急性疼痛管理与aps
麻醉科急性疼痛管理小组工作制度及流程
急性疼痛管理小组一、工作制度总则1.术后镇痛是麻醉科的常规工作之一,由麻醉科主任领导麻醉科全体人员共同完成.2.麻醉科一线医师负责术前访视患者,进行宣教并签署知情同意书。
麻醉科二线医师负责根据患者情况决定镇痛方式、PCA药物、镇痛泵参数及镇痛时间,并指导麻醉科一线医生进行镇痛泵配制及调试。
3.原则上镇痛泵应在手术间或PACU 内启动。
麻醉科一线医生及PACU 医护人员应在患者离开手术室前再次核对镇痛泵药物剂量、参数及镇痛泵是否开启。
4.APS小组负责处理镇痛泵相关问题并定期向科室汇报以促进镇痛配方改进。
APS小组施行工作日工作制度,医护人员每日早查房,如实填写麻醉科术后疼痛综合评定表,根据患者疼痛情况及时调整PCA镇痛参数并处理相关并发症,必要时向上级医生汇报APS 成员每天早交班汇报镇痛方式情况。
5.术后镇痛结束后,APS小组负责回收,清点及维护镇痛泵。
6.APS小组负责进行临床疼痛宣教工作7.APS小组应定期整理记录数据, 及时向主任及全科人员通报相关问题, 总结相关经验。
二、人员管理1、人员构成（1）科室主任:小组组长:（2）.成员组成:麻醉医师:麻醉护理:轮转人员:低年资主治医师或高年资住院医师2个月/人,由科室统筹安排。
2、人员职责（1）科室主任:全面负责临床、教学、科研管理,技术指导,APS小组人事安排,制定术后镇痛常规,参与医疗纠纷处理.（2）组长:参与制定术后镇痛常规,负责APS具体工作,人员排班,问题处理,参与医疗纠纷处理,负责更新APS小组相关制度及工作流程。
（3）组员:参与APS具体工作,如早晚查房,问题处理等.3、人员请假及休假制度（1）. 请假制度:遵照科室请假制度执行如因病、事需临时请假.请提前告知APS小组长及科主任,由APS小组长及科主任协调。
（2）.休假制度:遵照科室休假制度执行。
三、工作流程四：镇痛查房流程病房申请加泵流程镇痛不良处理流程呼吸抑制处理流程。
围手术期急性疼痛管理
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
纯粹的短效μ受体激动剂， 临床效价与芬太尼相似，是阿芬 太尼的15－30倍，终末半衰期 9.5min，血浆浓度为1－2ng，单 次静脉注射12.5－25 μg ，可 用于短时间镇痛，临床多采用持 续输注（0.025－0.15 μg／kg／ min），瑞芬太尼代谢途径是被组 织和血浆中非特异性酯酶迅速水 解。代谢产物经肾排出，清除率 不依赖于肝肾功能。在部分肾功 不全病人的持续输注中，没有发 生蓄积作用，对呼吸有抑制作用， 但停药后3-5分钟恢复自主呼吸
围手术期急性疼痛管理
浙江大学附属第一医院 麻醉科 祝胜美
疼痛的概况
WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或 潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验” 消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生 的重要的工作内容 2001年（APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五 大生命体征 (2002年,国际疼痛大会)
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
人工合成的苯基哌啶类 镇痛药，镇痛效力为吗啡的 80-100倍。特点是起效快， 时效短，副作用小。肌肉注 射15min起效，作用时间1-2h。 一般限于手术室内使用偶尔 可以小剂量（25－50μg）静注， 血浆浓度1－2ng／ml 重复用药后可导致明显 的蓄积和延时效应，快速静 脉注射芬太尼可引起胸壁、 腹壁肌肉僵硬而影响通气
疼痛对人体影响
心动过速 O2消耗 心脏负荷加重 交感神经活动 区域血流 心肌缺血 焦急
外周血管收缩
肺功能抑制
APS
使用先进的镇痛技术的方法与策略。包括IVPCA-EPCAEOA – 鞘内注射阿片类药关注下列要点：
监测等级 角色、义务、对所有医护人员使用这些先进技术的准入。包括病 房护士、外科团队、疼痛住院医师急性疼痛护士、疼痛会诊医师。
规定人员资格，使用先进技术的技能证书与课程、更新和 再确认人员的技能。 设定病人应用该技术的标准
预案、指南与建议
