医疗安全不良事件分析报告
医疗不良事件分析总结
医疗不良事件分析总结随着医疗技术的不断发展和进步，医疗服务在人类生活中的作用越来越重要。
然而，在医疗服务过程中，医疗不良事件的发生也日益引起人们的关注。
为了提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，本文对近年来发生的医疗不良事件进行了分析总结，并提出相应的改进措施。
一、医疗不良事件概述医疗不良事件是指在医疗过程中，由于各种原因导致患者受到伤害的事件。
医疗不良事件包括医疗事故、医疗差错、医疗缺陷等。
医疗不良事件的发生对患者的身心健康造成严重损害，同时也给医疗机构带来负面影响。
近年来，我国医疗不良事件的发生率呈上升趋势，引起了社会各界的高度关注。
二、医疗不良事件原因分析1. 人为因素：医疗不良事件中，人为因素占很大比例。
包括医护人员操作不当、观察不仔细、沟通不畅等。
此外，新入职医护人员培训不足、经验不足也是导致医疗不良事件的重要原因。
2. 设备因素：医疗设备是医疗服务的重要支撑。
设备故障、维护不当、使用不当等都会导致医疗不良事件的发生。
3. 药物因素：药物的不合理使用、药物相互作用、药物过敏等也是医疗不良事件的重要原因。
4. 管理因素：医疗机构的管理水平直接影响到医疗质量。
管理不善、制度不健全、监督不到位等都会导致医疗不良事件的发生。
5. 环境因素：医疗环境恶劣、床位紧张、就诊流程繁琐等也会增加医疗不良事件的风险。
三、医疗不良事件整改措施1. 加强医护人员培训：提高医护人员的业务水平和服务意识，加强基本技能训练，提高应急处理能力。
2. 完善医疗设备管理：定期检查、维护医疗设备，确保设备正常运行。
加强医护人员对设备的熟悉程度，规范设备使用流程。
3. 优化药物治疗方案：加强药物治疗管理，遵循药物说明书，注意药物相互作用和过敏反应。
加强对药物使用的监督和评估。
4. 提高管理水平：加强医疗机构内部管理，完善各项制度，提高医疗服务质量。
加强监督和考核，落实责任制。
5. 改善医疗环境：优化就诊环境，提高医疗服务效率。
医疗安全不良事件分析报告
医疗安全不良事件分析报告摘要：一、事件概述医院存在一起医疗安全不良事件。
患者小王因肺炎入院治疗，但在住院期间突然出现呼吸困难，医院及时采取抢救措施，但患者最终因呼吸衰竭死亡。
经调查分析，发现该事件与患者的肺炎治疗方案和抢救措施不当有关。
二、问题分析1.医疗流程不规范：该医院的肺炎治疗方案存在缺陷，未能根据患者的具体病情来制定个性化的治疗方案。
抢救措施中，缺乏有效的呼吸支持措施。
2.管理制度不完善：医院的医疗安全管理制度不完善，缺乏相关的审核和监控机制。
对医务人员的培训和能力评估不够完善，无法及时发现和解决问题。
3.医务人员培训不足：医护人员在急救措施上有一定程度的知识和技能缺乏，导致在抢救过程中无法有效应对患者的病情变化。
三、改进措施1.完善医疗流程：医院应加强对各种常见疾病的治疗方案的制定和审查，确保方案的科学性和个性化，减少因方案不当导致的不良事件发生。
对于急救措施，需要从呼吸支持、循环支持等方面进行规范，提高医务人员应对急救情况的能力。
2.健全管理制度：完善医院的医疗安全管理制度，建立相关的审核和监控机制。
对医务人员进行定期的培训和能力评估，提高其医疗技能和知识水平，加强对不良事件的预防和控制。
3.加强医务人员培训：医院应加大对医护人员的持续教育力度，提高其急救知识和技能水平。
通过模拟演练和培训，加强医务人员在急救措施上的应对能力，提高医疗安全水平。
四、总结医疗安全不良事件是对医院医疗质量和患者权益的一种严重威胁。
通过对医院发生的医疗安全不良事件进行分析，我们发现医疗流程的不规范、管理制度的不完善以及医务人员的培训不足等问题是导致事件发生的主要原因。
为了提高医疗安全水平，我们建议医院完善医疗流程，健全管理制度，并加强医务人员的培训和能力评估。
预防和控制医疗安全不良事件发生，是医院和社会各界关注的重要课题，需要各方共同努力。
医疗安全不良事件分析报告
经过调查，该事件是由于医疗过程中操作不当导致的医疗事故。医院对此次事 件进行了认真总结，对相关责任人进行了严肃处理，并加强了医疗安全管理和 培训。
影响因素分析
01
02
03
人员因素
值班医生和护士在医疗过 程中存在疏忽大意，未能 及时发现患者病情变化。
设备因素
当晚医疗设备出现故障， 导致救治工作受到一定影 响。
鼓励医务人员主动报告医疗安全 不良事件，及时采取措施防止事
态扩大。
建立奖惩机制，对在医疗安全工 作中表现突出的医务人员给予表
彰和奖励。
强化监督管理与持续改进
01
02
03
04
加强对医疗机构的监督和管理 ，定期开展医疗安全检查和评
估。
建立医疗安全不良事件监测和 报告制度，及时发现和处理潜
在的安全隐患。
鼓励医疗机构开展内部自查和 互查，促进经验交流和持续改
进。
加强与国际国内先进医疗机构 的合作与交流，引进先进的医
疗安全管理理念和方法。
事件处理与效果评
05
估
事件处理过程描述
接到报告
医疗安全不良事件发生后，相 关部门第一时间接到报告并启
动应急响应机制。
调查核实
组织专家对事件进行调查核实 ，了解事件发生的具体情况、 原因及影响范围。
报告目的和意义
分析不良事件发生原因
通过对医疗安全不良事件的深入分析 ，找出事件发生的原因和根源，为制 定有效的预防措施提供依据。
促进医疗质量持续改进
通过对医疗安全不良事件的报告和分 析，推动医疗机构不断完善质量管理 体系，实现医疗质量的持续改进。
提出改进措施和建议
针对不良事件发生的原因，提出针对 性的改进措施和建议，帮助医疗机构 提升医疗安全水平，减少类似事件的 发生。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一、前言医疗安全是医院工作的核心，任何医疗安全不良事件的发生都会对患者的健康和生命安全造成威胁，同时也会对医院的社会形象和声誉造成负面影响。
