微创稳定系统和解剖钢板治疗胫骨近端复杂骨折的对比研究

微创稳定系统和解剖钢板治疗胫骨近端复杂骨折的对比研究闫旭;陈新;石忠琪;王佳
【摘要】Objective: To comparatively study the clinical outcomes of the treatment of complicated proximal tibial fractures by using the less invasive stabilization system (LISS) or the anatomical plate fixation. Methods: From July 2002 to December 2008, 58 consecutive patients with complicated proximal tibial fractures were treated with the LISS or anatomical plate fixation. There were 32 patients in anatomical plate group with 21 male and 11 female, and the average age was 41.2 years (23-68 years). Acceding to AO/OTA classification 5 cases were type A2, 9 cases were A3, 16 cases were C2 and 2 cases were C3. There were 26 patients in LISS plate group with 16 male and 10 female, and the average age was 41.5 years (21-61 years). Acceding to AO/OTA classification, 4 cases were type A2, 7 cases were A3, 13 cases were C2 and 2 cases were C3. All patients were followed up for 12 to 18 months. Clinical outcomes were assessed by recording the surgical experience, post-operative complications and improvements in knee function as measured by the Hospital for Special Surgery (HSS) scores. Results: There were no significant differences in the fracture type, mean age and gender distribution between two groups. The surgical time, wound size, blood loss and HSS scores of 12 months were significantly better in LISS group than those of anatomical plate group. The number of bone graft was used more frequently in anatomical plate group than that of LISS group. There were
no significant differences in the radiographic healing time and post-operative complications between two groups(P > 0.05). But, there was a higher incidence of symptomatic hardware irritation in LISS group compared to that of anatomical plate group. Conclusion: Both LISS and the anatomical plates have satisfactory outcomes in our study. However, LISS is characterized by the less invasion and more excellent recovery, which is a new trend for the complicated proximal tibial fractures.%目的:对比研究微创稳定系统( LISS)和传统解剖钢板治疗胫骨近端复杂骨折的临床效果.方法:2002年7月-2008年12月应用LISS及传统解剖钢板治疗胫骨近端复杂骨折连续性患者58例.解剖钢板组32例,男21例,女11例,平均41.2岁(23～68岁)；骨折按AO/OTA分型A2型5例,A3型9例,C2型16例,C3型2例.LISS钢板组26例,男16例,女10例,平均41.5岁(21～61岁)；骨折按AO/OTA分型A2型4例,A3型7例,C2型13例,C3型2例.所有患者均随访12～18个月,比较2组手术情况、术后并发症及愈合时间,用改良HSS评分来评价术后膝关节功能的改善程度.结果:2组骨折类型、平均年龄及性别分布比较差异无统计学意义(P＞0.05).手术时间,手术切口,出血量及12个月HSS评分比较,LISS钢板组优于解剖钢板组.解剖钢板组的植骨例数多于LISS钢板组.影像学愈合时间及术后并发症发生总数2组比较差异无统计学意义(P＞0.05).但LISS钢板组钢板刺激症状较多.结论:LISS及解剖钢板治疗胫骨近端高能量复杂骨折均有较满意效果.LISS还具有手术损伤小,术后恢复快等特点,是治疗胫骨近端复杂骨折的新趋势.
【期刊名称】《天津医药》
【年(卷),期】2012(040)002
【总页数】4页(P125-128)
【关键词】胫骨骨折;骨折固定术,内;骨板;外科手术,微创性;微创稳定系统
【作者】闫旭;陈新;石忠琪;王佳
【作者单位】300211 天津市天津医院创伤骨科;300211 天津市天津医院创伤骨科;300211 天津市天津医院创伤骨科;300211 天津市天津医院创伤骨科
【正文语种】中文
胫骨近端骨折是常见的膝关节周围骨折。

