不良事件汇总分析2015

(五)护理不良事件总结

2015年第一季度护理不良事件总结

2015年1-3月份共发生不良事件59 例，其中患者安全管理方面51 起，占86.4 %，护理方面8起，占13.5 %；不良事件名称：接错药2例、漏执行医嘱4例、未遵医嘱执行1例、发错药1例、烫伤4例、身份识别错误1例、自拔管道3例、管道脱落1例、跌倒2例、胶布过敏1例、锐器伤1例、带入压疮14例、高危压疮20例，护理投诉1例、输血反应2例、输液反应1例，无对患者造成后果。

表一：2015年第一季度护理不良事件分类表

表2：2015年第一季度护理不良事件科室分布表

一、护理事件

（一）跌倒

1、发生情况：

发生2例，其中外二1例、内一科1例，坠床率为3%。

2、原因分析：

（1）未能正确使用拐杖；

（2）护士康复指导不够；

（3）安全防范意识不强；

（4）无陪护人员。

3、整改措施：

（1）对特殊或术后康复期病人应反复做好康复指导，并指导正确使用拐杖；

（2）护士应加强病人的巡视，对骨折未完全愈合应嘱其床上或床边大小便；

（3）护士应认真评估病人，对高危病人应在床头挂防跌倒警示标记，并采取预防措施；（4）嘱留陪人，并指导陪人看护的重点。

（二）接错药

1、发生情况：

发生2例，其中内一科1例、儿科1例，发生为3%。

2、原因分析：

（1）违反接药流程；

（2）未严格执行查对制度；

（3）护士工作责任心不强，安全意识薄弱；

（4）配制好药物后未与处方核对；

（5）护士长排班不妥当，未根据病区工作量合理安排护理人员。

3、整改措施：

（1）严格执行操作流程，在执行输液前应先核对输液信息是否与处方一致，无误后方可执行；（2）严格执行查对制度，操作前、中、后应进行查对；

11月护理不良事件案例分析

12
案例六：跌倒
肿瘤科于2015年11月12日4时某患者在床上解大便后，家属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边，扶病人上床上，测微量血糖6.1mmol/L，血压正常，查体：枕部见一大小约5*5cm血肿，中央见一1*1cm头皮裂伤，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗，嘱家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无渗血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。
5
案例二：用药错误
原因分析： 1、带教老师未做到放手不放眼。 2、未认真执行查对制度。整改措施： 1、对新同志跟班老师应该严格带教，做到放手不放眼。 2、严格执行操作规程及查对制度，吸药前、吸药后、注射前均应严格
查对，无误后方可执行。 3、注射后再次做好查对，及时发现问题及时处理。
6
案例三：坠床
作界面。不注意自查工作完成情况。
整改措施： 1.指导当班护士复习亚低温治疗仪操作流程。 2.11-12护理查房时已重新培训亚低温治疗仪的使用，有必要重新考核掌握程度 3.加强工作责任心，注意观察仪器使用是否正常。 4.当班护士不懂操作，可寻求指导：(如护长、ICU等)或查看操作流程或者网查 5.应用五常法：下班前自查工作完成情况。
16
案例七：跌倒
本次事件可能的原因：护士、病人、家属风险防范意识不高。健康宣教不到位。整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导

不良事件分析(8月)

压疮不良事件分析(8月)
蒋海霞
2015-08-17
事情经过
不良事件名称：压疮事件
患者2015年8月13日在我科行胃癌根治术，于8月14 日（术后第一天）19：45白班与晚夜班交班时，护士发现患者骶尾皮肤有粉红色压痕无破溃，给予患者定时翻身，每班交接。15号10：00夜班与白班交班时查看患者骶尾部皮肤已变为淡粉色无破溃，向患者及家属交代翻身的重要性，并给予两小时定时翻身，12： 00护士查房时发现患者用手挠抓骶尾部，护士快速制止，发现皮肤已被患者用指甲划伤，长度为1*0.1CM，护士给予碘伏涂抹及鸡蛋膜覆盖,每班交接。17号护士长查房发现划伤处皮肤面积变大，约为1.5*1CM
患者压疮鱼骨图原因分析
护士责任心不强
护士因素
医患沟通不到位与疾病有关知识缺乏
患者因素
风险意识欠缺家属重视度不够基础护理不到位健康宣教不到位疾病影响
压疮事件原因分析
。
其他层面
原因分析
护士因素
1、医患沟通不到位。 2、护士的风险意识薄弱。 3、护士对病人及家属的健康教育不到位。 4、基础护理不到位。
5、护士责任心不强。
原因分析
患者因素
1、患者与疾病有关知识缺乏。 2、家属重视度不够。 3、疾病影响。
整改措施
1、加强护士工作责任心，切实落实基础护理；

