2018年第二季度不良事件总结分析
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见周口协和骨科医院201*年第二季度护理不良事件总结分析与预防措施时间：201*年6月28日15:00地点：二楼会议室参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、张智慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：骨一科：患者刘福4月10日入院，诊断右侧粗隆间骨折，入院后3天发现骶尾部皮肤有压伤，尾部约2cm，左侧臀部约4cm，右侧臀部约1cm，的压疮，为炎性侵润期。
手外科：护士在为病人抽血化验血常规时，错抽另外一位病人。
ICU：电动吸引器储存瓶的水未及时更换发生变质。
二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施刘培培：护士在为病人抽血常规，错抽病人，是我科的护士，做为该科护士长从原因分析，也有一定责任，病人上午入院时一个姓名，下午下班前重新更改一个姓名，与同病房一位病人同名不同姓，前班没有给夜班护士交接清楚造成错抽。
事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。
武晓慧：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。
吴丹丹：我科入院一位患者诊断为粗隆间骨折，病人体型较胖，由于骨折疼痛，入院后被迫体位，不愿配合，入院第3天准备手术，责任护士怀疑已造成皮肤压伤，护理部了解情况后与手术室护士联系，确有压疮发生，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。
今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长并填写难免压疮上报表上报护理部，护理部及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。
张智慧：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。
王红艳：护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。
2018年度药学部不良事件汇总分析报告
2018年药学部不良事件分析报告2018年，我科室各小组均能积极主动地记录调剂差错，包括未出门差错与出门差错，也能根据实际情况进行不良事件的上报。
现就我科室各组调剂内差与不良事件的记录情况分别做一汇总报告。
一、调剂内差分析报告我科室2018年上半年与下半年各组调剂内差例数的汇总表。
住院药房一住院药房二中药房门急诊药房静配中心儿童药房上半年60455312620下半年4840420238上半年54963893下半年29451873上半年11下半年000010上半年1145412693623下半年77449383111品种差错其他错误差错总数部门 例数多发或少发下表是我科室全年各组内差差错原因汇总表差错原因上半年下半年总数易混淆药品11492206调剂人员注意力不集中169135304药品未按规定摆放9716业务不熟练171027处方不规范101其他原因101从以上表格得出，我科室下半年调剂内差数量少于上半年，调剂差错的原因主要是易混淆药品、调剂人员注意力不集中。
分析下半年调剂内差减少的原因有以下3个方面：1、门急诊药房从10月1日起开始使用全自动发药机发药，差错几乎为0；2、各个调剂室每月质控均涉及到调剂差错的内容，均已通过有效的整改方式来减少调剂差错。
例如对易混淆药品定期学习，通过看似、听似标签来提醒药师对易混淆药品的重视；3、个别小组将调剂差错纳入绩效考核，对差错事故适当地进行奖惩，从而激励或约束药师仔细工作，注意药品的调剂和核对工作。
二、不良事件分析报告下表是2018年药学部不良事件上报汇总表2018年我科室一共上报了12起不良事件，其中医疗不良事件10起，器械不良事件2起。
我科室不良事件发生原因的汇总表12起不良事件均得到了较好处理，各组内部也分别开会进行讨论反省整改。
现就其中的一起不良事件作为典型案例作一详细报告。
事件经过：2018年4月2日患者王某来我院门急诊药房购药，门诊药师误将（派立明）布林佐胺发成（托百士）妥布霉素滴眼液，二者包装非常相似，一周后患者家属发现药品错误后，来门诊药房查找原因。
2018年第二季度上海药品不良反应监测情况
2018年第二季度上海市药品不良反应监测情况2018年2季度，本市通过“国家药品不良反应监测系统”在线提交《药品不良反应/事件报告表》9113份，较2017年同期下降4.12%。
严重药品不良反应/事件报告424份，占同期报告总数的 4.65%，新的和严重药品不良反应/事件报告2018份，占同期报告总数的22.14%。
