与主管大夫沟通 不及时
当班护士
1.交接班不严 谨 2.责任心不强。 对病人观察不 到位，未能及 时做好预防防 范措施
病区管理
1.护理人员不足， 未得到合理分配， 看护大厅人力资源 不足 2.病区清洁物品用 后未能及时收起， 成为护理安全隐患
2017
感谢观看
BEGIN
情绪不稳定 ，易激惹 病人 烟瘾
人
评估不到位，对病情掌 握不及时 要求戒烟 家属
护士
观察不到位
与主管大夫沟通不够
经济条件差未留零花钱
原因 分析
宣教不到位，未使病 人建立健康行为
健康 宣教 护士人员不足
工作不严谨 交接班
对重点病人交接不 详细
法
病房清洁物品 放置不合理
管理
人力配备不合理
人非圣贤，孰能无过.过而能改，善莫大焉。
制定改善措施
3
提高对患者的观察能力，提高工 作的预见性
改进措施
1
2
定期组织专业知识学习，提高护理 人员的综合素质 加强安全教育，提高风险防范意识
制定改善措施
6
根据工作量合理配置护理人员
改进措施
(4.16患者自行拔管)不良事件案例分析
基本资料
病人基本情况介绍： 骨二科09床，田惠珍，女，81岁 诊断：左股骨颈骨折，因“跌伤致 左髋部疼痛，活动受限2个月余于 2017年04月09日入院。 既往病史：脑梗塞、脑萎缩。
事件经过
患者于2017年4月14日行 “左侧半髋置换术”术后1天 病人情绪不稳，时有烦躁不 安，于4月16日7:00时病人自 行拔出左大腿术区留置负压 球引流管。立即查看术区引 流管完整，敷料干燥，及时 报告值班医生进行查看后给 予伤口处理。
护理安全不良事件类型及上报时限：
类型： 一般事件 时限： 报告时限为24-48小时以内
不良事件上报流程
妥 善 安 置 患 者 患者发生不良事件 通 知 医 生
检查患者情况 通知患者家 属及报告科 护士长 落实各项 检查、治疗 、护理记录
安抚患者 及家属加强巡回
上报护理部
不良事件记录表及报告表
不良事件的预防
谢 谢！
பைடு நூலகம்
加强健康宣教，患者入院后给予相关告知后落实患
1
者及家属的掌握情况，巡视病房时根据床
尾卡的标识认真检查各管路的留置，固定情况。
C
2
严格执行护理分级制度，严
格按照分级护理制度观察和巡视患者 加强医护间沟通，并且以反向提问法了解患 者对管路的认知情况，加强管路的再固定护理。
3
4
加强学习，包括医德、专业、技术、身体和心理 等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2、未给予及时使 用约束带，警示 标识，以致导致 患者拔出管道；
3、交接班及观察 不到位。
1、积极采取 有效措施，降 低或控制有害 程度，尽量减 少或消除不良 后果。
3、准确记录 事发过程， 检查脱管者 管路完整性 。
2017年2季度全院不良事 件汇总分析
2017年第2季度全院不良事件统计与分析一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计（一）按类别统计表1图1由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。
（二）按级别统计表2图2由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。
（三）按科室统计表3图3由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。
(四)一、二季度上报例数对比由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。
（五）一、二季度不同类别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。
（六）一、二季度不同级别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。
二、医疗安全不良事件分析及改进措施护理不良事件2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。
（二）二季度护理不良事件分类汇总表：（三）事件类型及例数（四）与2016同期不良事件上报例数比较（五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比（六）各级不良事件例数及比例（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例（八）二季度护理不良事件柏拉图由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。
2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。
3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2017年护理不良事件总结分析
一、2017年护理不良事件上报情况
1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下
2、上报不良事件科室分布
3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下
二、发生不良事件原因分析
（一）医嘱执行错误鱼骨图分析
（二）护理投诉鱼骨图分析
1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士
竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施
1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
7.保证护理人员编制，科室实行弹性排班，防止因护理人员少，护理行为延迟或不到位引起投诉及其他不良事件。
护理部和科室将继续加强护理不良事件管理，落实护士安全培训，强化护理人员安全意识，鼓励主动上报护理不良事件及安全隐患，保证患者安全。
护理部
2017年12月。