不良事件分析ppt课件

事件类型管道滑脱医嘱漏执行无菌操作不严格药物事件患者起床晕厥护理文书漏签名标本相关事件核对问题沟通不到位合计例数 6 4 2 2 1 2 2 2 1 22 比率 27.3% 18.2% 9.1% 9.1% 4.5% 9.1% 9.1% 9.1% 4.5% 100%
不良事件图表分析
3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士，当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家属加强看护，未造成严重后果
原因分析： 1、儿科病房无床挡。
2、当班护士没有及时巡视病房。
3、责任护士宣教没到位。
案例5：患者下床跌倒
事件原因分析：
1、早上交班太忙，忙中出错。
2、做事不认真。 3、护士长没有及时查对医嘱。
案例2、没有认真观察，违反输液规则
患者多浆膜腔积液入院，术后已为其夹管，保留三通管，治疗护士为其输液时，直接把静脉输液的药接到腹腔引流的三通管中，被主管医生查房发现。
事件原因分析： 1、工作年限短，经验不足。
案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂肿胀到上臂
案例8：护工因没有化验单随便丢弃患者标本
护工在核对患者标本送检时，发现42床周东庆的血分析和大小便无化验单，
也没有与主治医生沟通，就把患者的标本丢弃，第二天主治医生发现，为患者补

不良事件总结.doc

2015年急诊科不良事件总结分析

为进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行总结分析，提出持续改进措施，大家提高防范意识，从不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、基本情况

2015年急诊科不良事件共2例。一例为费用错收，另一例为药品储存不当导致药品失效。经过补救后，病人都表示理解。全年无护理投诉事件，不良事件总体到位有效，措施落实到位。

（表二）

费用错收药品保持不当

二、不良事件缘由分析

1

1、管理因数

护士长对科室监督管理不到位，现场督导不力，对一些潜在问题、一些安全隐患没有引起重视，防范不到位，导致护理工作人员对工作中的细小问题没有引起重视。对新入科护士指导不全面，不到位，培训力度和内容不强。

2、护理人员因素

两位当事护士都为新入科护士，工作中责任心不够强，对急诊科收费项目和门诊病员药品存放条件不知晓。同时，在不清楚的问题上未及时询问老同志或护士长。

3、其他方面

由于抢救病人收费繁琐，未实行电脑记账，易导致出错。无冷藏药品的设备。

三、改进措施

1．科室加强对新入科护士的培训，突出重点，加强对本科基本常规疾病，急诊急救仪器使用，急诊急救流程的培训，以及科室相关特点及需掌握的内容进行讲解。

2．加强监管力度，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。

3．严格落实护理核心制度、岗位职责，按计划进行检查和抽查，经常检查提问，强化护士自觉学习能力。

4．强化责任意识，履行职业职责，在诊疗过程中，鼓励不清楚不明白的地2

2015一季度护理缺陷、差错、不良事件分析报告

2015年一季度护理缺陷、差错、

不良事件分析报告

（一）护理缺陷：

1、护理文书书写缺陷率3.5％，体温单内容缺项，圆点大小、颜色深浅不一，不按要求绘制体温，连线未准确的连接；护理记录单整体感觉不整齐，字迹潦草，记录输入的药液及液体不整齐，总结或小结的双红线不直；对危重、一级护理病人护理要点、护理措施及阳性体征、功能锻炼等还不够了解，语言表述不清，只限于表面，不能正确的阐述病人的真实情况；一般护理记录有的与体温单上的不一致，体温单体现物理降温而护理记录上未记录物理降温的情况；术后的管道护理一般护理记录上未体现出来。

2、巡视病房不及时、观察病情不仔细，如：病人液体输完拔针不及时导致回血至茂菲氏滴管，造成病人恐慌；吸氧病人氧气管脱落，穿刺针眼处肿胀，甚至穿刺针脱落，心电监护线路脱落等。