在所有急性疼痛治疗的场所都要有随手可得的合 适的有关建议。这些建议要定期更新。 对疼痛及治疗都要进行评估与记录，包括急性疼 痛的评估与记录、镇痛处方、不同的治疗方法、 疼痛的强度、并同时记录血压脉搏。 镇痛处方药定期修改，做的适时适量，以保证镇 痛的质量。 预案包括疼痛治疗技术、并发症、特殊情况（椎 管穿刺与抗凝、预防与发现感染）。
联络负主要责任的会诊麻醉医师
APS的人员-3
与其他专家良好地合作，提供有效的APS。 这些专家要有相应的工作计划及安排急性 疼痛处理时间。 教学、培训、人员安排及提供临床操作建 议，任何时间都要确保安全操作，即使核 心APS人员不在岗。
APS的人员-4
所有麻醉后照护单位都应经过基本的疼痛 处理培训，能够应用预案，减轻疼痛与并 发症，这对成功处理术后疼痛非常重要。 当出现疼痛处理问题是，要有专家提供有 关疼痛药物的建议。慢性疼痛基础上发生 的急性疼痛尤其困难，经常需要慢性疼痛 处理人员的参与与随访。
所以这些因素增加DVT与PE的危险， Carpenter R,显示应用硬膜外镇痛使DVT下降5 倍，PE下降3倍 (CCF-1997)。
持续疼痛综合症
继发于压迫、感染、炎症的伤害性受体持续敏感化 肌肉、腹膜和骨膜刺激导致反射性肌痉挛 疼痛控制不佳 手术部位的体液与神经改变 上述原因导致急性疼痛的运动障碍，损害修复。
第四十四章 急性疼痛管理1001
第四十四章急性疼痛管理 (1)第一节术后镇痛简介 (1)第二节 APS小组护士工作职责 (2)第四十四章急性疼痛管理第一节术后镇痛简介1. 疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。
国际疼痛大会已明确提出“疼痛是第五生命体征”，因此，疼痛应同脉搏、血压、呼吸、体温四大基本生命体征一样得到重视。
2. 疼痛不单单是一种症状，而被认为是一种疾病，是必须要加以干预和治疗的。
3. 术后疼痛属急性疼痛，急性疼痛的特点为：起病急，病因明确，易于治疗（即易于缓解）4. 随着医学知识的普及，人们对术后早期活动的重要性以及术后疼痛给身体带来的不利影响的认识逐步增强‘更有许多骨科手术病人术后需早期开始功能锻炼以使病人术后达到最好的功能状态。
5. 为了术后的功能锻炼，为了减少术后肺部感染，血栓形成，肠蠕动的恢复等并发症的发生，术后镇痛显得尤为重要。
6. 术后镇痛技术多种多样，其中病人自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)是较为成熟的方法，PCA是指病人根据自己疼痛程度，通过镇痛泵装置，自行给予一定剂量镇痛药的方式；其优点是给药灵活，血药浓度波动小，不易发生药物过量，最大程度发挥患者的自控镇痛作用。
7. 从94年到现在麻醉科手术室在临床术后镇痛治疗方面已积累了十几年的经验，为进一步提高、规范术后镇痛服务的水平，满足病人需要，我们于几年前成立了术后急性镇痛服务组织(acute pain service，APS)。
8. 急性镇痛服务小组有麻醉医生和手术室护士组成，每日查房2次，及时评判镇痛效果，调整镇痛处方；防治与PCA有关的副作用（包括恶心，呕吐，嗜睡等）；现场解答病人及其家属的相关疑问；指导病人正确使用PCA泵。
第二节 APS小组护士工作职责1. 按时到岗，检查呼机是否处于工作状态，随身携带(8AM～5PM)，及时应答，必要时应赶赴病房，现场解决问题。
2. 于术前1日了解次日手术情况，便于手术当天督促、检查麻醉医师填写“镇痛记录”。
() 内容围术期疼痛管理与快速康复医学— aps
Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40.
ERAS：降低患者并发症发作风险 ERAS可降低并发症发作风险47%！
该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个
优化镇痛，改善功能，早期活动
成人手术后疼痛处理专家共识
围术期疼痛管理与快速康复医学
急性疼痛管理（APS，Acute Pain Service）
Mark Rockett, et al. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2013 Nov 14 (11): 477–79
术后尽早活动的前提——良好的疼痛控制1
Effective pain relief is a key adjuvant measure to encourage postoperative mobilisation1.
