医疗安全不良事件报告

医疗安全不良事件报告

医疗安全(不良)事件报告

序号报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析 1 2010.01.03 儿科感染性腹泻住院部患儿未遵医嘱禁食，造成腹胀基础护理 ? 无未遵医嘱禁食腹部按摩热敷 2 2010.02.05 儿科支气管肺炎住院部输液过程中出现高热、寒战、心悸其它无药物或处置过程停止输液 3 2010.02.10 外四右嵌顿疝住院部患者嵌顿疝12小时，已有腹膜炎，不同其它无患者缺乏医学知解释后及时手术

意手术识

4 2010.02.1

5 功能科腹痛待查医技部门在操作过程中，冷光源灯光损坏

其它无冷光源灯光损坏及时更换 5 2010.02.22 超声室阴道流血医技部门宫内残留仅诊断子宫内膜增厚医技判定错误无业务不够精、检加强学习，熟练掌握方法

查不够细

忙中出错，窗口工作认真、认真核对 6 2010.03.01 内二科慢阻肺住院部

手写处方发放错误，造成纠纷医嘱错误 ? 发生纠纷

科室未核对

标本可能被误为强调病理标本交接制度，杜7 2010.03.05 病理科食管癌医技部门手术标本丢失，未能给患者做出一个准标本丢失 ? 无

垃圾处理,也可绝再次发生确的术后病理诊断能患者家属自己

拿走, 8 2010.03.07 外四上消化道穿孔住院部患者全腹腹膜炎17小时，不同意手术其它无家属不同意手手术后，病情稳定

术，缺乏医学知

识

9 2010.03.08 儿科急性支气管肺炎住院部未明确告知使用套管，而让患者先签字知情告知无忙碌，使用套管及时发现，及时告知

了未告知 10 2010.03.25 功能科腹痛待查医技部门胃镜检查前，口服利多卡因后出现胸闷、其它无患者本身神经、嘱其平卧休息几分钟后不气短现象精神症状较重适症状消失 11 2010.03.28 病理科胃溃疡医技部门标本取材时，小块活检组织丢失一块(共标本丢失无取材操作时动作取材时严格按技术操作规

3块) 不细，随意大意程执行，工作中耐心细心 12 2010.04.03 外二科脑出血住院部未按规定时间执行医嘱方法、技术错无值班护士告知实发现未执行的药物及时给

误事件习生去执行，护予输注

士生未按时执行 13 2010.04.08 儿科小儿肺炎住院部静脉点滴出现渗漏

导管操作无患儿过度活动，局部热敷，肿胀消退

护理人员未及时

发现，导致渗漏

肿胀 14 2010.04.08 功能科心悸原因待查医技部门患者行心电图检查，常规导联连接后出其它无连接导联出现恐讲解心电图相半知识，为无现心跳加快惧心理痛无损伤检查，消除恐惧心

理

15 2010.04.20 超声室早孕医技部门宫外孕早期，实际宫内囊状结构是假囊医技判定错误无腹部探头容易误应与妇科联系，必要时做腔

诊，本身存在早内检查

孕诊断现象 16 2010.05.05 病理科甲状腺瘤，子宫肌医技部门两个患者的腊块混淆。切片编号与标本不认真查对无取材时切片盒的加强质量和制度的教育，严

瘤检查登记号码不符编号与申请单的格执行技术操作规程

编号混淆，操作

时未认真核对 17 2010.05.09 内二科消化道出血住院部患者未按医嘱禁食，但未造成后果营养与饮食事无患者对疾病认识医生应加强对患者宣教，及件不足时观察 18 2010.05.14 妇产科单胎头位，瘢痕子住院部剖宫产术前准备时未发现尿管内有尿，方法、技术事? 无更换导尿管，原全面检查器械是否畅通，尿

宫术后5小时尿袋内尿，尿潴留件因尿管与尿管与道口是否正确

尿袋相连处的帽

盖未拿掉 19 2010.05.14 超声室阴囊肿痛医技部门睾丸肿大并周围积液错报结果无书写报告时马加强责任心，工作认真

虎，注意力不集

中，错写诊断 20 2010.05.19 功能科腹痛待查医技部门由于患者唾液较多，返流气管，出现呛其它 ? 患者年龄较大，立即给患者翻身，轻扣背咳，面部青紫、憋气未按照医生指令部，唾液流出，症状缓解

配合

21 2010.06.09 外四科肝破裂住院部家属要求转院治疗其它无家属不懂医学知讲解转院途中危险，县医院

识，对县医院不完全可以手术，

信任