按照报告单位类别统计，来自医疗机构的8173份，占89.69%；来自药品生产企业的489份，占5.37%；来自药品经营企业的451份，占4.95%。
按照报告人职业统计，医生报告4900份，占53.77%；药师报告3008份，占33.01%；护士报告722份，占7.92%；其他报告483份，占5.30%。
按报告涉及患者年龄统计，65岁及以上的患者最多，占44.04%。
按报告涉及患者性别统计，男性3774例，占41.41%；女性5273例，占57.86%；66例病例报告患者性别不详，占0.72%。
男女比例为0.72:1。
按怀疑药品类别统计，涉及化学药报告8025例次，数量居前的类别是：抗感染药、心血管系统用药、肿瘤用药、精神障碍用药、镇痛药。
涉及中成药报告1395例次，数量居前的类别是：理血剂、祛湿剂、补益剂、清热剂、治风剂。
按药品剂型统计，注射剂占45.66%，口服制剂占48.53%，其他制剂占5.81%。
按照药品给药途径统计，位居首位的是口服给药，占49.52%，其次为静脉滴注，占39.51%。
2018年2季度本市报告的药品不良反应/事件中，累及系统排名前五位的是：胃肠损害(占25.71%)、皮肤及其附件损害（占23.08%）、神经系统损害（占10.71%）、全身性损害（占9.56%）和血液系统损害（占4.25%）。
主要不良反应表现多为皮疹、恶心、瘙痒、头晕、呕吐、腹泻、胸闷、头痛、白细胞减少、胃肠道反应、便秘、胃不适、过敏反应、腹痛、静脉炎、下肢水肿、腹胀、粒细胞缺乏症、锥体外系病、外周水肿、心悸、潮红、乏力、发热、肝功能异常、骨髓抑制等。
不良事件总结分析报告范文
不良事件总结分析报告范文1. 引言本报告旨在总结和分析公司在过去一段时间内发生的不良事件，以便从中汲取教训，改进管理和工作流程，提高公司的运营效率和服务质量。
报告将分析不良事件的起因、对公司的影响，以及针对事件的应对措施和改进方案。
2. 不良事件概述在过去的三个月内，公司发生了一系列不良事件，包括但不限于以下方面：2.1 客户投诉公司收到了大量客户投诉，主要集中在以下几个方面：•产品质量问题：多个客户反映购买的产品存在质量问题，例如：损坏、缺陷等；•服务不满意：客户对公司提供的服务不满意，包括过长的等待时间、不友好的服务态度等；•交付延误：由于内部管理不善，导致订单交付延误，给客户造成了困扰和不满。
2.2 内部失误公司内部发生了一系列失误，对公司的正常运营产生了不利影响：•人力资源管理：公司的人力资源管理存在漏洞，未能及时补充和培训员工，导致部分岗位工作人员疲于应对，影响了服务质量；•运营流程：公司的运营流程存在瑕疵，导致订单处理出现错误，客户投诉居高不下；•内部沟通不畅：不同部门之间的沟通存在问题，导致信息传递不及时，错过了解决问题的最佳时机。
3. 不良事件原因分析经过对不良事件的深入调查和分析，我们得出以下原因：3.1 员工缺乏培训与激励公司在人力资源管理方面存在缺陷，未能及时为新员工提供足够的培训和指导，导致部分员工工作不到位。
同时，公司在员工激励方面也存在问题，对优秀员工的奖励不及时，导致团队士气低落。
3.2 运营流程瑕疵公司的运营流程存在一些漏洞，例如订单处理环节存在错误，导致交付延误和客户投诉。
此外，对订单状态的跟踪和更新也存在疏漏，导致客户无法及时了解订单进展情况，增加了客户不满的可能。
3.3 内部沟通不畅不同部门之间的沟通存在问题，导致信息传递不畅，一些问题得不到及时解决。
例如，销售部门未能及时向生产部门提供销售数据，导致生产计划不准确，进而影响订单交付和客户满意度。
4. 不良事件应对措施和改进方案为了解决上述问题，公司将采取以下措施：4.1 员工培训和激励公司将加强员工培训和指导，确保新员工能够熟悉工作流程和相关技能。
医院季度不良事件总结分析
医院季度不良事件总结分析随着医疗技术和服务水平的提高，医院作为社会公共服务机构，义务提供健康医疗服务，但不良事件作为医院管理工作中一项重要的指标，时常出现，给患者带来了伤害，同时也对医院的声誉造成了不可逆的影响。
因此，对医院季度不良事件的总结分析非常重要，有助于识别问题、改进管理，提升医疗质量和安全。
一、问题梳理在对医院季度不良事件进行总结分析之前，首先需要对问题进行梳理，确定不良事件的类型、频次、原因以及产生的影响。
通常医院不良事件可分为以下几个方面：1.手术意外：包括手术操作错误、手术器械使用不当、手术室感染等。
2.药品使用不当：包括药品过敏、用药错误、药品混淆等。
3.检查、化验错误：包括检查、化验结果错误、抽血操作不当等。
4.患者投诉：包括服务态度差、沟通不畅、等待时间长等。
5.其他不良事件：包括输血错误、感染管理不善等。
在确定不良事件的类型后，需要统计季度内发生的该类型事件的频次和影响程度，以了解问题的规模和严重程度。
二、原因分析在对不良事件进行总结分析时，必须深入挖掘问题产生的原因，将原因分为人员因素、工作环境因素和制度因素进行分析。