• 治疗术后痛、创伤痛和 分娩痛
• 推广术后镇痛必要性的 教育和疼痛评估方法
• 提高手术病人的舒适度 和满意度
• 降低术后并发症
• 迅速、持续地消除疼痛， 防止转为慢性疼痛
• 控制药物不良反应 • 达到最佳的躯体和心理功
能 • 最大限度地提高生活质量
成人手术后疼痛处理专家共识
APS是一种系统化的运行模式
更全面地重视 微创理念
Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):60规 范化的统筹，以最 小的生理干扰完成 外科手术治疗，从 而加速患者的术后 康复
多模式干预减少手术应激反应
麻醉科围手术期急性疼痛管理策略
急性疼痛治疗方法
行为－认知疗法：教育或心理治疗
药物治疗
口服或肌肉注射 静脉注射或输注 皮下注射 周围神经阻滞 硬膜外或鞘内
镇痛用药
镇痛药
阿片类 曲马多 NSAIDs 可乐定
…
局麻药
利多卡因 布比卡因 罗派卡因 丁卡因
…
其他辅助药物
苯二氮卓类 止吐药 氟哌利多 抗抑郁
…
芬太尼
人工合成的苯基哌啶类
镇痛药，镇痛效力为吗啡的
80-100倍。特点是起效快，
时效短，副作用小。肌肉注
射15min起效，作用时间1-2h。
一般限于手术室内使用偶尔
◆ 麻
可以小剂量（25－50μg）静注， 血浆浓度1－2ng／ml
醉
重复用药后可导致明显
性
的蓄积和延时效应，快速静
镇
脉注射芬太尼可引起胸壁、
痛
腹壁肌肉僵硬而影响通气
PCIA：阿片类药（吗啡，芬太尼，舒芬太尼等） 复合止吐药、镇静药及非甾体镇痛药，其中芬太 尼和舒芬太尼多用，常用方案：0.1－1μg芬太尼 负荷量加1－2.5 μg／kg／h持续用药量
PCSA：晚期肿瘤重要的镇痛方法，每日吗啡起始 量0.4－5mg，最大不超过10mg，也可加用局麻药
PCRA：臂丛、腰丛、坐骨神经或股神经，多用0.2 ％罗哌卡因和左旋布比卡因
药
舒芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
由于其对阿片受体的亲 和力强，镇痛作用是芬太尼 的5－10倍，作用时间是2倍， 血浆浓度为0.002－0.2ng， 单次静脉注射2－5 μg，舒芬 太尼在持续输注过程中随时 间剂量减少，但唤醒时间延 长，对心血管抑制轻，对呼 吸抑制与芬太尼相似
其他的镇痛药
急性疼痛治疗和APS服务
麻醉科 祝胜美
手术后疼痛
手术后疼痛：（ postsurgical pain，PP ） 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质
为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 。
手术后疼痛往往是患者所经历的最严重的疼痛之一。
《成人手术后疼痛处理专家共识
手术后疼痛是急性 伤害性疼痛
急性疼痛持续 时间短于1个 月，常与手术 创伤、组织损 伤或某些疾病 状态有关
疼痛
初始状态下 未充分控制
慢性疼痛持续3 个月以上，可 在原发疾病或 组织损伤愈合 后持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛
中学285人、大专及以上学历106人。
外科住院病人发生率
外科住院总人数为1377人， 调查人数为1026， 存在疼痛人数为463人， 外科病人疼痛发生率45.13% 术后患者总例数513例，有379例患者发
生手术后疼痛，术后疼痛发生率73.88%
内科住院病人疼痛发生率
内科住院总人数为1637人 调查人数为1295 存在疼痛人数为268人 内科病人疼痛发生率20.69%
浙江大学附属第一医院 疼痛病人调查结果
调查时间：2011-6-14-8:00-20:00 住院病人总数3014人 调查了2321人 其中有733人存在不同程度的疼痛 疼痛发生率占总调查人数的31.58%
疼痛患者的一般资料
总数：733例 男性424例，女性309例 平均年龄54.43±16.75岁； 文化程度：文盲，142例、小学200人、
术后慢性疼痛综合症--回顾性调查
急性疼痛治疗服务ppt课件
• 开始PCA治疗前是否给予负荷量
– 主要取决于病人当时的疼痛情况。
• 通常将预计的负荷剂量
– 分为2-3次，每间隔5-10min给药1次
10
单次给药剂量（Bolus）
• PCA装置系由病人自行控制给药
– 其基本原理是采用小剂量、多次给药
• 目的在于
