乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书

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血制品使用知情同意书

血制品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：（病区）住院号：床号：
药物来源（院内或自购）： _____ 静脉丙种球蛋白
因诊断—川崎病______________ 疾病治疗的需要，拟使用贵重药：制品成分
使用目的:
使用过程中及使用后可能出现风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白/静注人免疫球蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险，如艾滋病、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。

2、不良反应如过敏反应、发热反应。

3、输血液制品引起的其他疾病。

4、其他难以预料的意外情况。

5、自购药品的安全性、有效性不能保证。

6、如岀现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

7被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态：医师己向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品的必要性及药品价格、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何
药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

对于使用该贵重药品的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品。

家长与患儿的关系:
同意使用并愿意承担风险，请签字 : 时间：年月日
不同意使用，请签字：时间：年月日
医生签字：时间：年月日。

乙肝免疫球蛋白接种告知书

乙肝免疫球蛋白接种告知书
经过检查，发现你HBsAg阳性，乙肝病菌可经母婴垂直传播给所生子女，为了有效地保护你所生新生儿避免乙肝病毒感染，根据《免疫规划指南》规定，可以在新生儿出生后24小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。

但接种乙肝免疫球蛋白可能出现一些不良反应，现告知如下，包括但不限于：
1、疫苗可能接种失败。

2、可能会使乙肝病毒发生交异，给治疗带来困难。

3、可能会形成抗原抗体复合物，有潜在危险。

4、接受乙型肝炎免疫球蛋白的患者，血浆汞浓度升高会出现偏执、说话困难、双手震颤等症状，此外还应该警惕汞宇毒。

5、乙肝患者注射乙型肝炎免疫球蛋白，有可能在其体内形成乙肝病毒抗原-抗体免疫复合物，这种免疫复合物有可能晨起在乙肝病毒感染者体内的重要脏其中，引起免疫反映，导致乙肝并发症。

6、其它尚未发现的不良反应。

如给予你的新生儿接种乙肝免疫球蛋白后，出现以上不良反应，我们会与疾控中心联系，竭力抢救治疗。

如抢救失败，请家属原谅。

新生儿监护人：医师：
意见：
日期：年月日日期：年月日。

接种乙型肝炎疫苗知情同意书

受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。

研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。

乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。

咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。

【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。

用于预防乙型肝炎。

【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。

【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。

【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。

为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。

广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书

附件3-7
广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书
编号：__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病，为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务，孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。

①免费乙肝疫苗
孕妇签字：医生签字：日期：
②免费乙肝免疫球蛋白
孕妇签字：医生签字：日期：
- 47-。

乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书

乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
您好！
乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，对于乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。

注射乙肝免疫球蛋白可有效地预防您将乙肝病毒传染给您的孩子。

为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，将有关事宜告知如下:
【注射原则】
知情同意，自愿免费注射。

【产品】
人乙肝免疫球蛋白。

【注射程序】
出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。

【注射剂量】
每剂注射100国际单位。

【不良反应】
一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

【禁忌症】
1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；
2、有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。

如需了解更多信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。

若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，以乙肝免疫球蛋白说明书为准。

婴儿姓名: ；性别: 男/ 女；出生日期: 年月日；
母亲姓名：；现住址
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
助产单位（盖章）：
年月日。

医院血液制品治疗知情同意书

医院血液制品治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号输血史：□有□无孕产史：□有□无血液制品类型：□Ⅶ因子□X因子□凝血酶原复合物□人血白蛋白□丙种球蛋白□乙型肝炎人免疫球蛋白□人纤维蛋白原□静注其他人免疫球蛋白临床诊断：输血前检查：ALT： U/L HBsAg： IU/mLAnti-HBs: mlU/mL HBeAg: S/COAnti-HBe: S/CO Anti-HBc: S/COAnti-HCV：性 Anti-HIV1/2：性梅毒：性因疾病治疗的需要，建议患者使用血液制品。