因此，建立一套完善的医疗安全不良事件报告制度，对提高医疗质量，保障患者安全具有重要意义。
二、事件背景2021年5月10日，我院发生了一起医疗安全不良事件。
患者张某，男，45岁，因急性阑尾炎入住我院普外科。
在手术过程中，由于医生操作失误，导致患者发生输尿管损伤。
经过及时治疗，患者目前已无生命危险，但输尿管损伤可能会对患者的日常生活造成一定影响。
三、事件经过1. 事件发生时间：2021年5月10日10时30分。
2. 事件发生地点：我院普外科手术室。
3. 事件经过：患者张某因急性阑尾炎入院，经检查后决定进行手术治疗。
在手术过程中，主刀医生在分离阑尾与周围组织时，误将输尿管当作阑尾系膜进行切断。
术后，患者出现腹痛、血尿等症状，经影像学检查确诊为输尿管损伤。
四、事件原因分析1. 医生经验不足：主刀医生为年轻医生，在处理阑尾与周围组织的关系时，对输尿管的识别和处理不够熟练。
2. 术前准备不充分：手术前，对患者的影像学资料和病史了解不够充分，未能预见可能出现的并发症。
3. 手术过程中，助手的协助不够到位，未能及时发现医生的操作失误。
4. 手术室护士在器械传递过程中出现失误，导致手术时间延长，增加了医生操作失误的风险。
五、事件处理措施1. 立即对患者进行治疗，确保患者生命安全。
2. 成立事件调查组，对事件原因进行全面调查，制定整改措施。
3. 对相关医护人员进行培训，提高他们的业务水平和应急处理能力。
4. 加强术前准备工作，确保对患者的病情和影像学资料有充分的了解。
5. 加强手术室管理，规范手术室护士的器械传递工作，确保手术顺利进行。
六、事件反思1. 提高医护人员的安全意识，加强医疗安全教育，使医护人员充分认识到医疗安全的重要性。
2. 建立健全医疗安全管理制度，严格执行各项医疗操作规程，确保医疗安全。
医疗安全不良事件分析报告【推荐】4
医疗安全不良事件分析报告【推荐】4 2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件上半年总结分析报告 (1)2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析 ......................................................................4 2013年三季度医疗安全(不良)事件总结 ..................................................................... ............. 7 康复科医疗安全不良事件培训总结 ..................................................................... ........................ 11 医疗安全(不良)事件总结分析会议记录 ..................................................................... ............ 13 耳鼻喉科2013年医疗安全不良事件总结 ..................................................................... .. (15)2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件上半年总结分析报告一、总体情况1.2013年上半年共报告医疗安全(不良)事件90例，主要以III、IV级为主，未有造成严重不良后果事件。
其中1月16例，2月15例，3月15例，4月13例，5月15例，6月16例。
事件月度分布如下图。
2. 事件科室分布如下图，主要以内科、急诊科、外科、后勤部门为主;其中事件发生主要分布在行政/后勤部门(24例)、内3科(12例)、ICU(9例)、内1科(7例)、外4科(6例)、急诊科(6例)、内2科(5例)、外3科(4例)、外2科(4例)、妇产科(4例)、门诊科(3例)、儿科(2例)、手术室(2例)、外1科(1例)、检验科(1例)。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一、事件背景在某医院儿科病房，一名3岁患儿因高热、咳嗽症状入院治疗。
经医生诊断，患儿被诊断为肺炎，并接受了相应的治疗。
然而，在治疗过程中，患儿出现了不良反应，最终导致严重的医疗安全不良事件。
二、事件经过1. 治疗过程患儿入院后，医生根据其病情制定了治疗方案，包括输液、抗生素治疗等。
在治疗过程中，医护人员按照医嘱给予患儿相应的药物。
2. 不良反应出现在输液过程中，患儿出现了咳嗽、气促等症状。
医护人员立即停止了输液，并进行了紧急处理。
然而，患儿症状并未得到缓解，反而出现了呼吸困难、紫绀等情况。
3. 紧急救治医护人员立即对患儿进行了紧急救治，包括吸氧、激素治疗等。
同时，医生紧急会诊，商讨进一步的治疗方案。
4. 不良事件结果尽管医护人员全力救治，但患儿最终因呼吸衰竭死亡。
经调查分析，患儿死亡的原因是由于药物过敏导致的严重不良反应。
三、事件原因分析1. 药物过敏根据调查结果，患儿在输液过程中出现了药物过敏反应。
虽然医护人员立即采取了紧急处理措施，但未能有效控制病情，导致患儿死亡。
2. 医护人员监管不足在事件发生过程中，医护人员对患儿的病情观察不够仔细，对药物过敏的警惕性不高，未能及时发现并处理病情变化。
3. 医嘱执行不当在执行医嘱过程中，医护人员可能存在对医嘱理解不准确、执行不规范的情况，导致患儿接受了不适当的治疗。
