护理不良事件年度分析报告PPT课件
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27
案例二：遗漏的棉球
事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后， 骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减 少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗 刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利 完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因， 后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉 球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
22
投诉原因分析
23
24
案例一：香港护士忘开呼吸机事故
事件简介： 一名58岁病人因败血病休克入住玛嘉烈医院，其间因病情转差转送
深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸机 配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿， 虽然医生已立即急救，但病人最终抢救无效，当天晚上死亡。
重点内容
1 患者安全国内外现状 2 2015年护理不良事件汇总分析 3 院内外典型护理不良事件案例分享 4 护理安全常见问题及防范措施
1
一、患者安全国内外现状
2
患者安全的国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不
良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死 亡。 美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护 理不良事件相关数据1.html
合计
上报例数 17 14 11 8 6 4 3 2 2 3 2
5
77
9
2015年护理不良事件分类
输液并发症 其他
患者身份识别错误 3%
6%
4% 烫伤
投诉 3%
3%
医疗材料故障
4%
锐器伤 5%
非难免压疮 8%
用药错误 10%
跌倒/坠床 22%
管路滑脱 18%
输液/输血反应 14%
跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
待机模式。
26
案例一：香港护士忘开呼吸机事故 改善建议： 加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练； 改善调整呼吸机的操作流程； 确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏； 建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机
正处于待机模式； 考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机； 定期审核员工严格执行相关操作流程。
10
护理不良事件分级统计图
40 40
35
30
25
22
20
15
10
10
4
5
1
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
wk.baidu.com
Ⅳ
Ⅵ
11
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件科室分布
20 19
18
16
14
12
11
10
8
8
76
6
54
4
3 33 3 32
2
0
骨内内三一科科 妇内产二科科科 儿外二ICU科 眼耳鼻中外手急喉医一术诊科科科科室科
25
20
15
10
5
0 白班
9 中午
32 夜间
14
护理不良事件发生人群分布
45
41
40
35
30
25
20
20 13
15
10 3
5
0
N0
N1
N2
N3
15
2015年护理不良事件柏拉图
2015年护理不良事件柏拉图
80 70 60 50 40 30 20 17 10 0 0%
22.11%4
40.3% 11
54.6% 8
3
患者安全的国际趋势—美国
每年约44,000－98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 平均每件不良事件的发生，都会 增加6-9个住院日
4
患者安全的国际趋势
欧盟联合会：每年8%～12%住 院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员 会：每10个患者中就有一个遭受可 预防的伤害以及造成与医疗护理相 关的不良后果。
25
案例一：香港护士忘开呼吸机事故
调查结果： 此过程中有四个因素导致事件发生： 护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式； 护士未严格执行调整呼吸机的操作流程； 呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡； 事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于
65.0% 6
72.7% 4
77.9% 3
81.8% 2
84.4% 2
87.0% 3
90.9% 2
93.5% 5
100.%0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮
锐器伤 医疗材料故障
投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
12
护理不良事件各月上报情况
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件各月上报趋势图
14
12
12
11
10
10
10
8
7
7
6
6
5
5
4
2
2
11
0
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
13
护理不良事件发生时段分布
2015年护理不良事件发生时段分布
40
36
35
30
5
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
2015年中国医院协会
患者十大安全目标 6
二、2015年护理不良事件汇总分析
7
近三年护理不良事件对比分析
140
128
120
100
80
60
16
从上图显示发生率居前位的是： 跌倒/坠床 管路 滑脱 输液/输血反应
17
2015年跌倒/坠床原因分析
18
2015年跌倒/坠床改进措施
19
三、院内外典型护理不良事件案例分享
20
21
案例一：投诉
当班护士于13:10巡视病房时，发现3床病员付**右手背静脉输 液处肿胀（约1cm×1.5cm），查看病员输入是蔗糖铁组余液 20ml，立即停止输液，告知病员蔗糖铁渗漏易引起组织坏死， 建议拔出输液针头休息片刻后再输余液，并告知病员肿胀部位 凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即报告值班医生，于13:39开 医嘱多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病员家属去药房自行 取药。病员在病房情绪很激动，且大哭大闹并投诉到行风办。
40
20
0 2013年
117 2014年
77 2015年
8
2015年护理不良事件汇总
事件名称 跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮
锐器伤
医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份(部位）识别错误 输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎） 其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液 瓶掉落、漏测血糖）
案例二：遗漏的棉球
事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后， 骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减 少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗 刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利 完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因， 后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉 球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
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投诉原因分析
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案例一：香港护士忘开呼吸机事故