– 维持一定的血药浓度 – 达到既缓解或消除疼痛，又避免药物作用的波动 – 并减少其副作用的效果
0.125%布比卡因+芬太尼1.0-2.5ug/ml 0.125%布比卡因+吗啡0.05-0.1ug/ml 0.125%罗哌卡因+芬太尼1.0-2.5ug/ml 锁定时间为15-30min
5-6 3-5 5-6
2-5 2-5 2-5
8-15 5-10 8-15
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5. APS质量评价指标
• 设置该保护措施的目的在于
– 防止病人在前一次给药尚未发挥作用或作用高峰时再次给药 – 从而有效避免病人无意或有意的造成药物过量的危险
• 锁定时间
– 与采用的给药途径、药物种类、有无背景输注等因素有关 – 应根据这些条件合理设定
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最大用药量（maximal dose）
• 最大用药量限制
• PCA装置的另一项避免用药过量的安全保护设置
APS工作流程
③手术间麻醉医师术毕之前选择镇痛 方法和确定镇痛医嘱，通知 APS
⑤在病房护士监测和评估病人镇痛情况 的同时，APS小组每天分3次到每个病 人床旁巡查，再评估治疗效果，及时调 整治疗方案并填写随访记录 ⑥第三天的随访时，根据疼痛治疗情况 与病人的需求，确定是否追加药物或撤 除镇痛泵，登记残余药液量并按规定程 序销毁 ⑦按月汇总工作量，形成治疗质量分析 报告，定期与相关科室沟通和讲评
急性疼痛治疗和APS服务
急性疼痛持续 时间短于1个 月，常与手术 创伤、组织损 伤或某些疾病 状态有关
疼痛
初始状态下 未充分控制
慢性疼痛持续3 个月以上，可 在原发疾病或 组织损伤愈合 后持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛
术后慢性疼痛综合症--回顾性调查
Pakin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000
急性疼痛治疗
既往 -保守治疗
➢ 片面性、单一性 或肌注或静注或口服
➢ 滞后性 疼痛难忍时才用药
➢ 传统观念 用镇痛药没好处 能忍则忍，能忍痛，是意志坚强的表现（关羽刮骨疗伤
忍受剧痛面不改色历来是令人折服的）。
（医患双方均认为术后出现中-重度疼痛是正常现象，急性 疼痛未能得到良好的控制）
疼痛患者的一般资料
➢总数：733例 ➢男性424例，女性309例 ➢平均年龄54.43±16.75岁； ➢文化程度：文盲，142例、小学200人、
中学285人、大专及以上学历106人。
外科住院病人发生率
➢外科住院总人数为1377人， ➢调查人数为1026， ➢存在疼痛人数为463人， ➢外科病人疼痛发生率45.13% ➢术后患者总例数513例，有379例患者发
传统急性疼痛镇痛方法
病人疼痛难忍 “医生给我打一针止痛针吧！” 医嘱杜冷丁或曲马多50-100 im 2小时后又诉疼痛难忍，再打一针“止痛针”
又过了2小时，病人又叫痛，医生不耐烦地说：“止痛针不能再打了！ 忍着点吧！”
病人无痛权利被剥夺，病人在痛苦中度过！
急性疼痛治疗
现代 –积极治疗
治疗原则
急性疼痛管理与APS
humanitarian reasons 人道主义
patient comfort 病人的舒适
Satisfaction 满意度
Outcome 康复
APS
Acute Pain Service 急性疼痛服务 ♫ 多学科合作：主体 -- 护士/麻醉医师
70年代，90年代普遍 美、英、澳、新西兰、加拿大、欧洲
情感
调节
对机体的影响
心跳加快 心脏负荷加重
交感神经活动 外周血管收缩
肺功能抑制 呼吸抑制 并发症
免疫抑制
内分泌和代谢紊乱 高凝状态
疼痛
焦虑 睡眠 恐惧 障碍
慢性疼痛
深静脉血栓 消化系统紊乱
择期手术后慢性持续性疼痛的发生率
截肢术 剖胸手术 冠脉搭桥手术 乳腺手术 斜疝修补术 剖宫产
慢性疼痛 30~50% 30~40% 30~50% 20~30% 10% 10%
疼痛管理的重要性
Undertreatmenห้องสมุดไป่ตู้ of severe acute pain can have a number of harmful physiological and psychological effects (MacIntyre P, 1997)