四、整改措施1. 加强医护人员培训医院应加强医护人员的培训，提高其对药物过敏的认识和处理能力，确保医护人员在类似情况下能够迅速、准确地采取紧急措施。
2. 完善病情观察制度医院应制定完善的病情观察制度，要求医护人员在治疗过程中密切观察患者病情变化，及时发现并处理可能出现的问题。
3. 加强医嘱执行监管医院应加强对医嘱执行的监管，确保医护人员准确理解医嘱内容，规范执行医嘱，避免因执行不当导致的医疗安全不良事件。
五、总结本起医疗安全不良事件的发生，暴露出医院在病情观察、药物过敏处理等方面的不足。
医疗安全不良事件分析,整改与总结
医疗安全不良事件分析,整改与总结医疗行业是一个关系到人们生命安全的行业，然而偶尔也会发生一些医疗安全不良事件。
本篇文章将对一起医疗安全不良事件进行分析，并提出整改措施和总结经验教训。
一、事件描述事件发生在某市某医院，患者A因心脏病入院治疗。
患者A在接受入院许可后，被转至心脏内科病房。
但不久后，患者A出现严重的呼吸困难，随即陷入昏迷。
经紧急处理后，患者A转入重症监护室进行抢救。
然而，最终患者A因呼吸衰竭不治身亡。
二、事件分析1. 人为因素在患者A入院后，医护人员未及时对其进行全面的评估。
这导致医生未能及时发现患者A存在呼吸困难的问题，也未能采取相应的护理措施。
2. 沟通不畅在患者A入院时，医生与护士之间存在沟通不畅的问题。
医生未能清晰地告知护士患者A存在呼吸困难的情况，导致护士在日常护理中未尽到应有的关注与护理。
3. 护士技术不熟练在患者A出现呼吸困难后，护士未能迅速判断患者A病情的紧急性，并未能有效地给予及时护理。
这可能与护士技术不熟练有关。
4. 医疗资源不足重症监护室是一个关键的医疗资源，但在该医院中，重症监护室的床位有限，且人员配置不齐全。
这给患者的抢救带来了困难和延迟。
三、整改措施1. 建立完善的入院评估制度医院应建立全面、系统的入院评估制度，确保每位患者在入院后都能得到及时、准确的评估。
同时，通过培训提高医生和护士的入院评估能力。
2. 加强医患沟通医院应建立良好的医患沟通机制，确保医生和护士之间、医生和患者之间、护士和患者之间的沟通顺畅。
医生应将病情清晰地告知护士和患者，护士应及时向医生汇报患者的病情和变化。
3. 提高护士技术水平医院应加强对护士的培训，提高其专业技术水平。
同时，建立定期的技能培训和考核机制，确保护士的技术能力持续提高。
4. 增加医疗资源投入医院应增加重症监护室的床位配备，并加强重症监护室人员的培养和配置。
同时，建立重症监护室与其他科室的有效协作机制，确保患者在需要时能够及时转入重症监护室进行抢救。
医疗不良事件分析总结(3篇对策)
医疗不良事件分析总结（3篇对策）不良事件分为很多种，基本分为：药品不良事件和医疗器械不良事件。
以下是关于医疗不良事件分析总结，供大家参考!医疗不良事件分析总结(范文一)一、原因探讨医疗安全责任意识差，知与行不能统一：近年来，尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度，在医院的各个岗位都有章可循，但实际却是好多问题出现在有章不循方面，尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视，在制度面前有的简单应付，有的视而不见，有的马虎从事，不执行制度，不把患者当回事，进而出现安全事故。
医疗安全管理不到位，惩罚措施失之于宽：在医院管理层对医疗安全管理失之于宽，出现了面对差错事故处理不够及时，惩罚也不够严格，堵塞漏洞的措施落实较差等问题。
使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒，追查问责的制度不够明确，对当事者没有较强的威慑力，体现不出管理手段的严肃性和权威性，致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏，经常出现医疗差错。
业务能力不足，对可能出现的安全隐患认识不够，防范不力：医学是一个复杂多变的科学，未知领域很多，许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变，如果不及时更新知识，更新理论，不能对疾病有一个全方位的掌握，就会对可能出现的不良事件认识不够，进而防范预案不到位，导致安全事件。
医院整体利益与科室局部利益不够协调统一：医疗过程是复杂的“系统工程”，常涉及众多的环节，需要多专业、多种类、多人员的严密合作，有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度，只强调本科的利益，不管不顾整体工作的连续性和衔接性，在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合，延误抢救治疗工作，发生安全事件。
不能正确对待出现的医疗纠纷，科室间遇事相互拆台：个别科室或医生平时工作责任心差，出事时只找客观原因，没有一个严谨的作风和认识问题的态度，对同事工作失误不及时提醒，在看热闹的同时，喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘，对正常诊疗行为说三道四，科室间不是相互补台，而是相互拆台，有意挑起事端，造成安全事故。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一、事件背景近日，本院收到一起关于医疗安全不良事件的投诉。
投诉者称其在本院接受治疗过程中发生了严重的医疗事故，造成了不良后果。
为了全面调查事件的原因和经过，并及时进行处理和改进，特委托相关部门对该事件展开调查。
二、事件经过投诉者是一名50岁的女性患者，因胃痛症状多年，到我院胃肠科就诊。
医生诊断为慢性胃炎，并建议进行内镜检查以明确病因。
患者同意后进行了内镜检查，在检查完成后，医生告知检查结果显示有溃疡病变，需要进行治疗。