由于受当前科技水平的限制，输注血液制品有某些不能预测或不能防范的不良反应，如：1.发冷，发热，恶心，呕吐，头痛。

2.过敏反应，严重者发生过敏性休克。

3.局部皮肤红肿、疼痛感（乙型肝炎人免疫球蛋白）。

4.弥散性血管内凝血，5.深静脉血栓，肺栓塞（人凝血酶原复合物）。

6.输注后感染。

7.感染肝炎。

本《××医院血液制品治疗知情同意书》在您本次就诊（住院）期间有效。

在此期间，经治医师可根据病情需要，给予您输注其他血液制品或多次输注血液制品，不再另外签定血液制品治疗知情同意书。

若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意血液制品治疗，请在下面写明“我已经了解血液制品治疗的风险性及并发症，同意接受血液制品治疗”并签字。

血液制品费用昂贵，根据有关规定，血液制品不属于或者部分不属于社会基本医疗保险、新农村合作医疗（简称新农合）等报销范围，费用须由患者个人承担，签字后一并视为同意使用高值血液制品。

申明：我已经血液制品治疗的风险性及并发症，接受血液制品治疗。

□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。

乙肝疫苗接种告知书

乙肝疫苗接种告知书新疆和布克赛尔慈善医院乙肝疫苗接种知情同意书乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，通过血液和体液传播。

如果母亲是乙型肝炎病毒携带者，在怀孕和分娩过程可将乙肝病毒传染给新生儿。

乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症1、发热者暂缓接种。

2、患有急慢性严重疾病者。

3、早产儿低体重（＜2500g）。

4、严重皮肤湿疹、严重脏器畸形者。

5、对酵母成分过敏者。

二、接种注意事项1、接种后在接种单位停留30分钟，观察儿童的反应情况，无异常后离开。

2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动，注射部位要保持清洁，以防感染。

三、接种后可能出现的反应1、如同所有药物，乙肝疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、乙肝疫苗一般不会引起严重的不良反应，偶然在接种部位会出现轻度疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。

四、接种效果按规定程序全程接种乙肝疫苗3针，95％能产生保护性抗体起到保护作用，但有5％的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。

乙肝疫苗为国家免疫规划项目疫苗，要求所有适龄儿童（除属禁忌症的儿童外）都必须接种，接种的所有针次均不收取任何费用，请受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，并签名认可。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以说明书为准。

儿童/受种者姓名家长/监护人（签名）住址：联系电话：接种日期年月日。

一类疫苗乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书

金沙县后山镇乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预
请您认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

后山镇卫生院
受种者健康状况询问表
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。

如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。

如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。

（请在方框内打“√”，如选“是”请在备注中注明具体情况。

）。

乙肝疫苗接种知情告知书

乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。

【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。

一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

该疫苗含乙肝表面抗原10ug。

第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。

接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。

二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。

【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。

【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。

2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。

3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。

【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。

确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。

好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。

【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。

预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 (1)

预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】
乙型病毒型肝炎(以下简称”乙肝”)是由于肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等),母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大,部分人可转化为慢性乙肝患者,甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】
全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。

【接种禁忌】
1.患对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作者和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.妊娠期妇女。

【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

【注意事项】
1.体重低于2000克的早产儿暂缓接种。

2.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

3.因疫苗特性或受种着个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

4.接种后请在现场观留30分钟。

5.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种着的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

接种此疫苗由政府承担全部费用。

受种者姓名: 性别: 出生日期: 年月日。

疫苗知情同意书

冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。

通过粪口途径传播。

甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。

接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【接种对象和免疫程序】1岁半以上的人群。

国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。

⑵妊娠期妇女。

⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

⑵对适龄儿童免费接种。

⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。

⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。

⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。

【不良反应】少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。

在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。

其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。

偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。

儿童姓名：家长姓名：年月日冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。

6号函-做好乙肝免疫球蛋白发放的通知

沧卫妇函〔2011〕6号沧州市卫生局关于做好预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目乙型肝炎人免疫球蛋白管理工作的通知各县（市、区）卫生局，市直各医疗卫生单位：根据国家医药卫生体制改革工作安排，卫生部在我市盐山县开展孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝免费检测，在全市所有县（市、区）开展艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及所生儿童的相关干预服务。