Unrelieved acute pain complicates recovery, resulting in more complications, longer hospital stays, greater disability and potentially long term pain (Watt-Watson et al.1999)
♫附属医院 92% （加拿大，2009） 优势：
急性疼痛治疗和APS服务课件
持续时间较长，超过几个月或更 长时间的疼痛。这种疼痛可能是 由于持续的疾病、损伤或手术后 遗症等原因引起。
急性疼痛的分类
01
02
03
躯体痛
由身体组织损伤引起的疼 痛，如骨折、扭伤或烧伤 。
神经痛
由于神经受损或受压引起 的疼痛，如带状疱疹后神 经痛或三叉神经痛。
炎性痛
由于炎症引起的疼痛，如 关节炎或痛风。
神经阻滞疗法
总结词
神经阻滞疗法是一种通过阻断神经传导来减轻疼痛的治疗方法，主要适用于多种急慢性疼痛。
详细描述
神经阻滞疗法是通过注射药物来阻断神经传导，从而减轻疼痛的治疗方法。它可以直接作用于神经系统，迅速缓 解疼痛和其他不适症状。神经阻滞疗法可用于多种急慢性疼痛，如头痛、颈肩痛、腰腿痛等，但需注意其副作用 和禁忌症。
对乙酰氨基酚
也是非甾体类抗炎药的一种，可用于 缓解轻度至中度疼痛，如头痛、肌肉 痛、经痛等，同时具有退烧作用。
阿片类镇痛药
吗啡
阿片类镇痛药的代表药物，可用于缓解中度至重度疼痛，如 术后疼痛、癌症疼痛等。吗啡有口服和注射两种使用方式。
盐酸羟考酮
一种半合成的阿片类镇痛药，可用于缓解中度至重度疼痛， 如术后疼痛、癌症疼痛等。羟考酮有口服和注射两种使用方 式。
03
急性疼痛的非药物治疗
物理治疗
冷敷/热敷
使用冷或热的物体，如冰袋或热 毛巾，敷在疼痛的区域，以减轻
疼痛和肿胀。
物理疗法
包括超声、冷激光、电刺激等，可 减轻炎症和缓解疼痛。
运动疗法
在疼痛可忍受的情况下，进行适当 的运动可以缓解疼痛并改善肌肉功 能。
认知行为疗法
疼痛自我管理
教导患者如何管理和减轻疼痛， 包括改变对疼痛的看法、使用放
APS团队对术后镇痛患者的影响
APS团队对术后镇痛患者的影响探讨急性疼痛管理小组团队运作模式及效果。
成立急性疼痛管理小组，确定团队成员职责，对全院护士和团队成员进行业务培训，制定统一的疼痛评估方法和处理流程。
通过急性疼痛管理小组的运行，提高了术后急性疼痛患者的镇痛效果，提高了团队人员疼痛相关知识及自控镇痛泵的使用技能，并更新了术后疼痛的理念，提高了服务水平。
标签：APS团队；术后镇痛；影响术后疼痛是机体对疾病或手术造成的组织损伤的一种复杂生理心理反应，它对手术患者的影响是多方面的，对术后恢复极为不利。
调查发现，约95%的手术病人会对疼痛的惧怕而引起担心、焦虑和不安，有些则引起心慌、血压增高。
术后因疼痛而不敢用力呼吸、咳嗽及转动体位，分泌物不易排出，引起肺不张和肺部感染等。
目前，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5大生命体征，疼痛已越来越受到大家的重视。
WHO将每年的10月11日定为“世界疼痛日”。
虽然疼痛现已得到重视，但是没有一个专业的团队进行干预，疼痛控制仍不理想，现将本院的疼痛管理模式报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料我院从2010年6月成立了APS团队，至今已经完成了术后镇痛患者服务35000余例，主要是持续静脉镇痛，持续硬膜外镇痛及持续椎旁神经组织镇痛患者，静脉镇痛占90%以上。
我们建立了一套完善的术后镇痛管理模式，得到了临床医护人员及广大患者的好评。
1.2 方法①成立APS团队②由专职专科护士进行查房，随访患者③资料收集④规范化培训临床医护人员⑤积极开展多模式镇痛⑥做好患者的宣教.1.3 结果经过临床的应用，发现问题后的不断改进，现已明显改变了医护人员和患者的观念，提高了患者的满意度，术后镇痛不全率也明显得到了改善。
2 管理2.1成立APS团队APS团队是个多科合作的团队，由医务部、护理部、麻醉科共同组成，以麻醉科起主导地位；主要成员由麻醉科主任、APS组长、APS 医师、APS专职专科护士组成，其他成员由每个科室的高年资、经验丰富的护士组成。
术后急性疼痛治疗的新进展
术后急性疼痛治疗的新进展作为临床麻醉的重要方面，术后急性疼痛治疗的影响因素有很多。
目前，多模式镇痛已逐渐取代过去的单模式镇痛，其联合应用不同的镇痛方法和镇痛药物，减少患者的不良反应镇痛，镇痛效果明显有了提高。
