(1)甲状腺功能亢进症

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概 念
甲状腺毒症（Thyrotoxicosis） 包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素 过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎
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病 因
甲状腺功能亢进症： Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%
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临床表现
体征 眼部表现 单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征—Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症
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临床表现
体征 单纯性突眼—无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽
虽可使活动性浸润突眼加重，但糖皮质激素可有效预防。 故活动性浸润性突眼需要131I治疗者，应同时使用糖皮质激 素保护
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Thanks
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甲状腺危象
治疗
一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂
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甲状腺危象
治疗
特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服 或经胃管注入，继用200 mg，q8h 或他巴唑首剂60mg口服继用20 mg，q8h 2.碘 抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时 或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点 每日1-3g 中华内分泌学分会
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实验室检查
131I摄取：
一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 亚甲炎 产后甲状腺炎 碘甲亢
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Graves甲亢 结节性甲肿伴甲亢 高功能腺瘤
实验室检查
同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤、结节
无功能者
热结节
冷结节
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实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用
妊娠 服用雌激素 糖皮质激素
肝病 肾病
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实验室检查
甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用： 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢
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临床表现
体征 浸润性眼征 —症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降 —眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 —眼睑肿胀，结膜充血水肿 —眼球活动受限，严重者眼球固定 中华内分泌学分会 —眼睑闭合不全 继续教育项目
实验室检查
诊 断
Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4↑ TSH↓ 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等
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诊 断
结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4↑，TSH↓ 中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节
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浸润性突眼
3.眼眶减压手术： 严重突眼 对常规治疗效果差 有可能导致失明 4.抗甲状腺药物治疗： 在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂
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浸润性突眼
抗甲状腺治疗与突眼
有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗
131I治疗不会引起新的眼病，对稳定的浸润性突眼无影响，
《中国甲状腺疾病诊治指南》 中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
甲状腺功能亢进症
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内 容
概念 病因 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 甲状腺危象 浸润性突眼
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概 念
甲状腺功能亢进症： 甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状 激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲 亢表现
适应症:
① 病情轻 ② 甲状腺轻中度肿大 ③ 年龄在20岁以下 ④ 妊娠甲亢 ⑤ 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者
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Graves甲亢的治疗 甲亢的治疗
抗甲状腺药物——使用方法 使用方法 抗甲状腺药物
他巴唑 MMI 10-15mg tid 4-6周 甲功正常 PTU 100-150mg q8h
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浸润性突眼
治疗
突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗： 1.糖皮质激素： 强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月 重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次 2.球后外放射： 与糖皮质激素联合使用可增加疗效
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临床表现
体征 甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节 自主高功能腺瘤---单结节
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临床表现
体征 心血管系统： 心率增快 心脏扩大 心律失常--早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
鉴别诊断
安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4↑ 131I摄取↓ 甲减阶段：T3、T4↓ 131I摄取↑
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鉴别诊断
桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起 甲亢一过性 131I摄取降低
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治 疗
抗甲状腺药物
肝损害 发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死
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治 疗
手术
适应症：①中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 ②甲状腺较大 ③结节性甲状腺肿伴甲亢 ④自主性高功能腺瘤 ⑤疑及与甲状腺癌并存者 ⑥儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 ⑦妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在 妊娠中期进行手术治疗
血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高
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实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 服用雌激素 雄激素 糖皮质激素 低蛋白血症
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治 疗
手术 手术方式： 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 4-6g 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症： 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 有经验者—↓1% 甲减
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甲状腺危象
诱因 — 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 — 高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上） 烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷 诊断 — 主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理
诊 断
自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4↑，TSH↓ 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影
ห้องสมุดไป่ตู้
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鉴别诊断
亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4↑、TSH↓ 131I摄取↓ 对激素治疗有特殊效果
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减 MMI 10mg
每4-8周减MMI5-10mg
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Graves甲亢的治疗 甲亢的治疗
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治 疗
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治 疗
甲状腺制剂
对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大
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治 疗
一般治疗
注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给β受体阻滞剂
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治 疗
针对甲亢治疗
抗甲状腺药物 131I 手术
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治 疗
抗甲状腺药物— 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）
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治 疗
粒细胞缺乏治疗： 立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）25mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10µg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用
继续教育项目
甲状腺危象
治疗
特异治疗：3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次 4.心得安：无心衰者40-80mg，每6小时一次 有心衰者禁用
经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周 内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药
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浸润性突眼
治疗
一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眠时可用眼罩或盐水纱布
治 疗
抗甲状腺药物
常见副作用： 粒细胞减少 — 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 — 抗组织胺药物 皮疹严重应停药
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治 疗
抗甲状腺药物
严重副作用—粒细胞缺乏
粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用 药的1个月内。 预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中 性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。 告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到 医院检查。
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治 疗
抗甲状腺药物
PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎 发热 肌肉关节疼痛 肺和肾损害 多见于中青年女性 处理：停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗 建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体 并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体
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临床表现
症状 神经过敏、烦躁失眠 心悸，心动过速、心律失常 乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性） 女性月经稀少 重症肌无力（1%）
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临床表现
症状 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