乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书

乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书

各位孕产妇及家属：

乙型肝炎病毒可通过母亲传染给婴儿，及时注射乙肝免疫球蛋白是有效地预防母婴病毒传播的方法之一。为有效预防乙肝母婴传播，对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，政府免费进行一次乙肝免疫球蛋白注射。现将有关事宜告知如下:

【注射原则】

知情同意，免费注射（一次）。

【产品及剂量】

人乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。

【注射程序】

出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。

【不良反应】

一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

【禁忌症】

1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；

2、选择性IgA缺乏者。

如需了解更多的与产品有关的信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突，则以乙肝免疫球蛋白说明书为准。

婴儿姓名: ；性别: 男 / 女；出生日期: 年月日；

母亲姓名: ；现住址

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症，自愿予婴儿注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝予婴儿注射乙肝免疫球蛋白，并愿意承担可能会导致的不良后果。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日

助产单位（盖章）：年月日