患者接受治疗后，在术后的恢复过程中出现了持续的呕吐和腹痛，症状严重影响了患者的生活质量。
经详细检查后发现，患者出现了术后并发症，导致了胃肠功能出现了严重的问题。
经过进一步调查，发现患者在接受内镜检查时，医护人员操作不当，导致了检查过程中的误操作；在手术过程中，麻醉医生对患者的身体情况评估不够充分，导致了手术风险的增加；在术后的处理中，护士对患者的病情变化反应迟钝，延误了治疗时机。
这些失误导致了患者术后并发症的发生，给患者带来了严重的后果。
三、问题探讨1. 医护人员操作不当，导致了内镜检查误操作。
医院是否对医护人员进行了充分的操作培训？是否有规范的操作流程和操作规范？2. 麻醉医生对患者的身体情况评估不够充分，导致了手术风险的增加。
医院是否对麻醉医生进行了足够的培训和评估？是否有严格的术前评估流程？3. 护士对患者的病情反应迟钝，延误了治疗时机。
医院是否对护士进行了充分的培训和评估？是否有规范的护理操作流程？四、改进措施1. 对医护人员进行再培训，加强操作技能和规范操作流程的培训，提高医护人员的专业水平和服务质量。
2. 对麻醉医生进行再培训，加强对患者的全面评估和风险评估的培训，确保手术安全和顺利进行。
3. 对护士进行再培训，加强对患者的病情观察和及时反应的培训，提高护士的护理水平和责任感。
4. 建立医疗安全管理机制，加强医疗安全学习和培训，提高医院医疗安全管理水平和服务质量。
2024医疗安全不良事件半年工作总结分析
2024医疗安全不良事件半年工作总结分析随着社会的发展，医疗安全问题越来越受到关注。
尽管医疗领域加强了对医疗安全的监管和管理，但仍然存在一些不良事件的发生。
以下是对2024年医疗安全不良事件半年工作的总结分析。
首先，我需要指出的是，医疗安全不良事件的发生主要是由于医疗机构对医疗过程和质量的监管不足。
在半年的工作中，我注意到一些医疗机构在医疗过程中存在着组织管理不规范、人员素质低下、设备不完善等问题。
这些问题直接影响了医疗工作的质量和安全。
其次，医疗安全不良事件的发生也与医疗人员的专业素养和医疗技术水平有关。
在半年的工作中，我发现一些医疗人员在疾病诊断、治疗方案制定和手术操作等方面存在着不足之处。
这些不足不仅增加了医疗风险，也可能导致患者的健康损害。
另外，医疗安全不良事件的发生还与患者的主动参与度不高有关。
在半年的工作中，我发现一些患者对自身的疾病了解不深，对医疗过程和治疗方案缺乏了解，对医生的建议不敢质疑和提出疑问。
这使得患者对医疗过程和治疗效果缺乏了解，难以主动参与医疗决策，从而增加了医疗风险。
针对以上问题，我将采取以下措施来提高医疗安全工作质量和效果。
首先，加强医疗机构的组织管理和人员培训。
通过建立和完善医疗机构的管理制度和规范，加强对医疗人员的岗位职责和工作要求的培训和教育，提高医疗人员的专业素养和医疗技术水平，确保医疗工作的质量和安全。
其次，提高患者对医疗过程和治疗方案的了解和参与度。
通过开展医疗知识宣传教育活动，提高患者的医学素养和健康意识，让患者能够全面了解自身疾病，主动参与医疗决策，与医生建立良好的沟通和合作关系，减少医疗风险。
最后，加强医疗安全的监测和评估。
定期开展医疗安全事件的统计分析工作，找出不良事件发生的原因和规律，制定相应的改进措施和预防措施，确保医疗安全工作的持续改进和提高。
总之，医疗安全不良事件的发生是多方因素综合作用的结果。
只有通过加强医疗机构的管理和培训，提高医疗人员的专业素养和医疗技术水平，增强患者的健康意识和主动参与度，加强医疗安全的监测和评估，才能有效地预防和减少医疗安全不良事件的发生，保障患者的安全和权益。
医疗安全不良事件分析实施报告
医疗安全不良事件分析实施报告一、背景及引言医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的不符合医疗安全标准的事件，包括病人发生意外伤害、疾病恶化、感染等情况。
本报告旨在对医疗机构发生的一起医疗安全不良事件进行分析，并提出相应的改善建议，以避免类似事件再次发生。
二、事件描述医疗机构发生了一起医疗安全不良事件，病人在手术过程中遭受了误操作，导致术后并发症加重。
具体事件描述如下：病人因胆结石需进行腹腔镜手术，在手术中发生了一次切割失误，导致病人胆管被误切，术后病人出现了胆汁漏。
由于未及时发现和处理，病人出现感染症状，导致术后恶化，需要再次手术修复。
三、事件分析1.人为因素分析：医生在手术过程中操作失误，导致胆管被误切。
可能的原因有医生疲劳、注意力不集中或缺乏相关手术经验。
2.系统因素分析：医疗机构在手术过程中未能建立完善的质量控制机制，缺乏术前术后的检查和沟通环节，导致了这起事件的发生。
另外，医生在手术中也未能充分利用现有的辅助工具或技术来确保手术的安全性。
3.管理因素分析：医疗机构在对医生进行培训和监督方面存在不足，缺乏规范化的培训计划和定期的绩效评估。
四、改进建议基于对事件的分析，为了避免类似事件再次发生，提出以下改善建议：1.增加术前准备环节：医疗机构应建立术前准备的标准化程序，包括确认病人的身份、术前准备和相关检查的完善等，以确保手术过程的安全性。
2.强化手术中的沟通和检查：手术团队在手术过程中应加强沟通和协作，确保每个环节的准确性和安全性。
同时，应建立相关的手术操作检查表或自动化检查系统，辅助医生进行手术操作，以提高安全性。
3.加强质量控制机制：医疗机构应建立完善的质量控制体系，包括建立病人安全委员会、定期组织病例讨论会、开展质量控制培训等，以监督和改进医疗安全工作。
4.提高医生的培训和监督水平：医疗机构应建立规范化的医生培训计划，并定期进行绩效评估，及时发现医生的问题并进行必要的纠正。
5.进行阶段性回顾和总结：医疗机构应定期进行阶段性的回顾和总结，评估医疗安全工作的效果，并及时进行调整和改进。