1.人员因素：医务人员的专业技术能力、操作规范是否达标，是否存在疏忽大意、缺乏责任心等问题。
2.工作环境因素：包括医院设备是否齐全、工作流程是否合理、是否存在过度劳累、人员安排是否合理等。
3.制度因素：医院是否建立了完善的质控制度和核查机制，是否有必要的培训和学习机会，是否存在内部沟通不畅、责任不明确的问题。
三、问题解决在总结分析中找到不良事件的根本原因后，需要制定相应的改进措施来解决问题。
1.人员因素：对医务人员进行专业技术培训，提高他们的操作标准以及临床技术能力；建立激励机制，激发医务人员的工作积极性和责任感；建立有力的纪律监管机制，保证医务人员依法行医。
2.工作环境因素：完善医疗设备，确保设备的正常运转和准确性；合理安排医务人员的工作时间，防止过度劳累引起错误操作；优化工作流程，通过科学合理的时间和人员安排，减少人为因素引起的错误。
季护理不良事件案例成因分析报告
季护理不良事件案例成因分析报告TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。
导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。
2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。
3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。
四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。
2018年护理不良事件分析
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
各类不良事件因素占有率
• 查对制度不严占有率=3/10×100%=30% • 责任心不强占有率=5/10×100%=50% • 专业技能欠缺占有率=2/10×100%=20%
各类不良因素占有率
责任心不强占50%
查对制度不严占30%
专业技能欠缺占20%
10例不良事件分析
• 查对制度不严原因分析 • 1、核心制度执行力：违反核心制度之查对 制度不严，未严格执行每班交接并签字。 • 2、主观臆断：认为白班护士白药正确，夜 班护士未仔细查对，低年资护士有疑惑不 求证，盲目执行导致不良事件发生。 • 3、溶媒颜色改变，不同颜色溶媒相近查对 不严导致连续班次执行错误。
大纲
• 一、2018年护理不良事件上报概述
• 二、不良事件环节分析 • 三、不良事件整改措施
• 一、2018年护理不良事件上报概述
不良事件上报分布
• 2017年1-7月，我院共上报护理不良事件10 例。
• 因各种原因引起不良事件，给患者及医院 带来损失责任人的罚款共计340元。 • 杜绝差错事故，切断源头刻不容缓。
不良事件整改措施
• 5、加强对入院患者评估，特别是年老体弱 无陪伴的病人，高危时段的高危人群重点 评估，防止跌倒与坠床。
• 6、带教老师做到“放手不放眼”的带教原 则。 • 7、院科两级将不良事件纳为年终考核机 制。
2018年终末护理文书第二季度质量检查总结分析
2018年终末护理文书第二季度质量检查总结分析本季度检查护理病历398份，合格例数398份，合格率100%。
缺陷频次41次，缺陷率10.3%，主要存在问题如下：医嘱单：1、停止医嘱护士未签名与时间，频次较高科室是内一科。
2、医嘱未下时间、未签名，医师问题3、皮试结果未标示。
4、取消医嘱医师未签名，频次较高科室是骨外科。
护理记录：1、病情变化无记录，频次较高科室是妇产科2、护理记录打印未签名，频次较高科室是五官科3、特殊用药护理未记录，频次较高科室是内一科、妇产科。
手术相关护理记录：1、护士未签名，普外科较多。
护理评估单：1、护士未签名，频次较多科室内一科、内二科、妇产科。
首页：1、质控护士未签名，频次较高科室妇产科、内三科。
体温单：漏打印，频次较高科室是五官科、内一科。
缺陷原因分析：一、护士对护理文书书写重视程度不够，法律意识淡薄。
护士对护理文书重视程度不够，重操作轻书写，加之工作量大，节奏快，书写时间少，更易出现护理文书缺陷，护理文书与病历具有同等法律证据作用，护士缺乏自我保护意识，未认真书写。
二、科室培训不到位。
新入职护士或轮转护士对护理文书书写规范未掌握，专业知识、操作技能不熟练，科室不培训，未认真带教，常导致护理文书缺陷频发。
三、信息系统不完善。
缺乏各种提醒功能和自动关联功能，从技术层面确保方便省时。
四、护士专业知识及工作经验缺乏。
新入职或低年资护士理论知识不扎实，文字书写能力欠缺，逻辑思维能力缺乏，加之工作经验不足，有畏难情绪，导致观察能力欠缺。
病情变化时未记录，尤其是护理记录内容不全或重点不突出，没有动态反映出患者病情变化，没有记录发现的问题及采取哪些护理措施及实施后的效果评价及健康教育是否到位。
有的甚至没到病房与患者沟通交流与观察病情，仅凭自己的想象或者直接照抄医师描述，缺乏连续性，真实性。
