乙肝免疫球蛋白注射登记表
乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表一年级（ 2002-2003 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表二年级（ 2001-2002 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表三年级（ 2000-2001 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表四年级（ 1999-2000 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表五年级（ 1998-1999 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表六年级（ 1997-1998 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆。
乙肝疫苗免疫接种汇总表
1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1
19940825 19940830 19940914 19940916 19940928 19941001 19941013 19941013 19941018 19941020 19941026 19941026 19941031 19941114 19941116 19941117 19941119 19941122 19941124 19941203 19941208 19941208 19941214 19941217 19941222 19941224 19950102 19950102 19950102 19950103 19950105 19950119
李健达 薛宏宇 魏喜奎 邓晶晶 牛旭 郑春雨 马丽娜 张丽新 李胜博 陈艳朋 曲赫 王丽 邢海波 钟雪 王旭 王硕 李明 李春华 陈小龙 朱明星 路志勇 周爽 王昊 黄文彬 杨明宇 张秋雪 耿帅 姜珊 马玉娇 刘娇娇 张乐 曲晓彤
1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2
19950513 19950515 19960424 19950526 19950611 19950612 19950612 19950619 19950625 19950430 19950701 19960426 19960511
郑思宇 蒋宇 姜楠 陶璐 李晗 杨茹男 沈浩宇 李岩 吴帅 于海秋 盛惠 刘伟 张帅 刘超 任海娇 李浩 杨宇 王纳 钟媛媛 戚大悦 刘家维 刘岩 张旭 李佳鑫 鄂佳琦 陈贺龙 赵奕斌 李洪爽 孙晓萌 徐聪 于晓雪 李淼
3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
66.山东省新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种记录单(三联单)
（第一联：接生单位存根）一、家庭情况父亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）母亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）现居住地：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室联系电话：户籍地址：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室二、儿童情况姓名性别出生日期年月日时体重kg 出生医学证明编号三、新生儿疫苗接种情况首针乙肝疫苗：接种日期年月日时；疫苗种类：酵母□/ CHO□；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家接种者（签名）监护人（签名）卡介苗：接种日期年月日时；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家；接种者（签名）监护人（签名）接生单位（盖章）填卡日期：年月日首针乙肝疫苗和卡介苗接种告知书（家长姓名）：您好。
首先恭喜生了一个可爱的宝宝。
为了您孩子的健康，根据国家有关规定，应当再孩子出生后24小时那尽早接种乙肝疫苗和卡介苗，分别预防乙肝和结核。
完成接种后，请注意观察您的孩子的反应；如有不适，应尽早通知负责接种的大夫。
请您在孩子出生后1个月内尽早携带此表到您居住地辖区接种门诊为您的孩子办理儿童预防接种证及建立接种卡，以使您的孩子能否按照国家儿童免疫程序的要求及时得到各种疫苗的接种服务，确保您的孩子健康成长。
谢谢合作！（第三联：交儿童监护人）一、家庭情况父亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）母亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）现居住地：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室联系电话：户籍地址：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室二、儿童情况姓名性别出生日期年月日时体重kg 出生医学证明编号三、新生儿疫苗接种情况首针乙肝疫苗：接种日期年月日时；疫苗种类：酵母□/ CHO□；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家接种者（签名）监护人（签名）卡介苗：接种日期年月日时；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家；接种者（签名）监护人（签名）接生单位（盖章）填卡日期：年月日（第二联：报送新生儿居住地接种单位）一、家庭情况父亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）母亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）现居住地：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室联系电话：户籍地址：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室二、儿童情况姓名性别出生日期年月日时体重kg 出生医学证明编号三、新生儿疫苗接种情况首针乙肝疫苗：接种日期年月日时；疫苗种类：酵母□/ CHO□；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家接种者（签名）监护人（签名）卡介苗：接种日期年月日时；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家；接种者（签名）监护人（签名）接生单位（盖章）填卡日期：年月日。