医院2023年医疗安全不良事件分析报告
2023年医疗安全不良事件分析报告为确保病人安全，减少医疗各环节差错，我院制定了《医疗安全（不良）事件报告制度》及不良事件管理手册，质管办每季度对全院发生的医疗安全（不良）事件进行汇总分析, 以期全面掌握医疗安全（不良）事件发生情况，根据数据结果制定针对性整改措施，减少医疗安全（不良）事件的发生, 提高医疗活动的安全性和有效性，现将2023年全年医疗安全（不良）事件进行分析。
一、医疗安全（不良）事件报告总体情况2023年全年质管办共收到医疗安全（不良）事件报告124例，其中3月、4月份报告不良事件例数最多，均为14 例，8月份最少为5例。
二、不良事件按上报科室统计：上报例数最多的为儿科21例，最少的为卫保科、药剂科。
三：按级别统计全年124例不良事件，按级别I级事件占0.81% II级事件占4. 84% III级事件占16. 94% IV级事件占77. 42%0四、不良事件按发生地点统计：病区不良事件发生较高, 可能与病区上报及时，漏报少有关，但是病区是全面质量管理的重点，我院重点部门和关键环节均在病区，因此加大病区管理仍然是不良事件管控的重点区域。
五、不良事件按类别统计：六、医疗管理类不良事件统计分析1、原因分析2、整改措施医疗安全不良事件多能反映出医疗环节中存在的差错风险，针对这些风险制定措施或增加培训，降低风险发生概率，是管理部门不断完善工作流程的方法之一。
①、加强对患者的相关健康宣教并做到让患者真正理解并执行。
②、严格执行各项关键性医疗制度、诊疗规范，明确各级各类医师职责，加强业务学习，提高医务人员的业务水平, 使各科室的整体水平有质的飞跃，全院形成好的学习氛围。
有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
③、医技科室接诊病人多，工作紧张，医师审核不认真, 医师在临床工作中应认真查对、认真操作、严格审核。
④、科主任要重视患者安全，加强“三基三严”培训，科室要根据专科特点，针对薄弱环节，对科室人员及时进行培训，要求科室人员不断提高业务水平及团队配合能力。
2024医疗安全不良事件半年工作总结分析
2024医疗安全不良事件半年工作总结分析2024年医疗安全不良事件半年工作总结分析可以从以下几个方面进行分析：
1. 领导和管理体系：分析半年来医疗安全事件的发生是否与领导和管理体系有关，是否存在对医疗安全问题的重视程度不够、管理不到位等问题。
同时也要评估领导和管理层对医疗安全事件的处理是否及时有效。
2. 人员素质和培训情况：分析医疗安全事件与医务人员的素质和培训情况是否有关联。
是否存在员工素质不高、技术能力不过关、培训不够全面等问题。
进一步分析是否有必要加强医务人员的培训提高医疗安全水平。
3. 工作流程和操作规范：分析医疗安全事件是否与工作流程和操作规范不合理、不规范有关。
是否存在工作程序不清晰、操作规范不到位、流程环节缺失或重复等问题。
进一步评估是否有必要对工作流程和操作规范进行优化改进。
4. 设备和设施情况：分析医疗安全事件是否与医疗设备和设施存在问题有关。
是否存在设备老化、维护保养不到位、设施设置不合理等问题。
进一步评估是否有必要进行设备和设施的更新和改善。
5. 系统运行和信息化建设：分析医疗安全事件与系统运行和信息化建设的关系。
是否存在系统运行不稳定、信息化程度不够
高等问题。
进一步评估是否有必要加强系统运行和信息化建设，提高医疗安全管理水平。
综上所述，对于2024年医疗安全不良事件的半年工作总结分析，需要从领导和管理体系、人员素质和培训情况、工作流程和操作规范、设备和设施情况、系统运行和信息化建设等多个方面进行全面分析，找出问题的根源，并提出相应的改进措施和建议。
第二季度医疗安全不良事件总结分析
第二季度医疗安全不良事件总结分析一、背景医疗安全是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了提高医疗服务质量，确保患者安全，医院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，以提高医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。
本报告对第二季度医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。
二、总体情况（一）不良事件上报数量第二季度共报告不良事件15例，较上季度有所增加。
其中，4月份报告3例，5月份报告4例，6月份报告8例。
每百张床位不良事件报告数量为5例，低于每百张床位应至少10例的要求。
说明医疗安全不良事件主动报告意识在医护人员中逐渐树立，但还需加大宣传、教育和培训力度，提高医疗安全不良事件报告率。
（二）不良事件类型及分布第二季度报告的不良事件类型主要包括手术质量问题、护理问题、医患沟通问题、围手术期管理问题等。
其中，手术质量问题5例，护理问题3例，医患沟通问题3例，围手术期管理问题3例，其他2例。
三、不良事件分析（一）手术质量问题手术质量问题主要表现为手术过程中术中并发症、术后感染等。
原因分析如下：1. 术前评估不充分：部分病例术前评估过于简单，对患者的基础疾病和可能的手术并发症预估不足。
2. 手术操作不当：部分手术操作不规范，导致术中出血多、术后并发症等问题。
3. 术后管理不到位：术后患者未得到充分关注，病情变化未能及时发现和处理。
整改措施：1. 加强术前评估：对手术患者进行全面术前评估，特别是年龄较大、病情较重的患者，确保评估详尽、准确。
2. 提高手术操作水平：加强手术人员的技能培训，规范手术操作，降低手术并发症发生率。
3. 加强术后管理：加强对术后患者的关注，及时发现并处理病情变化，防止术后并发症的发生。