事件简介： 一名58岁病人因败血病休克入住玛嘉烈医院，其间因病情转差转送
深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸机 配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿， 虽然医生已立即急救，但病人最终抢救无效，当天晚上死亡。
重点内容
1 患者安全国内外现状 2 2015年护理不良事件汇总分析 3 院内外典型护理不良事件案例分享 4 护理安全常见问题及防范措施
1
一、患者安全国内外现状
2
患者安全的国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不
良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死 亡。 美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护 理不良事件相关数据1.html
合计
上报例数 17 14 11 8 6 4 3 2 2 3 2
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2015年护理不良事件分类
输液并发症 其他
患者身份识别错误 3%
6%
4% 烫伤
投诉 3%
3%
医疗材料故障
4%
锐器伤 5%
非难免压疮 8%
用药错误 10%
跌倒/坠床 22%
管路滑脱 18%
输液/输血反应 14%
跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
待机模式。
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案例一：香港护士忘开呼吸机事故 改善建议： 加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练； 改善调整呼吸机的操作流程； 确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏； 建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机
正处于待机模式； 考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机； 定期审核员工严格执行相关操作流程。
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护理不良事件分级统计图
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Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
wk.baidu.com
Ⅳ
Ⅵ
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护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件科室分布
20 19
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骨内内三一科科 妇内产二科科科 儿外二ICU科 眼耳鼻中外手急喉医一术诊科科科科室科
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0 白班
9 中午
32 夜间
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护理不良事件发生人群分布
45
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20 13
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N0
N1
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N3
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2015年护理不良事件柏拉图
2015年护理不良事件柏拉图
80 70 60 50 40 30 20 17 10 0 0%
22.11%4
40.3% 11
54.6% 8
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患者安全的国际趋势—美国
每年约44,000－98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 平均每件不良事件的发生，都会 增加6-9个住院日
4
患者安全的国际趋势
欧盟联合会：每年8%～12%住 院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员 会：每10个患者中就有一个遭受可 预防的伤害以及造成与医疗护理相 关的不良后果。
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案例一：香港护士忘开呼吸机事故
调查结果： 此过程中有四个因素导致事件发生： 护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式； 护士未严格执行调整呼吸机的操作流程； 呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡； 事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于
65.0% 6
72.7% 4
77.9% 3
81.8% 2
84.4% 2
87.0% 3
90.9% 2
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跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮
锐器伤 医疗材料故障
投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
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护理不良事件各月上报情况
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件各月上报趋势图
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护理不良事件发生时段分布
2015年护理不良事件发生时段分布
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患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
2015年中国医院协会
患者十大安全目标 6
二、2015年护理不良事件汇总分析
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近三年护理不良事件对比分析
140
128
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从上图显示发生率居前位的是： 跌倒/坠床 管路 滑脱 输液/输血反应
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2015年跌倒/坠床原因分析
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2015年跌倒/坠床改进措施
19
三、院内外典型护理不良事件案例分享
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案例一：投诉
当班护士于13:10巡视病房时，发现3床病员付**右手背静脉输 液处肿胀（约1cm×1.5cm），查看病员输入是蔗糖铁组余液 20ml，立即停止输液，告知病员蔗糖铁渗漏易引起组织坏死， 建议拔出输液针头休息片刻后再输余液，并告知病员肿胀部位 凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即报告值班医生，于13:39开 医嘱多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病员家属去药房自行 取药。病员在病房情绪很激动，且大哭大闹并投诉到行风办。
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117 2014年
77 2015年
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2015年护理不良事件汇总
事件名称 跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮
锐器伤
医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份(部位）识别错误 输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎） 其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液 瓶掉落、漏测血糖）