标签：术后急性疼痛；急性疼痛管理；多模式镇痛术后急性疼痛为患者术后所产生的一种急性伤害性疼痛，若不及时进行有效处理，则对患者的术后康复造成影响，增加住院时间和医疗费用，甚至可能发展成长期的慢性疼痛。
传统的单模式镇痛方式镇痛效果不够理想，多模式镇痛通过不同的给药途径，联合选用各种镇痛药物，使镇痛效果明显得到了提高，目前已逐渐取代单模式镇痛。
1.急性疼痛的影响急性疼痛管理（APS）目的是减少患者的急性疼痛，减轻药物的不良反应，例如恶心、呕吐等；帮助患者康复，并提高患者的生活质量。
急性疼痛，尤其是较为严重的急性疼痛会引起：①心动过速，血压升高，心肌缺血、增加血管阻力和出血等心血管症状；②肺内分流、肺功能减弱，低氧血症、肺炎、促发肺不张、呼吸受限等呼吸症状；③胃酸分泌导致胃肠蠕动减缓，产生应激性溃疡，进而引起肠梗阻；④增加白细胞介素、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、肾上腺激素的分泌，降低促合成激素的分泌，例如胰岛素等，进而破坏负氮平衡，引起内源高糖血症；⑤导致水和电解质失衡；⑥降低患者免疫力，增加感染率；⑦增加血小板的黏度和深静脉血栓的发生率，产生高凝状态；⑧患者产生抑郁、恐惧、焦虑、失眠等不良心理反应。
2.多模式镇痛的特点单一的镇痛模式易造成镇痛不全，因此要积极采用多模式镇痛。
多模式镇痛利用不同镇痛药物具有不同的作用机制，叠加和协同不同镇痛方法的效应靶位，以减少每种镇痛药物剂量，减少药物的不良反应，提高药物效用，方法合理有效。
多模式镇痛通常依靠局部麻醉、阿片类药物和非甾体消炎药（NSAID），局部麻醉减少介导外周疼痛的发生，阿片类药物对中枢神经系统能够产生作用。
应当采用正确的镇痛模式，因为外伤、炎症、手术等痛刺激会导致神经生理反应以及疼痛感觉异化、痛敏感等系列痛反应，对手术患者内环境造成不良影响，例如增加患者的并发症，不利于康复、使免疫力下降等。
急性疼痛管理与aps
以麻醉科医师为基础的APS
APS：成员，核心作用 床边护士 :主体作用
♫评估-执行镇痛（权限）-副反应-记录 外科医师：转诊，咨询 多模式、个体化镇痛&治疗 完善的指南
APS
☺APN： 麻醉医 师督导 下查房
1.病房护士
2.外科医师
4.麻醉医师
3.标准化指 南/制度
☺疼痛医师： 疼痛查房， 处理
疼痛管理的重要性
Undertreatment of severe acute pain can have a number of harmful physiological and psychological effects (MacIntyre P, 1997)
Unrelieved acute pain complicates recovery, resulting in more complications, longer hospital stays, greater disability and potentially long term pain (Watt-Watson et al.1999)
治疗计划: - 继续 Morphine PCA - Paracetamol (对乙酰氨基酚） 1g IV 6hrly - Parecoxib (帕瑞昔布) 40mg IV once - Tramadol （曲马多） 50mg IV 6hrly - Droperidal (氟哌利多) 0.625mg IV once
➢ 每天访视
➢ 个体化镇痛方案 - 调整药物 - 调整给药途径 - 副反应治疗 - 与治疗组/护理/患 者沟通
➢ 疗程视疼痛治疗情况而定 ➢ 出- 禁食 - pain : 5/10 @rest, 8/10moves，FAS：C - 恶心呕吐，昂丹司琼效果不佳 - Morphine PCA, 29mg in 14hrs - Paracetamol (对乙酰氨基酚） 1g IV 6hrly
急性疼痛治疗和APS服务
各科疼痛发生率及镇痛措施使用率
100
90
80
70
60 50 40
疼痛 发生率% 镇痛措施使用率%
30
2010Leabharlann 0外科综合病房 骨科
普胸外科 肛肠科外妇科科 耳口鼻腔手咽科外喉外科科科
化疗病房
各科疼痛发生率及镇痛措施使用率
90
80
70
60
50
疼痛 发生率%
疼痛程度
当前疼痛评 百分比 分（例数） （%）
无痛
147
38.78%