1.1.2 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(表1-1-2)
1.1.2 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（接种单位存根）
一、家庭情况
父亲姓名工作单位联系电话
母亲姓名工作单位联系电话
家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室
户籍所在地省市县乡（镇、街道）村（居委会）二、儿童情况
姓名性别（男□女□）出生日期年月日时
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号
失效期年月日接种者签名
卡介苗：接种日期年月日时接种剂量ml
疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名
接生单位（盖章）
转卡日期年月日。
乙肝免疫球蛋白注射登记表
2016年平昌县人民医院新生儿乙肝免疫球蛋白注射登记
编号
乙肝免疫球蛋白 注射时间
产妇住院号
产妇姓名
家庭实际居住地址
（乡镇街道村社）
新生儿
性别
新生儿岀生时间
免疫球蛋白
生产厂家
生产批号
有效日期
注射
剂量
100IU
注射人
签名
新生儿 监护人 签 名
时
分
钟
男
女
时分Leabharlann 钟注：请在新生儿性别、乙肝免疫球蛋白剂量空格中“V”。新生儿岀生时间和乙肝免疫球蛋白注射时间具体到分钟。乙肝表面抗原阳性产妇所生新生儿，在岀生后24小时（最好12小时）内
全县乙肝免疫球蛋白注射登记卡
县新生儿乙肝免疫球蛋白注射登记卡第一联注射机构留存
一、家庭情况
父亲姓名母亲姓名母亲HBsAg（阳性阴性）住院号
家庭住址县（市、区）乡（镇、街道村（居委会）组（路、街）
号室联系电话
二、儿童情况
姓名性别（男、女）出生日期年月日时
体重Kg
三、新生儿乙肝免疫球蛋白注射情况
注射日期年月日时注射剂量u 药物生产单位
药品批号新生儿父母签名注射者签名
注射单位（盖章）填卡日期年月日。
县新生儿乙肝免疫球蛋白注射登记卡第二联县项目办留存
一、家庭情况
父亲姓名母亲姓名母亲HBsAg（阳性阴性）住院号
家庭住址县（市、区）乡（镇、街道村（居委会）组（路、街）
号室联系电话
四、儿童情况
姓名性别（男、女）出生日期年月日时
体重Kg
五、新生儿乙肝免疫球蛋白注射情况
注射日期年月日时注射剂量u 药物生产单位
药品批号新生儿父母签名注射者签名
注射单位（盖章）填卡日期年月日。
新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表
新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表
新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表
一、家庭情况
父亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
母亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
家庭地址
二、儿童姓名性别（男女）出生日期年月日时（体重）kg
三、新生儿疫苗情况
第一针乙肝疫苗（重级、酵母）接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者
卡介苗接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者
新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表
一、家庭情况
父亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
母亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
家庭地址
二、儿童姓名性别（男女）出生日期年月日时（体重）kg
三、新生儿疫苗情况
第一针乙肝疫苗（重级、酵母）接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者
卡介苗接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者
新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表
一、家庭情况
父亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
母亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
家庭地址
二、儿童姓名性别（男女）出生日期年月日时（体重）kg
三、新生儿疫苗情况
第一针乙肝疫苗（重级、酵母）接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者
卡介苗接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者。
乙肝免疫球蛋白温度记录簿
使用单位：
记录日期
记录时间
冷藏温度（℃）
记录人
记录日期
记录时间
冷藏温度（℃）
记录人
1
上午
17
上午
下午
下午
2
上午
18
上午
下午
下午
3
上午
19
上午
下午
下午
4
上午
20
上午
下午
下午
5
上午
21
上午
下午
下午
6
上午
22
上午
下午
下午
7
上午
23
上午
下午
下午
8
上午
24
上午
下午下午Biblioteka 9上午25
上午
下午
下午
10
上午
26
上午
下午
下午
11
上午
27
上午
下午
下午
12
上午
28
上午
下午
下午
13
上午
29
上午
下午
下午
14
上午
30
上午
下午
下午
15
上午
31
上午
下午
下午
16
上午
备注
下午
填表说明：每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
产妇姓名
家庭实际居住地址
（乡镇街道村社）
新生儿
性别
新生儿出生时间
免疫球蛋白生产厂家
生产批号
有效日期
注射
剂量100IU
注射人签名
新生儿监护人签名
日
月
时
分
钟
男
女
日
月
时
分
钟
注：请在新生儿性别、乙肝免疫球蛋白剂量空格中“√”。新生儿出生时间和乙肝免疫球蛋白注射时间具体到分钟。乙肝表面抗原阳性产妇所生新生儿，在出生后24小时（最好12小时）内注射乙肝免疫球蛋白100国际单位，并按照免疫规划24小时内接种乙肝疫苗。