（二）护理问题护理问题主要涉及基础护理、用药管理、管道护理等方面。
原因分析如下：1. 护理人员配备不足：部分时段护理人员数量不足，导致护理工作质量受到影响。
医疗不良事件报告
医疗不良事件报告一、事件背景在某年某月某日，某医院心内科发生了一起医疗不良事件，一名患者在住院治疗期间，因医护人员操作失误导致患者出现严重并发症，最终导致患者死亡。
该事件引起了医院的高度重视，相关部门立即展开调查，以查明事件原因并采取相应措施，避免类似事件的再次发生。
二、事件经过患者李某，男，65岁，因“胸痛、气促”等症状入住某医院心内科。
医生初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，并为其制定了相应的治疗方案。
在治疗过程中，医护人员为患者进行了多次介入手术。
在某次介入手术过程中，医护人员在操作导管时出现失误，导致患者出现了严重的并发症——心肌梗死。
患者病情迅速恶化，尽管医护人员全力抢救，但最终患者仍因病情过重死亡。
三、事件调查事件发生后，医院立即组织相关部门对事件进行了调查。
调查组通过查阅病历、询问医护人员和患者家属，初步了解了事件经过。
同时，调查组还对涉事医护人员进行了法制教育，要求其认真对待医疗工作，严格遵守操作规程，确保患者安全。
四、事件原因分析经过调查分析，事件原因如下：1. 医护人员在操作过程中存在疏忽大意，对患者病情观察不够仔细，未能及时发现并处理并发症。
2. 医护人员在操作导管时，未能严格按照规程进行，导致患者出现心肌梗死等严重并发症。
3. 医院对医护人员的相关培训不足，导致其在实际操作中出现失误。
4. 医院对医疗质量安全的监管不够到位，未能及时发现和纠正潜在风险。
五、整改措施针对事件原因，医院采取了以下整改措施：1. 加强医护人员的培训，提高其业务水平和操作技能，确保患者安全。
2. 完善医疗质量安全管理制度，强化对医疗行为的监管，切实保障患者权益。
3. 加强医患沟通，提高患者满意度，营造良好的医患关系。
4. 认真总结事件教训，广泛宣传医疗安全知识，提高全体员工的医疗安全意识。
六、事件反思此次医疗不良事件给医院带来了深刻的反思。
医院认识到，医疗安全是医院发展的基石，任何时候都不能掉以轻心。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一.事件概况事件发生时间：2024年5月1日事件发生地点：XX医院事件责任单位：XX医院二.事件描述在2024年5月1日，XX医院发生了一起医疗安全不良事件。
患者张（化名）因右肩脱臼到XX医院就诊，医生预约了手术时间为当天下午3点。
张在手术前进行了全面体检，手术前的评估指标均正常。
然而，在手术过程中出现了严重的不良事件。
当手术开始时，医生发现手术室的手术器械没有按照操作规范放置，部分器械未能妥善清洗，同时还有一些器械未经过消毒处理。
医生和护士在手术进行中，发现张右肩关节的问题更加复杂，需要进行额外的切割和修复。
然而，在准备进行开刀时，手术室的电源突然断电。
由于手术室没有备用发电机，手术被迫中断。
此外，在手术过程中，手术室的一名护士因为长时间站立而感到疲劳，手术进行到一半时，不慎将一根器械从手术台上掉落，器械的一角直接插入了张右肩，导致出血并对患者的伤口造成了二次伤害。
最终，经过紧急处理，手术顺利完成。
但是该事件使得患者张身体遭受了额外的伤害，并且对其心理造成了不小的恐惧和痛苦。
三.事件原因分析该事件的发生主要归因于以下几个原因:1.手术室管理不规范。
手术室的器械未按照操作规范进行放置和清洗，一些器械未经过消毒处理，严重影响了手术的安全性。
2.医院设备不完善。
手术室没有备用发电机，一旦电力供应中断，无法正常进行手术。
这导致了手术被迫中断，对患者的安全和手术效果产生了负面影响。
3.医护人员疲劳和差错。
由于手术室护士长时间站立的原因，导致其疲劳，不慎发生了一次失误，将器械掉落到患者身上，对患者的身体造成了额外的伤害。
四.事件教训通过对该事件的分析，提出以下教训：1.严格执行操作规范。
医院和手术室应加强对手术器械的管理，确保其按照规范进行摆放、清洗和消毒，以提高手术安全性。
2.完善设备配置。
医院应确保手术室具备备用发电机等基础设施，以应对突发情况，确保手术的顺利进行。
3.管理医护人员疲劳。
第二季度医疗安全不良事件总结分析
第二季度医疗安全不良事件总结分析简介：医疗安全是指医疗机构为患者提供优质医疗服务的基础，而医疗安全不良事件的发生不仅会给患者带来伤害，还严重影响医疗机构的声誉和信任度。
为了及时发现和纠正医疗安全问题，医疗机构需要在每个季度对前季度的医疗安全不良事件进行总结和分析。
本文将对第二季度医疗安全不良事件进行总结和分析，以期对医疗机构未来的医疗安全工作提供参考和借鉴。
一、医疗安全不良事件总览在第二季度，本医疗机构共发生了X起医疗安全不良事件，其中包括：手术事故、药品错误使用、医疗器械故障、传染病传播等。
这些事件导致了X位患者受到了不同程度的损害，其中X位患者不幸死亡。
二、医疗安全不良事件的分析1.手术事故手术事故是医疗安全不良事件中最严重的一种。
在第二季度，共发生了X起手术事故，其中包括手术过程中发生的意外伤害、手术操作不当导致的并发症等。
经过分析，我们发现手术中医护人员的沟通不畅和手术过程的规范执行不到位是造成手术事故的主要原因。
因此，我们将加强医护人员的团队协作能力和手术技术培训，并完善手术室流程和规范，以提高手术安全性。
2.药品错误使用药品错误使用是医疗安全不良事件中常见的一种。
在第二季度，共发生了X起药品错误使用事件，其中包括药品配错、剂量错误、药物相互作用等。
经过分析，我们发现医护人员的药品知识不足和工作疏忽是造成药品错误使用的主要原因。
因此，我们将加强药品知识培训和药品使用的严格规范，同时推行电子医疗系统，减少人为因素导致的药品错误使用。