住院期间最 百分比 痛程度评分 （%） （例数）
0
0
轻度疼痛 178
46.97%
115
30.34%
中度疼痛 37
9.76%
107
28.23%
重度疼痛 10
2.64%
71
18.73%
剧烈疼痛 6
1.58%
34
8.97%
无法忍受 1
0.26%
40
镇痛措施使用率%
30
20
10
0
胃肠外科病房 综合泌内尿科外病科房
急诊 神心经感内肝内染科胆科科病外病病房科房房
疼痛患者镇痛措施使用情况
➢ 733例使用镇痛措施334例 ➢ 占总数45.56% ➢ 镇痛泵164例（静脉电子泵30例，静脉机械泵
115例，硬膜外电子泵12例； ➢ 399例存在疼痛的患者未使用任何镇痛措施，
占55.44%。
镇痛措施不良反应发生率
➢ 344例患者使用各类止痛措施不良反应统计 ❖消化道反应
▪ 恶心、呕吐------21例 (6.10%) ▪ 便秘----1例(0.29%) ▪ 口干----1例(0.29%)
术后镇痛..
组织或团队
• 降低术后并发症
目标
迅速、持续地消 除疼痛，防止转 为慢性疼痛
控制药物不良反 应
达到最佳的躯体 和心理功能
最大限度地提高 生活质量
镇痛管理组织的运作
镇痛计划的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱
镇痛措施的执行 PACU护士准备药物、设备， 登记和标准化镇痛技术。
工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问 题 全面提高病人的镇痛质量和满意度。
做好宣教工作
术前宣教质量与镇痛效果密切相关,应选择多个时间点对病人进行宣教 强化
术前可让病人了解使用PCA 泵的有利之处、可能出现的问题,如镇痛 药的副反应、镇痛效果及相关费用
相互沟通到位，耐心解答其疑虑 术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项 重视对病人及其家属的宣教工作 病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对
建立资料汇总分析
建立交接班制度 定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人
的疼痛感受,对出现的问题及时改进,使得镇 痛管理更加科学合理。
保障各项管理制度的落实
严格查对制度 严格交接班制度 检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩
余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、 渗液、针头脱落等情况,在登记表上准确记录 定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管 有无扭曲或移动而损伤皮肤 严密监测病人,警惕镇痛泵治疗期间病人并发症 的发生。
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由组织损伤或潜在损 伤所引起的不愉快感 觉和情感体验。
IASP 1986
分类
急性疼痛 & 慢性疼痛 伤害感受性疼痛 & 神经病理性疼痛
♫伤害感受器受到有害刺激，传统药物 ♫神经系统损害或功能障碍，
+抗抑郁（惊厥）
急性疼痛
伤害感受性疼痛：继发于伤害性刺激 特征
42
34 30
10
0
术后疼痛
手术效果
完全康复
术中疼痛
Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094
专业治疗
Inadequate
钟惠仪：84.7%-术后24小时内（香港） 李漓：96.5% - 中、重度72.8%（广东） 张雪珍：44.5%-中度以上，20.6%满意 （广西） 浙江省？
情感
调节
对机体的影响
心跳加快 心脏负荷加重
交感神经活动 外周血管收缩
肺功能抑制 呼吸抑制 并发症
免疫抑制
内分泌和代谢紊乱 高凝状态
疼痛
焦虑 睡眠 恐惧 障碍
慢性疼痛
深静脉血栓 消化系统紊乱
择期手术后慢性持续性疼痛的发生率
截肢术 剖胸手术 冠脉搭桥手术 乳腺手术 斜疝修补术 剖宫产
慢性疼痛 30~50% 30~40% 30~50% 20~30% 10% 10%
♫附属医院 92% （加拿大，2009） 优势：
♫疼痛↓↓ ♫并发症（心肺）↓，住院时间↓
APS：多学科合作团队