五、护理文书质量监管不力。
从检查来看，出现一些医嘱漏签名、护理记录未签名、体温单漏打印、评估单填写不全，说明无论是上级监管，还是科室层面都监管不力，没有从源头查漏补缺层层把关，以致出现一些护理缺陷。
2018年第二季度护理文书质控总结及分析
2018年第二季度护理文书质控总结及分析今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了5份病历，共120份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下：一、本季度主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。
2、妇、儿科围/尿量填写不规范。
二、鱼骨图原因分析： 三、整改措施：1. 重视对护士长的培训 护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。
2. 并嘱其科室做出相应整改。
3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。
对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。
4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。
5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。
于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。
6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。
四、第三季度护理文书质量控制工作重点：1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。
护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。
2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。
3、加强终末病历质量控制，及时签字。
4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。
5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。
2018第二季度跌倒小组活动汇报
通过上表可以看出：功能障碍者床边跌倒居多，大部分在无陪护，有陪人跌倒仍 未避免。而乏力患者卫生间跌倒居多，评估乏力的患者跌倒在无陪人情况下居多。 因此对功能障碍及乏力的评估条目再次进行细化，并督促小组成员，加强科室里 卧床病人但大小便下床病人的评估。
修改不良事件上报表
完成的工作
2、每月对全院跌倒护理进行质量控制，并进行了持续 质量改进分析
小组活动后科室变化：
1、科室上报的患者隐患数量逐渐增多，说明大家的 评估意识，评估符合率越来越得到大家的重视。
2、每次检查，部分科室的跌倒小组成员对存在的问 题进行拍摄，上传科室微信群，进行讨论分析，通 过检查发现，这些科室，上报隐患增多，出现问题 减少，跌倒不良事件也在减少，说明小组成员的活 动有意义。
3、护士在出现评估不确定的情况时，由小组成员在 跌倒微信群进行讨论，明确评估标准，也是小组成 员学习提高的过程。
小组成员活动情况
检查情况改进：小组成员活动时，由至少两 名小组成员进入科室后，联系小组成员一起 查看，当成员不在时，联系该科室护士，或 将检查结果反馈给科室护士。
表现特别积极的小组成员：ห้องสมุดไป่ตู้玲、吴飞飞、张学双
4、对跌倒不良事件进行跟踪、分析
2018年1-7月份莱钢医院跌倒不良事件分析 列1 原因 功能 障碍 辅助 用具 乏力 其他 例数 卫生 间 1 0 2 1 床边 走廊 及门 口 0 0 2 0 有陪 人 2 1 1 1 无陪 人 6 2 5 0
9 8 7 6 5 4
图表标题
8 3 6 4
6 3 1 1
3
2 1 0 例数 卫生间 功能障碍 床边 走廊及门口 乏力 有陪人 其他 无陪人 辅助用具
小组活动讨论学习情况
2018年第二季度护理质量检查汇总分析
2018年第二季度护理质量检查汇总分析
原因分析：（1）本季度抢救车药品和物品用后未及时补充，与抢救病人后未作相关检查有关。
（2）120车车内用品未及时补充，120未停放到指定位置。
与个别医护人员工作责任心有关。
（3）业务学习记录不及时，有漏项，为及时到学习的重要性。
（4）个别医护人员院感意识差，消毒隔离意识差，未严格执行各项规章制度。
（5）抢救车交接登记本流于形式，未及时签名。
（6）分级护理体现于床头橱物品多、摆放不整齐，与基础护理落实有关。