复杂骨折通常是指AO/OTA分类中的
A2、A3、C2和C3型[1]。

由于干骺端和关节内的骨质粉碎以及软组织损伤的发
生率较高，胫骨近端高能量复杂骨折的治疗较为棘手。

传统AO解剖钢板的应用
是一次重大进步，但手术操作复杂，创伤较大，术后制动时间长，容易引起膝关节僵硬和创伤性关节炎等并发症。

近年来的微创稳定系统（less invasive stabilization system，LISS）有间接的骨折复位，经皮肌肉下植入钢板和成角稳
定性等优势。

笔者此前对比研究了解剖钢板和LISS钢板治疗股骨远端复杂骨折的
疗效[2]。

本文对这2种方法在胫骨近端复杂骨折治疗中的手术经验和临床结果报
告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取我院2002年7月—2008年12月住院治疗的胫骨近端骨折的
连续性病患者213例，均一期接受解剖钢板或LISS钢板内固定术治疗。

入选标准：（1）闭合新鲜的单一骨折。

（2）AO 分型均为A2、A3、C2和C3 型复杂骨折。

（3）在损伤前患侧膝关节无疼痛，且活动正常。

（4）采用自体髂骨移植。

排除
标准：（1）陈旧性骨折和病理性骨折。

（2）多发及开放骨折。

（3）术前有下肢深静脉血栓。

（4）需重症监护或转入其他科室治疗。

符合上述标准的患者58例，
所有患者术前均行跟骨牵引；术前1 d常规查患肢静脉B超以确定有无患肢深静
脉血栓形成。

患者受伤至手术时间6～12 d，平均8.9 d。

58例患者中行解剖钢板治疗（解剖钢板组）32例，其中21例行膝关节MR检查，12例伴交叉韧带水肿，8例伴半月板Ⅱ级损伤。

余26例行LISS钢板治疗（LISS钢板组），其中19例行膝关节MR检查，10例伴交叉韧带水肿，9例伴半月板Ⅱ级损伤。

1.2 手术方法
1.2.1 解剖钢板组手术入路为取膝关节前内侧切口，起自髌骨上缘，沿髌骨内侧缘向下延长至髌骨内侧，胫骨结节下2～3 cm处。

完成皮肤切口后，切开内侧髌支
持带及内侧关节囊。

半月板如果破裂应予切除，交叉韧带断裂予以重建。

C型骨折观察胫骨内外髁的移位情况，用两手掌向中心挤压两髁，可用克氏针辅助预固定，确认骨折位置良好。

预弯解剖钢板，贴附于胫骨近端，依次打入螺钉，视情况添加辅助的拉力螺钉。

最上面的螺钉以贯穿内外两髁骨块为宜，远端螺钉穿过胫骨上端的对侧皮质为好。

固定完成后充分活动膝关节，判断固定是否可靠，见图1a、b。

1.2.2 LISS钢板组手术入路切口起自膝关节平面髁部中线，斜向下朝向胫骨结节，偏向胫骨结节1 cm弧向远端，呈“S”形或弧形。

术中对胫骨平台骨折应先于钢
板置入前进行复位和固定。

干骺端骨折和多段骨折采用间接复位、通过骨科牵引床牵引加手法复位。

复位需经C型臂X线透视机透视证实，结合体外测量纠正肢体
成角、旋转和短缩畸形。

LISS钢板顺切口置入。

以体外LISS钢板专用定位器瞄准进行锁定螺丝钉固定，见图1c、d。

1.3 术后处理术后无须外固定，术后48 h平卧制动抬高患肢，拔除引流。

LISS组术后3 d在无痛状态下进行膝关节主动、被动屈伸锻炼，每日1～2次在连续被动运动（CPM）机上行功能锻炼，并逐渐增加伸屈幅度。

解剖钢板组同样于术后3
d在除痛泵维持下膝关节主动、被动屈伸功能锻炼。

术后2周患肢不负重下地活动，手术8周后在双拐保护下开始部分负重活动，定期根据骨折类型和骨折愈合情况
逐渐增加负重至完全负重。

Figure 1 Iconography of proximal tibial fractures treated by the anatomical plate fixation and less invasive stabilization system(LISS)图1 解剖钢板和LISS钢板治疗胫骨近端骨折影像
1.4 疗效评定标准手术切口、手术时间、术中失血、骨移植病例数、骨折愈合时间、膝关节功能恢复以及并发症（包括血肿，深静脉血栓形成，内置物断裂或松动，钢板刺激症状，对位不良，取出困难）评定等作为疗效指标。