3、制度执行缺陷，如：三查七对或三查八对、岗位制度、护士行为规范欠缺、护患沟通不够导致病人不清楚治疗时间而耽误治疗或浪费药液，甚至对护士的信任度不高。

（二）一般差错：

1、因查对不严，发现病人的输液药物与医嘱不一致未及时补回，第二天耽误病人的治疗时间。

2、肌肉注射未执行，给病人输错液体1例

3、静脉用药观察不及时仔细造成大面积渗漏1例

（三）护理不良事件：

与病人大吵导致病人向上级投诉引起不良影响。2例

（四）整改措施：

1、提升主动服务意识，加强工作责任心，积极巡视病房及时发现患者现存或潜在的问题

2、加强护理文书的书写，准确完整记录病情，提高低年资护士的护理文书写能力，

3、严格落实各项规章制度，各科室护士长及质控小组加强自查工作，

年度医疗不良事件总结

2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III 级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：

一、医疗不良事件分类汇总

1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：

医

疗

安

全

不

良

事

件

类

别

分布：

3.医疗安全不良事件科室分布情况

4.2015年度医疗不良事件发生时间特点

2015年度医疗不良事件各月上报情况

2015年度医疗不良事件上报情况

二、2015年护理不良事件分类汇总

1.2015年度护理不良事件汇总情况

2015年度护理不良事件分类情况

2.护理不良事件类别分布如下图：

2015年度护理不良事件分类占比情况

月份例数（件）月份例数（件）

1月 1 7月7

2月 1 8月11

3月 2 9月12

4月7 10月10

5月 5 11月 5

6月10 12月 6

合计77

三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:

1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。

不良事件汇总图

201Hale Waihona Puke Baidu年护理不良事件汇总
护理不良事件上报科室例数汇总图表1
护理不良事件分级汇总图表2
护理不良事件发生类型汇总图表3
护理不良事件发生护士职称汇总图表4
护理不良事件发生班次汇总图表5
护理不良事件改进措施：
1、护士长加强对护士的督导，对高风险护士多关注，强化隐患排查工作，将不良事件的培训、讨论、奖惩机制落实到位。
2、科内根据实际情况实行弹性排班，配备充足的人力，护士长加强对特殊时间段的管理，及早干预，有效避免不良事件的发生。
3、强化对低年资护士的培训，加强护士自身素质，提升专科素养，加强健康教育力度，鼓励患者主动积极参与安全工作，及早将萌芽状态的不良事件扼杀。
4、强化对新入院患者的风险评估，对高危患者及时采取有效的安全防范措施，有效规避风险。
5、重点加强对关键环节，特殊病人的管理，全面落实交接制度。
6、护士加强巡视，严格核心制度，严格按操作流程执行，严格落实分级护理，及时巡视病房，发现问题及时处理。
7、提高护士对不良事件的认知能力，实行非惩罚性，并鼓励护士积极主动报告不良事件。
8、与后勤沟通，尽力改进不合理的布局。