整改措施：（1）加强各班次岗位职责和制度的学习，护士长及时检查督导。
（2）加强抢救车管理制度的学习，及时清点抢救车内的物品数量和质量，确保在备用状态。
（3）责任护士加强与患者沟通，落实基础护理。
（4）护士长加强督导，各班次护士加强工作责任心，严格落实各项规章制度。
效果评价：本季度截至6月份存在问题进行持续改进
（1）业务学习的检查已降至0列
（2）抢救药品和物品为及时补充降至1例
（3）消毒隔离检车不及格降至1列
下季度重点质量改进问题
（1）抢车的医药物品清点及是否处于备用状态
（2）消毒隔离制度要严格落实。
2018年2季度护理投诉原因分析总结.doc
2018年2季度护理投诉原因分析总结随着人们对生命健康重视程度的提高，患者自我维权意识的增强，使患者对护理人员的职业道德，专业水平，服务质量提出了更高的要求。
在产科这种高风险的护理工作中，当护理的期望值未达到患者的预期期望时，与护理相关的投诉就会出现。
我科对1季度护理工作的投诉，进行了原因分析，并总结如下：2018年2季度回访统计表扬医生表扬护士批评医生批评护士技术环境卫生床位3725164105一、投诉原因分析1、医生自身方面①年轻医生缺乏经验，和患者沟通达不到意料中的效果。
②百姓心中有好日子的概念，导致患者入院有间歇性，有时当日入院患者过多导致医生工作繁重，没有足够的耐心。
③个别医生不太重视与患者的沟通，导致问题帮病人解决了但患者依然不满意。
④个别医生自我修养不够，脾气太大。
2、护士自身方面①护理人员缺乏用药相关知识，相关知识培训少。
②住院患者高峰期护理人员工作繁琐。
③入院时接待患者不热情，与患者交流时，语气生硬，对患者提出的一些不合理要求不能随机应对，而表现出冷漠，对一些特殊的风险患者不够尊重，缺乏以人为本的服务意识。
④在公共场所评价患者，忽视患者权益，对一些特殊患者的护理，自我保护意识差，未意识到医院与患者的合同关系。
3、患者方面原因①对健康权利的重视，维权意识的增强患者对医疗，护理期望值的提高是一个重要原因。
②患者的投诉带有片面性，感情色彩，患者投诉时只强调自己的权利，而忽视了患者的义务。
③对护理工作缺乏理解，少数患者对护理工作不能完全理解，如：住院的一些相关制度，对一些治疗、护理按诊疗、护理常规进行的合理安排，不能完全接受。
④缺乏医学常识，对治疗护理中发生的与其期望值不符时，将正常的并发症归咎于医生、护士。
4、环境方面原因①产科住院患者较多，物品多，产生的生活垃圾多，保洁人员保洁难以维持。
②清洁工上班做事不认真，卫生难以让人满意。
③我科部分硬件设施设备用具老化，但又达不到报废，应考虑到北城搬迁建设，降耗节支故患者不满意。
2018年度医疗安全(不良)事件分析报告
成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。
表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
不良事件分析总结报告
不良事件分析总结报告不良事件分析总结报告1. 背景本次不良事件发生在某医疗机构，患者于XX年XX月XX日因XXXX入院治疗。
在治疗过程中发生了不良事件，导致患者健康受到损害。
2. 不良事件描述患者在XXX治疗过程中突然出现XXXX，病情急剧恶化。
经过紧急处理，患者的生命得以保住，但是需要进一步治疗和观察。
3. 不良事件原因3.1 人为因素3.1.1 医护人员操作不当在治疗过程中，医护人员操作不当可能是导致不良事件的主要原因之一。
例如：不够细心、操作不熟练、缺乏经验、疏忽大意等。
3.1.2 医护人员专业水平问题在某些情况下，医护人员可能因为专业水平不足，导致操作失误，从而引起不良事件。
例如：缺乏相关技能、对治疗方案不熟悉等。
3.2 管理因素3.2.1 缺乏标准化操作规程医疗机构管理中缺乏标准化操作规程，导致医护人员在处理一些特殊情况时操作不当。
例如：缺乏处理XXX的标准流程等。
3.2.2 技术设备问题技术设备的质量问题可能导致操作失误。
例如：设备故障、设备操作不当等。
4. 教训与思考4.1 提高医护人员专业素质医护人员的专业素质是医疗事业的基础，需要加强对医护人员的培训和考核，提高其专业技能和责任心。
4.2 健全管理制度医疗机构需要加强管理制度建设，实行标准化操作规程，确保医护人员能够按照规程进行操作。
4.3 安全意识教育提高医疗机构全员的安全意识，并定期组织安全意识培训，从而预防不良事件的发生。
5. 结束语不良事件的发生，提醒我们医疗机构需要加强管理，提高医护人员素质，从而预防不良事件的发生，维护广大患者的健康和安全。
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2018 年第二季度不良事件总结分析
发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。
其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。