我院采用门诊定期预约的方法进行临床远期疗效的随访，所有患者分别于术后2周、12周、6个月摄
X线片观察骨痂生成量，了解骨折愈合情况。

12个月测定患肢膝关节功能，采用
改良HSS膝关节临床功能评分标准进行评分并记录最终膝关节功能恢复情况[3]。

1.5 统计学方法应用SPSS 16.0统计软件包进行分析，计量资料采用t检验，计
数资料采用χ2检验或确切概率法。

以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 2组一般资料比较 2组患者骨折类型、年龄、性别比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。

Table 1 Comparison of age,gender and cataclasis AO typing between two groups表1 2组患者年龄、性别和骨折AO分型比较均P>0.05组别解剖钢板组LISS钢板组t或χ2 n 年龄（岁，x 32 26±s）41.16±13.36 41.54±12.75 0.091
性别（男/女）21/11 16/10 0.628 A2/A3/C2/C3 5/9/16/2 4/7/13/2 0.072
2.2 手术资料比较 2组手术切口、骨移植、手术时间、出血量比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

Table 2 Comparison of operation data between two groups表2 2组手术资料比较**P<0.01组别 n 手术切口（cm，x骨移植（例）29 4 33.113**出血量（mL，x手术时间（min，x解剖钢板组LISS钢板组t或χ2 32 26±s）
16.64±1.56 8.94±1.57 18.622**±s）232.50±45.15 116.15±33.11 11.307**±s）378.44±93.91 99.23±40.78 15.15**
2.3 术后效果比较 LISS钢板组随访时间12～18个月，平均14.18个月；解剖钢
板组随访时间12～18个月，平均13.96个月。

X线片示骨愈合时间，解剖钢板组均在6个月内愈合，平均愈合时间（14.65±1.10）周；LISS钢板组6个月内骨折全部愈合，平均愈合时间（14.19±1.06）周，2组愈合时间比较差异无统计学意
义（t=1.634，P>0.05）。

2.4 并发症比较 2组术后出现的并发症总数构成（17/32 vs 16/26）比较差异无统计学意义（χ2=0.368，P>0.05）。

解剖钢板组4例患者术后4周内用患肢行走，解剖钢板在术后15周螺钉松动，1例发生钢板折断，故取出内置物再次行解剖钢
板内固定加植骨术，骨折于术后6个月愈合。

3例发生胫骨近端对位不良，其中1例行胫骨截骨术加髓内钉内固定及植骨术，术后骨折一期愈合，余2例畸形愈合，给予减少负重处理。

钢板刺激症状（在可触及的钢板部分之上的疼痛或机械症状）在LISS钢板组（5例）较解剖钢板组（1例）更常见。

LISS钢板组中，在骨折愈
合后进行钢板取出的手术过程中，6例患者（3例A2型，2例C2型，1例C3型）出现钢板取出困难，故将钉帽毁损或钢板及螺钉一同拔出。

2.5 术后HSS评分比较术后12个月随访时采用改良HSS评分对患膝关节功能进行评价，解剖钢板组（75.09±6.10）分低于LISS钢板组（87.50±6.29）分，差
异有统计学意义（t=7.789，P<0.01）；解剖钢板组优4例，良23例，可5例，优良率84.38%，LISS钢板组优7例，良17例，可2例，优良率92.31%，优良
率比较差异无统计学意义（χ2=0.267，P>0.05）。

3 讨论
3.1 传统解剖钢板治疗胫骨近端复杂骨折的优缺点胫骨近端骨折多数情况下与高
能量损伤有关，多合并严重的软组织损伤，容易发生膝关节功能受限等严重并发症，
是创伤骨科临床的一大难点，多需手术治疗。

切开复位，解剖钢板内固定术一度成为治疗这一类型骨折可选择的方法，解剖钢板的优点是钢板可以和胫骨近端紧密贴附，可以使骨折达到满意的对位，并且可以对骨缺损进行植骨，但是手术需大切口切开骨折区域，软组织剥离广泛，不同程度破坏血运，术后容易发生粘连，影响膝关节的屈曲活动。