医疗成员 职责 APS主管 协调院内APS及教学 麻醉医师 术前、术中、术后监护（包括术后镇痛） 病房医师 负责所在病房疼痛处理
协助将镇痛整合到手术操作中 日/夜护士 执行镇痛指南，病房常规监护 急性疼痛处 巡视病区，解决病房问题，患者的问题，教学， 理护士APN 收集数据
*瑞典俄岗州大学附属医院： 16000/台，以专职镇痛护士为主，2 APN
标准医嘱/方案，3美元/患者
APS：多学科合作团队
在病房 病房护士定期评估，记录；按指南进行疼痛处理
外科医师 预定术后活动和功能恢复的目标，参与镇痛
麻醉医师 个体化镇痛方式、教学、督导APN
APN
定期巡视，为EA、PCA、神经阻滞排除故障， 教学
慢性严重疼痛 5~10% 10% 5~10% 5~10% 2~4% 4%
Organizational process necessary to achieve a successful fasttrack recovery
患者术前最关心哪些问题
60
患
57
者 50
51
关
心 40
的
问 30 题
% 20
疼痛管理的重要性
Undertreatment of severe acute pain can have a number of harmful physiological and psychological effects (MacIntyre P, 1997)
Unrelieved acute pain complicates recovery, resulting in more complications, longer hospital stays, greater disability and potentially long term pain (Watt-Watson et al.1999)
Acute Pain Management & APS
童莺歌 邵逸夫医院
目标
熟悉急性疼痛管理&APS背景信息 ♫ 多模式镇痛 ♫ 国外医院&SRRSH APS运行模式
熟悉急性疼痛管理中的基础知识 ♫疼痛评估 ♫镇静反应程度评估 ♫治疗
定义
Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever the experiencing person say it does.
Pain Liaison Nurse
➢ co-ordinator of APS ➢ bridge between APS & nurses ➢ support & education ➢ QI & research ➢ 术后疼痛治疗 Provide acute pain management for many patients
门诊手术的镇痛方案，改善病房护士依从性 审核和持续质量改进
♫ 定期例会
急性疼痛管理小组（APS）
疼痛Consultant
➢ supervisor ➢ tough cases
➢M-F
麻醉科Registar
➢ night & day shift ➢ individualized treatment ➢ Emergence
including those of a complex nature ➢ Burns ➢ Trauma ➢ Acute on chronic pain ➢ Drug dependence
♫ 产生快，程度剧烈 ♫ 损伤部位感觉敏锐 治疗 ♫ 采用多模式镇痛 ♫ 原发损伤愈合--- 消失 程度剧烈/持续存在可致慢性疼痛（错误观念）
伤害感受性疼痛
转导
传递
感知
调制
伤害性感受器 有害性刺激 神经冲动
外周转导部位 神经冲动 脊髓和大脑
大脑 整合 下行抑制通路
躯体性疼痛 脊髓初级传入活动
humanitarian reasons 人道主义
patient comfort 病人的舒适
Satisfaction 满意度
Outcome 康复
APS
Acute Pain Service 急性疼痛服务 ♫ 多学科合作：主体 -- 护士/麻醉医师
70年代，90年代普遍 美、英、澳、新西兰、加拿大、欧洲
医院管理 制定全院性疼痛管理政策 层
APS：如何实施？
多学科团队，标准方案/指南 患者教育：术前-持续 定义最大限度可接受的疼痛评分&可视化 提升病房护士的作用：关键（科研）
♫ IV单次剂量阿片、设定PCA泵、EA导管给药、减少或 增加PCA或EA药物用量（医嘱范围）
♫ APN定期巡视、指导 外科医师：制定镇痛方案，制定目标以缩短住院时间，