2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。
3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。
4、护理不良事件类型占比。
分析：
1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。
针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。
对科室存在的问题进行梳理、总结
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴
露事件问题较突出。
护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。
医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。
以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：
具体问题：
①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术
更换报告
②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。
③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。
本季度超声科出现查对事件为 2 例，
2018年第一季度为3 例：
①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。
②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。
③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。
查找原因：
1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。
并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。
一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。
于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。
一定
程度上减轻了超声科检查负担。
①2018年第一季度超声科业务情况：
科室共检查9277 人次。
其中彩超4504人次，B超1727 人次，心电图3046人次
②2018年第一季度超声科业务情况：
科室共检查10708人次。
其中彩超5725 人次，B超1749 人次，心电图3218人
次，新技术16人次
超声科2018年1—6月统计情况如下：
2、根据我院不良事件上报制度要求，医务科对上报科室人员予20元。
并做相关要求。
要求超声科加强查对制度培训。
但实际调查发现科内未严格执行培训，培训未落实到位。
3、超声科主任于2018年2月中旬休产假，科室相关管理交由科内骨干汪洋。
但调查发现科内运行资料多数由汪洋统筹组织，一定程度上松懈了科室内部管理。
4、科内医师部分资历较科内代为管理的人员较高，易存在“不服管、管不到”情况，实际调查发生科内人员对相关运行、达标资料知晓度较低，也能侧面反映科内运行管理状态不佳。
5、医务科未及时对整改要求的实际情况进行核实，医务科达标资料繁杂、任务重、科内人手不足，未能及时核查科内实际整改情况。
&超声科2018年第二季度开展了“新技术”，对科内业务发展的重视及关注较高，减
少了科内医疗质量运行管理的关注度
7、超声科2018年第二季度一名高年资医师在外进修学习，科内人员减少，人手不足。
医务科
超
声
科
总
是
出
现
查
对
其他
持续改进：
1、医务科组织加强对超声科科主任的联系，侧面反映现在科室管理运行状况，科主任返
回科室内部注重加强科室人员管理，加强对核心制度的学习及渗透，及时落实好制度的培训。
继续学习业务知识，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件。
2、超声科科内完善应急风险评估管理预案及防范措施，提升人员风险评估能力及应急处置能力。
3、超声科内明确规范科室的绩效考核制度，奖罚分明，提高人员的工作态度及责任心。
4、定期总结科内存在的沟通协作方面等的问题，通过每月科室例会进行讨论分析，提出科内整改及针对性的举措。
5、医务科科内梳理好资料进度、督查项目，落实好督查的核查工作，同时继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传
医务科
2018年7月3日。