3.医疗器械故障医疗器械故障是医疗安全不良事件中常见的一种。
在第二季度，共发生了X起医疗器械故障事件，其中包括手术器械故障、监护仪器故障等。
经过分析，我们发现医疗器械维护不到位和操作不当是造成医疗器械故障的主要原因。
因此，我们将加强医疗器械维护培训，完善器械巡检和维护制度，确保医疗器械的正常运行。
4.传染病传播传染病传播是医疗安全不良事件中最容易忽视的一种。
在第二季度，共发生了X起传染病传播事件，其中包括医护人员感染传染病、患者感染传染病等。
妇幼保健院医疗安全不良事件总结分析报告
妇幼保健院医疗安全不良事件总结分析报告一、引言医疗安全是医院工作的核心，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
近年来，随着医疗技术的不断进步和患者对医疗服务质量要求的提高，医疗安全不良事件的发生率也呈现出上升趋势。
妇幼保健院作为特殊类型的医疗机构，其医疗安全不良事件的发生不仅对患者造成伤害，还可能对婴幼儿的成长发育产生严重影响。
因此，加强妇幼保健院医疗安全不良事件的总结分析，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
二、妇幼保健院医疗安全不良事件概况妇幼保健院医疗安全不良事件主要包括药品不良反应、医疗器械故障、医疗操作失误、医院感染、意外伤害等。
近年来，随着我国医疗体系的不断完善和监管力度的加大，妇幼保健院医疗安全不良事件的发生率有所下降，但仍需引起高度重视。
三、妇幼保健院医疗安全不良事件原因分析1. 医疗人员因素：医疗人员专业知识不足、技能水平不高、责任心不强等，都可能导致医疗安全不良事件的发生。
此外，医疗人员对医疗安全不良事件的认知不足，也是导致事件发生的重要原因。
2. 医疗管理制度因素：医疗管理制度不健全、执行不力，可能导致医疗安全不良事件的发生。
例如，药品管理制度不完善，可能导致药品不良反应的发生；医疗器械管理制度不完善，可能导致医疗器械故障的发生。
3. 医疗环境因素：医疗环境不佳，可能导致医疗安全不良事件的发生。
例如，医院感染控制措施不力，可能导致医院感染的发生；医疗操作环境不规范，可能导致医疗操作失误的发生。
4. 患者因素：患者自身健康状况、依从性等因素，也可能导致医疗安全不良事件的发生。
例如，患者对药物过敏，可能导致药品不良反应的发生；患者不遵医嘱，可能导致医疗操作失误的发生。
四、妇幼保健院医疗安全不良事件总结分析1. 加强医疗人员培训：提高医疗人员的专业知识水平、技能水平和责任心，是预防医疗安全不良事件发生的关键。
妇幼保健院应定期开展医疗安全培训，提高医疗人员对医疗安全不良事件的认知，增强其防范意识。
儿科医疗安全不良事件报告
儿科医疗安全不良事件报告一、事件背景近年来，随着医疗技术的不断发展，我国儿科医疗水平得到了显著提高。
然而，在医疗服务过程中，医疗安全不良事件仍时有发生，给患儿及家庭带来了巨大的心理和经济负担。
为了加强儿科医疗安全，提高医疗服务质量，本文就一起儿科医疗安全不良事件进行报告和分析。
二、事件经过1. 患儿基本情况患儿，男，4岁，因“发热、咳嗽、气促”入住某儿科医院。
既往有反复呼吸道感染病史。
2. 事件经过入院后，患儿接受了抗感染、止咳平喘等对症治疗。
在治疗过程中，医护人员密切观察患儿病情变化，并根据病情调整治疗方案。
然而，在住院第5天，患儿突然出现呼吸困难、面色苍白、出汗等症状。
3. 紧急处理发现患儿病情变化后，医护人员立即展开紧急救治，包括吸氧、心电监护、建立静脉通道等。
同时，通知儿科紧急MDT团队进行会诊。
4. 诊断与治疗经过紧急MDT会诊，诊断患儿为“支气管哮喘急性发作”。
在给予患儿吸入性糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后，患儿病情逐渐稳定。
5. 事件原因分析经调查分析，此次不良事件发生的原因主要包括以下几点：（1）患儿既往病史未详细记录，导致医护人员对患儿病情的判断和治疗方案的选择存在一定程度的偏差。
（2）医护人员在观察患儿病情变化时，未能及时发现潜在的风险因素，导致病情恶化。
（3）医疗文书记录不完善，缺乏对患儿病情的详细描述，影响了医疗救治的准确性。
三、整改措施1. 加强病史采集和记录，特别是对既往病史的详细询问和记录，以便为诊疗提供准确依据。
2. 提高医护人员的病情观察能力，加强床旁监护，及时发现并处理患儿病情变化。
3. 完善医疗文书记录，确保医疗文书的真实性、准确性和完整性。
4. 加强儿科医护人员培训，提高医疗服务质量，确保患儿安全。
5. 建立健全儿科医疗安全管理制度，加强医疗安全不良事件的监测、报告和分析，不断提高医疗安全水平。
四、总结儿科医疗安全不良事件对患儿及家庭造成了极大的伤害，也影响了医疗服务的信誉。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10 Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21%Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。
Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。
其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。
（三）药品不良反应及不良事件本年度共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。
包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8 例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。
其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。
新的药品不良反应有5例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。
严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。
另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。
发生1例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。
（四）医疗器械设备不良事件本年度共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2 例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。
对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。
一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。
三、总结分析从本年度事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。
医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。
结合图表分析如下：（一）图1、2所见，2016年度共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。
全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告，比2014年的24个科室下降29%，与2015年报告科室相同，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。
未上报不良事件的科室，考虑原因为：（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。
（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。
（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。
（4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。
（二）图3、图4、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例，占全院48%，比2015年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例，与2015年持平，占37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，二者上报例数持续走低。
（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。
（四）图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。
（五）本年度上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。
药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。
四、针对以上存在问题，制定整改措施：1．加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。
根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。
2．树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。
3．加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。
4．严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。
5．科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。
6．学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。
7．加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。
在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。
如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。
8．医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。
9．认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。
严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。
10．护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降低护理风险的发生。
11．随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。