有些更为复杂不稳定的胫骨近端骨折往往应用单一解剖钢板固定，术后极易造成膝内翻畸形。

在LISS发明以前通常应用解剖钢板治疗A2、A3、C2和C3型胫骨近端复杂骨折。

Phisitkul等[4]在复杂骨折治疗时应用LISS钢板，为今后较为棘手的胫骨近端复杂骨折找到了可以依赖的手段。

LISS临床应用后，除患者的经济原因外，原则上不
再采用传统解剖钢板治疗该类型的胫骨近端复杂骨折。

本研究显示，解剖钢板组手术时间长，出血量及植骨使用较多。

虽然2组愈合时间差异无统计学意义，但解
剖钢板组术后12个月HSS评分较LISS钢板组低。

术后发生胫骨近端对位不良的患者均为解剖钢板组中C3型骨折。

因此笔者认为C3型胫骨近端骨折不适合应用
解剖钢板治疗。

3.2 LISS钢板的优点及局限性近几年来，内固定治疗骨折的理念已从单纯地追求
解剖复位、坚强内固定转变为保护骨及软组织血运和减少手术创伤方向。

加强对软组织的保护是现阶段创伤骨科的重要研究方向。

LISS是基于微创外科的原则设计的，是生物学固定技术的典型代表。

Schütz等[5]较早将微创经皮钢板内固定（MIPPO）理念应用于治疗胫骨近端骨折，并且LISS钢板成功应用在胫骨近端骨折的治疗方面。

Boldin等[6]采用LISS钢板治疗25例胫骨近端骨折，随访3年发现其并发症的发生率较低，远期关节功能恢复较好。

LISS不具备普通贴附钢板螺钉对骨块的挤压把持作用及复位作用。

笔者认为LISS
钢板固定之前，良好的骨折复位是发挥LISS钢板优势的前提，对手术医师的手法
复位技术和复位装置有一定要求。

Gosling等[7]再次强调LISS钢板固定之前，骨
折复位的重要性。

不管是LISS钢板还是解剖钢板均是偏心固定，如果内侧骨皮质支撑不足，均有发生失败和膝内翻的危险，国内外均有LISS钢板治疗膝关节周围骨折中出现膝内翻的报道[8-9]。

本组应用LISS钢板治疗胫骨近端复杂骨折中，未出现膝内翻的现象，考虑术后患肢负重的时间是关键因素。

LISS钢板价格昂贵，不利于广泛应用。

LISS在取出时容易发生“冷焊接”现象，从而导致取出困难。

本组中6例出现此现象，取出时间均为术后18个月骨折愈合后。

3.3 解剖钢板和LISS钢板对比本研究结果表明，虽然LISS及解剖钢板治疗胫骨近端复杂骨折均有较满意效果，但是LISS钢板无论手术过程还是术后康复都较解剖钢板有一定优势。

LISS钢板组手术时间较解剖钢板组短，原因是LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间；手术中钢板在骨膜外，且应用体外瞄准器，避免了广泛切开暴露，减少了对软组织的损伤。

LISS钢板组手术失血量较解剖钢板组明显减少，且手术切口小，体现了微创原则。

解剖钢板组出现了螺丝钉松动，是解剖钢板对胫骨近端复杂骨折的把持力较弱造成的。

在LISS钢板组，由于锁定钢板和骨质贴附不是十分紧密，容易出现钢板刺激症状。

虽然LISS对骨膜等软组织破坏较少，有利于骨折的愈合，但是解剖钢板组骨折块之间严格解剖对位，且进行必要的植骨，因此2组骨折愈合时间差异无统计学意义。

LISS固定系统有操作简便、手术创伤小、术后膝关节功能好的优点，是治疗胫骨近端复杂骨折的新趋势，特别是对常规方法难以处理的骨折，但其手术理念及技术与传统手术不同，还需要一定病例与随访的积累才能确定其疗效。

参考文献
【相关文献】
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