护理不良事件年度分析报告PPT课件
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护理不良事件年度分析报告PPT课件
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Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅵ
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护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件科室分布
20 19
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8
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3 33 3 32
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骨内内三一科科 妇内产二科科科 儿外二ICU科 眼耳鼻中外手急喉医一术诊科科科科室科
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护理不良事件各月上报情况
护理不良事件科室分布统计图
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案例二：遗漏的棉球
事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后， 骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减 少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗 刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利 完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因， 后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉 球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
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案例一：香港护士忘开呼吸机事故 改善建议： 加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练； 改善调整呼吸机的操作流程； 确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏； 建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机
正处于待机模式； 考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机； 定期审核员工严格执行相关操作流程。
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20 13
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理安全(不良)事件报告 ppt课件
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不良事件报告及管理制度
1
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主动及时上报
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上报意义
及时发现潜在的缺陷，修订流程， 制定改善措施
提升护士安全隐患意识，前 瞻性的预防护理差错和不良 事件发生
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处理原则
立即报告护士长、值班医生 保护患者，密切观察病情 积极采取补救措施,将对患者
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网络上报
点击目标监测
点击“目标监 测”
登录“医疗安 全不良事件网 页”
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输入 用户名及密码
进入界面
网络上报
用户名 密码
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不良事件
网络上报
点击不良事件 旁边“+”号
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包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑 脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外 事件。
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护理安全不良事件分级
护 理1 安 全2 不 分四级 良 事 件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件
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报告原则
I级和II级事件属于强制性报告范畴 III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、 公开性 和非处罚性的原则进行上报和处理
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护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
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确认
效果
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效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
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六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
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收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
医院护理不良事件年度分析报告(ppt版)
2015年护理不良事件柏拉图
80 70 60 50 40 30 20 17 10 0 0%
22.11%4
40.3% 11
54.6% 8
65.0% 6
72.7% 4
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81.8% 2
84.4% 2
87.0% 3
90.9% 2
93.5% 5
100.%0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
种治疗记录不及时或漏记等，与患者沟通交流时态度冷淡，语言生硬，
2、与护士技术有关的护理平安问题，如护士技术操作不熟练或经验
缺乏，协作能力不强，以至于引起患者及家属的不满，甚至延误病
人的治疗、抢救等。
3、与护士整体素质有关的护理平安问题，如法律意识淡薄，没有充
分认识到自己的法律责任，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存
在的问题，护理记录书写不标准、不严谨，对观察到的病情或执行的各
事件简介：丽都医院儿科病区，值班护士芳芳加药完毕准备为患儿静脉 穿刺。患儿看到护士端过来的治疗盘，一看到针头和药液就开始哭闹不 止，护士耐心地跟患儿交流，宝妈也配合的让宝宝伸出小手让护士选血 管。可是患儿拼命挣脱(zhènɡ tuō)，大哭大闹！护士随手拿过一个平时给患 儿穿刺后固定手的小盒子，患儿开始安静下来，接过来开始玩弄纸盒。 护士这时拿过患儿的手，扎上止血带。患儿又开始哭起来，并在护士专 注于操作时伸手打了护士一耳光，孩子打一下也没什么，患儿家属并未 责怪患儿，反而表扬自家宝宝“手麻利〞，护士并未介意，专心致力于 静脉输液操作。
第五页，共四十五页。
患者平安(píng ān)——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的容
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40
20
0 2013年
117 2014年
77 2015年
8
2015年护理不良事件汇总
事件名称 跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮
锐器伤
医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份(部位）识别错误 输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎） 其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液 瓶掉落、漏测血糖）
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护理不良事件分级统计图
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Ⅳ
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护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件科室分布
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121110来自8876
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骨内内三一科科 妇内产二科科科 儿外二ICU科 眼耳鼻中外手急喉医一术诊科科科科室科
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患者安全的国际趋势—美国
每年约44,000－98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 平均每件不良事件的发生，都会 增加6-9个住院日
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患者安全的国际趋势
欧盟联合会：每年8%～12%住 院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员 会：每10个患者中就有一个遭受可 预防的伤害以及造成与医疗护理相 关的不良后果。
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患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
2015年中国医院协会
患者十大安全目标 6
二、2015年护理不良事件汇总分析
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近三年护理不良事件对比分析
140
128
120
100
80
60
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案例二：遗漏的棉球
事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后， 骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减 少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗 刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利 完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因， 后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉 球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
合计
上报例数 17 14 11 8 6 4 3 2 2 3 2
5
77
9
2015年护理不良事件分类
输液并发症 其他
患者身份识别错误 3%
6%
4% 烫伤
投诉 3%
3%
医疗材料故障
4%
锐器伤 5%
非难免压疮 8%
用药错误 10%
跌倒/坠床 22%
管路滑脱 18%
输液/输血反应 14%
跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
25
20
15
10
5
0 白班
9 中午
32 夜间
14
护理不良事件发生人群分布
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41
40
35
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25
20
20 13
15
10 3
5
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N0
N1
N2
N3
15
2015年护理不良事件柏拉图
2015年护理不良事件柏拉图
80 70 60 50 40 30 20 17 10 0 0%
22.11%4
40.3% 11
54.6% 8
65.0% 6
72.7% 4
77.9% 3
81.8% 2
84.4% 2
87.0% 3
90.9% 2
93.5% 5
100.%0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮
锐器伤 医疗材料故障
投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
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从上图显示发生率居前位的是： 跌倒/坠床 管路 滑脱 输液/输血反应
17
2015年跌倒/坠床原因分析
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2015年跌倒/坠床改进措施
19
三、院内外典型护理不良事件案例分享
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案例一：投诉
当班护士于13:10巡视病房时，发现3床病员付**右手背静脉输 液处肿胀（约1cm×1.5cm），查看病员输入是蔗糖铁组余液 20ml，立即停止输液，告知病员蔗糖铁渗漏易引起组织坏死， 建议拔出输液针头休息片刻后再输余液，并告知病员肿胀部位 凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即报告值班医生，于13:39开 医嘱多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病员家属去药房自行 取药。病员在病房情绪很激动，且大哭大闹并投诉到行风办。
待机模式。
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案例一：香港护士忘开呼吸机事故 改善建议： 加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练； 改善调整呼吸机的操作流程； 确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏； 建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机
正处于待机模式； 考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机； 定期审核员工严格执行相关操作流程。
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护理不良事件各月上报情况
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件各月上报趋势图
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12
11
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10
8
7
7
6
6
5
5
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2
11
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1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
13
护理不良事件发生时段分布
2015年护理不良事件发生时段分布
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35
30
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案例一：香港护士忘开呼吸机事故
调查结果： 此过程中有四个因素导致事件发生： 护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式； 护士未严格执行调整呼吸机的操作流程； 呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡； 事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于
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投诉原因分析
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案例一：香港护士忘开呼吸机事故
事件简介： 一名58岁病人因败血病休克入住玛嘉烈医院，其间因病情转差转送
深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸机 配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿， 虽然医生已立即急救，但病人最终抢救无效，当天晚上死亡。
重点内容
1 患者安全国内外现状 2 2015年护理不良事件汇总分析 3 院内外典型护理不良事件案例分享 4 护理安全常见问题及防范措施
1
一、患者安全国内外现状
2
患者安全的国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不
良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死 亡。 美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护 理不良事件相关数据1.html