2015医疗安全不良事件总结分析.doc

2015年医疗安全（不良)事件总结分析

医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。

一、医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：

科室不良事件

类别/级别事件发生对病人

家的影响

事后采取

措施

科室持续改进

措施

例数

妇产科非预期事

件、医疗处

置事件

Ⅱ级剖宫产术后，膀

胱后血肿致血

尿、贫血，延长

患者住院时间，

增加患者病痛及

经济负担

立即会诊，复查B

超，输血，抗感染，

动态观察血肿变

化，血球计数，血

压，尿量等变化

严密观察产程，避免宫

口开全后进行剖宫产

手术。

2

非预期事件、医疗处置事件Ⅱ级腰椎椎管内感

染，增加患者病

痛，延长住院时

间。

进行相关检查，请

会诊，转外二科局

部减压引流治疗

麻醉操作过程中严格

执行无菌操作，结束后

及时拔出麻醉管，交代

患者局部保持通风，注

意个人卫生。

外一科医疗处置

事件、Ⅲ级静脉切开取出血

栓，给患者造成

轻度伤害。

立即采取对症治

疗，静脉切开去除

静脉血栓，治愈出

院

拔出留置针后应仔细

检查，留置针是否完

整，并让患者及家属确

认。

2

管路事件、Ⅲ级导尿管堵塞，导

致患者膀胱区疼

痛

立即更换导尿管后

导尿管通畅，膀胱

区胀痛缓解

加强对留置导尿管等

特殊病人的巡视次数，

及时发现并处理病情

变化。

手麻科麻醉事件、

Ⅳ级未造成伤害，但

存在潜在的危险

立即准备气管插管

的相关器械。

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告

护理不良事件案例成因分析年度汇报为加强我院护理安全管理，提升护理质量，愈加好保障安全，降低护理不良事件发生，确保患者安全，现将我院不良事件成因分析以下：

一、护理不良事件汇总

护理不良事件共8件：

二、发生护理不良事件关键原因

1、查对制度落实不到位：因不认真实施多种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟诊疗等。

2、不严格实施医嘱：表现在漏抄医嘱，漏实施医嘱、对医嘱实施时间不严格。

3、不严格实施护理分级制度：没有严格根据分级护理制度对病人进行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有通知清楚，对有可能发生不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理方法不到位，造成病人跌倒。

4、护士责任心不强极易引发护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：给药错误，皮试结果不统计等。

5、护士长现场督导力度不大，对部分常常犯错误重视程度不够，如：病人巡视，多种安全通知后，安全防范方法落实监管等。

三、预防护理不良事件发生方法

1、认真学习护理关键制度，严格实施医嘱实施制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家眷签字，以利查对。

2、严格实施遵守“三查八对”制度，确保各项诊疗及护理正确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度实施步骤。因为只有些人人掌握了步骤、标准，才可能正确实施。

3、严格实施分级护理制度，整点巡视病房，亲密观察患者病情改变，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档预防坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有些人搀扶，对输液病人加强巡视等，预防发生意外。

2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录

时间：2015年07月02日15：30

地点：行政楼会议室

参加人员：全体护士长及护士长助理

主持人：周平

内容：

各科室共上报护理不良事件9例，其中Ⅱ级7例，内二2例，内一、妇产科、骨科、急诊、血透室各1例，Ⅰ级2例，儿科、骨科各1例；一般护理差错7例，护理缺点2例，无护理事故及意外发生。

护理不良事件1：血透时忘记使用肝素，造成静脉壶、管路有血凝块。

4月3日，护士给病人做血透治疗时忘记使用肝素，下机时发现静脉压增高，静脉壶、管路有血凝块，迅速分离病人静脉端，避免血凝块进入病人体内。

定性：Ⅱ级（一般护理差错）。

原因分析：1、未严格遵守操作流程，按程序使用肝素；2、责任护士工作不认真、不仔细，上机后未再次检查。

整改措施：1、对责任护士进行教育，提高工作责任心，督导培养认真、细致的工作习惯；2、进行操作流程培训，督导掌握；3、制订操作流程图，塑封后挂在机旁，指导护士按流程进行操作，避免遗漏操作步骤；4、上机后检查是否使用肝素。

护理不良事件2：输液未结束即拔针。

4月6日患者共用九瓶液体，第四瓶输完时，护士查对不到位，在病人及家属提出疑义的情况下未再次查对，将输液拔除。在与夜班护士交接时发现，向病人解释、道歉取得谅解，并重新穿刺，输完余下的液体。

定性：Ⅱ级（一般护理差错）。

原因分析：1、查对制度执行不到位；2、放置剩余液体的容器外未写床号。

整改措施：1、科室设立“今日补液”区域，下午仍需输注的液体集中在一起，放置液体的方盒上标明床号；2、对年轻护士进行查对制度培训，督导落实；

护理不良事件总结及分析

护理不良事件分析报告

一、总结

2015年上半年，科室上报了43例不良事件，其中药物事

件占了19例。其他事件包括坠床、输液漏肿、书写错误、压疮、抽血不足、导尿管问题、超短波治疗烫伤、留置针处皮肤破损、输液速度过快、穿刺后未松压脉带以及输血时刺破血袋。

二、原因分析

药物事件数量较多，主要原因是护士未严格遵守查对制度，医护之间的沟通不到位，年轻护士的监管和考核不够严格，以及问题护士缺乏警觉性。管路事件和压疮事件的原因是护理部门的风险管理培训和督导不够到位，科室护士长对不良事件的根本原因分析不够深入，整改措施未能完全落实，护士对护理风险评估、健康宣教的掌握不够，管路固定不当，护理人员不足，患者和陪护人员的依从性低，以及与疾病有关的感觉障碍

