内科学——甲状腺功能亢进症

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甲状腺左叶、右叶 和峡部弥漫性肿大
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甲 状 腺 肿 大
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甲状腺肿大
弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音
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眼征
上眼睑挛缩
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眼球突出
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眼睑下垂
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概述
—区分两个概念 甲状腺毒症(thyrotoxicosis)：
组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢 综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制：激 素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):
狭义的甲状腺毒症。指甲状腺本身合成并分泌过 多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症。
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概述
—甲状腺毒症病因
一.甲状腺功能亢进症类型
1.弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter, Graves disease) 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease, toxic adenoma) 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症) 9.垂体性甲亢
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概述
—甲状腺毒症病因
二.非甲状腺功能亢进类型
1.亚急性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎 3.桥本甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生
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多结节性毒性甲状腺肿
Graves病
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新生儿甲亢
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杵 状 指
Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生
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甲亢特殊临床表现和类型 1.甲状腺危象(thyroid crisis)
是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 应激因素使机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因:感染、手术、创伤、ຫໍສະໝຸດ Baidu射性碘治疗等
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3.淡漠型甲亢
多见于老年患者 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显
消瘦,腹泻
房颤,易患甲亢性心脏病
表情淡漠
易发生甲亢危象
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4.T3和T4型甲亢
T3型甲亢：
T3升高，T4正常，TSH降低。 见于缺碘地区和老年患者 病因可为GD、毒性结节和腺瘤
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Graves眼病(GO)的发病机制 眼眶后脂肪细胞表达 TSHR
识别
T淋巴细胞
浸润眼眶
释放
细胞因子 球后软组织炎症
刺激
成纤维细胞
分泌
糖胺聚糖 球后眼外肌水肿
转化
脂肪细胞 球后脂肪浸润
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（二）环境因素
（1）感染：如细菌感染 （2）应激:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见
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1
2
3
甲状腺
甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润
甲亢眼病
淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀 脂肪细胞浸润 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积
胫前粘液性水肿
纤维组织增生 糖胺聚糖沉积
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讲授主要内容
概述 病因及发病机制 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
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GD 免疫异常发生机制：
1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织
2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白(HLA-DR,B7,ICAM-1) 异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重 针对甲状腺的自身免疫反应 3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B 细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应
眶周水肿
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眼肌麻痹
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结膜充血
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突眼
非浸润性（单纯性、良性突眼）
上睑挛缩 上睑迟滞（von Graefer征） 瞬目减少（Stellwag征）
双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）
辐辏不良（Mobius征） 一般突眼度≤18mm
单纯性突眼
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突眼分类
浸润性(恶性突眼):
是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼 和甲亢的发生不同步,可见于其他AITD.
眼局部症状和体征明显
需要免疫抑制治疗
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GO活动度及严重度评估
Werner（1969年）NOSPECS标准
Mouritis（1989年）临床活动度评分（clinical activity score , CAS） 1992年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等18国推荐 了新的GO活动性的临床评分标准。 2008年欧洲GO组(European Group on Graves’ Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。
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Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500 A.D. Earliest reported Graves ophthalmopathy
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Graves病临床表现
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临床表现
高热，体温超过39℃，大汗
心血管系统：心动过速，心率超过140次/分， 房颤，房扑，心衰，肺水肿，循环衰竭，休克 神经系统：神志障碍，躁动，昏迷 消化系统：恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸
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2.甲状腺功能亢进性心脏病
由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 临床特点: 心律失常：房颤最常见。 心脏扩大：心房和心室均可扩大 心力衰竭：右心衰或者全心衰 甲亢治疗后心衰可明显好转
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美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS)
分级 0 (N) 1 (O) 2 (S) 眼部症状和体征 无症状和体征(No signs or symptoms) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,＞18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement） 注：0~1为单纯性突眼，2~6为浸润性突眼
A CAS >= 3/7 indicates active GO
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2006年欧洲GO组分级标准
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其他表现
1. 胫前粘液性水肿
见于Graves病，病因不明
好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝
局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚
儿童甲亢
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毒性腺瘤
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在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺
肿伴甲亢(Graves disease)最常见，占甲
亢的80%～85%。
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讲授主要内容
概述 病因及发病机制 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
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甲状腺功能亢进症
(Hyperthyroidism)
上海交通大学附属第六人民医院 内分泌代谢科 李连喜 lilx@sjtu.edu.cn
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目的及要求
1
掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变及甲亢 的病因分类和发病机制。
2
掌握甲亢临床表现（包括特殊临床表现）、诊 断和鉴别诊断、药物治疗原则及甲状腺危象的 诊断和处理原则。 熟悉浸润性突眼的治疗。了解甲亢放射性碘治 疗和外科手术治疗的适应证、并发症。
3
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主要内容
概述 概述 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
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概述
—甲状腺解剖及细胞
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概述
—下丘脑-垂体-甲状腺轴
1.刺激TH合成、分泌 2.刺激甲状腺细胞增殖
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以上每点1分，共10分，>3分激素治疗有效。
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1992年18个国家确定的评定标准
（临床活动度评分CAS）
1、自发性眼球后疼痛感 2、眼球运动时疼痛 3、眼睑充血 4、眼睑水肿 5、结膜充血 6、结膜水肿 7、眼阜水肿 以上每点各1分，共7分，>3时GO活动度较高
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（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%～76%
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环境诱发因素： 应激、感染等。
甲状腺自身免疫反应
遗 传 易 感 个 体
Graves病的发生
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讲授主要内容
概述 病因及发病机制 病理 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
甲状腺毒症表现
甲状腺肿大
眼征 胫前粘液性水肿及指端粗厚
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甲状腺毒症表现
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甲状腺毒症表现
由于甲状腺激素分泌过多所致 影响全身各系统 1.高代谢症状群 2.神经精神系统 3.心血管系统 4.消化系统 5.肌肉骨骼系统 6.生殖系统 7.造血系统
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Mouritis(1989年)活动指数
1、疼痛 （1）眼球或球后的疼痛感或压迫感 （2）眼球运动时感疼痛 2、充血 （1）眼睑充血 （2）结膜弥漫性充血 3、水肿 （1）球结膜水肿 （2）眼阜水肿 （3）眼睑水肿 4、突眼度变化 （1）在1~3月内眼球突出度增加2mm以上 5、功能损害 （1） 1~3月内在斯内伦视力表上视力下降1行以上 （2） 1~3月内眼球运动下降在5度或以上
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Graves病(GD)的发病机制
Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病
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(一)自身免疫
甲状腺内TSH受体特异性的T细胞浸润-细胞免疫。
T细胞激活后释放细胞因子,刺激B细胞分泌TSH受体抗
体(TRAb)-体液免疫。
TRAb有3种(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin
2008年欧洲GO组推荐方法
Activity measures:clinical activity score (CAS) Spontaneous retrobulbar pain Pain on attempted up- or down gaze Redness of the eyelids Redness of the conjunctiva Swelling of the eyelids Inflammation of the caruncle and/or plica Conjunctival oedema
T4型甲亢：
T4升高，T3正常，TSH降低。
见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者
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5.亚临床型甲亢
定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常
多见于疾病的早期和恢复期间 T4正常，T3正常,TSH降低 常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功 能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves 病等。 主要后果：临床甲亢、影响心血管系统如房颤 发生、骨质疏松。