等。医疗处置事件发生的原因是护士未严格遵守操作规程，病情观察不到位，护士安全宣教不到位，未及时发现安全隐患。

三、改进措施

为了加强不良事件的分析和整改，我们提出以下措施：

1.召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施。科室发生护理不良事件后，护士长应组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部门应定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因和整改措施。科室发生不良事件后，护理部门应在10天内到科室追踪整改落实情况。

2.持续加强患者安全管理。规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。加强管路滑脱风险评估和压疮风险评估的专项督导，确保评估客观准确，护理措施到位。严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

20150722第二季度护理不良事件(未打)

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管路事件一
11床患者自4月14日夜间出现小便困难，特请泌尿外科会诊，考虑尿潴留，给予留臵双腔导尿管，于4月19 日大夫查房时患者提出停止导尿，医生未同意患者要求。责任护士因病人多，未询问有何不适，未特殊处理，未交班。于4月19日晚22点患者自行将尿管拔出, 出血较多，立即请泌尿外科主任医师会诊，考虑尿道损伤给予留臵3腔尿管，患者拒绝，多次告知拒绝留臵 3腔导尿管的风险，患者仍拒绝，遵医嘱给予止血治疗，密观患者病情变化，现患者尿道出血已停止，病情稳定。
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病人多，责任护士对病人病情掌握不细，不知病人有不适，未交班
原因分析
病人不愿意导尿，曾提出停止导尿，未处理
病人年纪已高，未使用约束带。
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整改措施
1 2
加强宣教，提高患者及家属的管道自护能力，并告知尿管自行拔出的危险及并发症责任护士加强与病人及家属的沟通，及时了解患者的病情，如有情况及时通知医师，并严格交接班护士每班交接导管固定情况，根据病人情况合理使用约束带加强护士职业素养教育，提高护士责任心及慎独精神，严格落实各项规章制度。
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原因分析
•1.患儿长
期吃激素及输液治疗，血管细，弹性差。
•2.家长心
疼孩子，想将就输完这一瓶液体。
•3.护士认
为留置针第二天，应该没事。

2015年第二季度不良事件分析

第二季度护理不良事件分析

在护理部和各科室共同努力下，第二季度护理工作任务顺利完成，各科室不良事件上报意识不断增强，本季度全院共上报护理不良事件19例，针对每一例护理不良事件，各科室都进行了认真地分析、讨论、整改，护理部做了跟踪评价。现汇总分析如下：

一、19例护理不良事件分类及比率：

通过上图分析可知，用药错误、漏执行医嘱等护理不良事件分别占第二季度不良事件的首位及第二位，因此，我们需对以上两类不良事件进行重点分析。

三、两类不良事件原因分析如下：

（一）4起用药错误事件原因分析如下：

本季度发生4例用药错误中，其中2例因护理人员护理工作中惯性思维工作，未严格落实查对制度导致了用药错误的发生，相关科室护士长需从思想上引起充分重视，，“三查九对”不是一句口号，要实实在在、踏踏实实在工作中落实，培养良好护理心态，保持严谨工作态度，养成良好工作习惯，督促护理人员任何情况下严格落实查对，不凭印象主义执行医嘱，心中有标准，安全才有保证。

由上图可以看出4例用药错误中，其中输注液体错误2例，占50%，肌注药物错误1例，占25%，口服药错误1例，占25%

4例用药错误中，因患者身份识别错误1例，占25%，药物剂量错误1例，占25%，药物名称错误1例，占25%，给患者多用药1例，占25%。

（二）对3例漏执行医嘱事件原因分析如下：

由以上分析可以看出护理人员工作中为图省事，随意简化违反工作流程，是导致3例漏执行医嘱事件发生的核心原因，因此，护士长在实际工作中需严格规范各项工作流程，使护理人员做到每项工作有章可循，严格自律，规范执行流程要求，杜绝类似事件的发生。

不良事件汇总分析

2015年神经内科不良事变汇总分解之阳早格

格创做

2015年度共爆收11起不良事变，其中跌倒坠床7起，

用药过得1起，不料拔管2起，走得1起.2014年度共7起不

良事变，其中跌倒坠床3起，医嘱处理过得1起，用药过得

1起，不料拔管2起.

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20142015