目前我省乙型肝炎人免疫球蛋白集中招标采购工作已经结束，采购药品近期将下发我市。

为做好全市预防乙型肝炎母婴传播工作，现提出如下工作要求，请遵照执行。

一、加强组织领导，统筹协调管理为孕产妇提供预防乙肝母婴传播的综合服务可最大限度地减少因乙肝母婴传播造成的儿童感染，提高儿童健康水平，改善生活质量。

各级卫生行政部门要充分认识预防乙肝母婴传播工作的重要性，要明确妇幼、疾控、助产机构等各相关医疗卫生机构的工作职责，形成职责明确、密切协作的工作机制，做好本辖区内预防乙肝母婴传播工作的组织、协调和管理工作。

要确定市、县妇幼保健机构作为乙型肝炎人免疫球蛋白的管理单位，负责本地区药品的接收、发放与管理。

要制定相关管理制度，明确乙型肝炎人免疫球蛋白的领取和注射时间、程序及要求，完善保管条件。

不具备存储条件的，要做好与当地疾控机构的协调，配合做好乙型肝炎人免疫球蛋白的接收和分发，确保工作措施落实。

二、规范药品管理，保证药品安全按照国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》、国家食品药品监督管理局《药品流通监督管理办法》、《药品冷链物流技术与管理规范》要求做好乙型肝炎人免疫球蛋白的管理工作，严格药品的冷链运输和存储，保持在2-8℃运输、贮藏。

储存冰箱存药期间必须每天测温，并有测温记录。

药品须在规定有效期间使用，避免药品失效。

各级妇幼保健机构和提供助产服务的医疗机构要确定专人负责乙型肝炎人免疫球蛋白的领取，严格按照相关规范要求进行使用和存储，保障其安全性和有效性。

三、加强孕产期保健管理，确保干预措施落实到位各级妇幼保健机构和提供助产服务的医疗机构要加强孕产期保健管理，将母婴阻断与母婴保健常规工作有机结合，做好孕产妇乙肝表面抗原的检测与登记工作，摸清底数，提前确定使用人群。

预防接种知情同意书(重组乙型肝炎疫苗)

预防接种知情同意书（重组乙型肝炎疫苗）各位家长：您好！乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染病。

乙型病毒性肝炎病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。

接种重组乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)（简称乙肝疫苗）后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，达到预防乙型病毒性肝炎的目的。

乙肝疫苗免疫程序是儿童出生24小时内接种第1剂，1月龄接种第2剂，6月龄接种第3剂。

本次接种的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种乙肝疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

接种乙肝疫苗可能发生的不良反应：1、常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

2、罕见不良反应：（1）一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

（3）接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

3、极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。

（2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。

阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

（3）过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

接种乙肝疫苗应该注意的事项：1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。

对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。

4、疫苗有效期：36个月。

乙肝疫苗接种知情同意书

乙肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人旧转化为慢羞埔肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【可选产品】由生产的重组汉逊酵母乙型病毒性肝炎疫苗。

产品剂量包装为10ug/0.5ml/支。

【推荐受种者】未感染过乙肝的人群，特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA 阳性的新生儿、医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群。

【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。

【接种剂量】每剂接种10ug。

【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。

【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

乙肝检测知情同意书

乙肝检测知情同意书
乙肝检测知情同意书
温馨提示：中华人民共和国人力资源和社会保障部、教育部、卫生部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：取消入学、就业体检中的乙肝项目检测，取消食品从业人员预防性健康体检的乙肝项目检测（除卫生部核准并予公布的特殊作业外）；开展乙肝项目检测必须是受检者本人要求并签字知情同意书；有关乙肝的检测报告密封交由受检者本人或指定人员。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述法规规定，并承诺本次乙肝检测项目：HBsAg □、乙肝五项□、乙肝DNA □是本人为自身健康需要而自愿申请检测，并非用于入职、入学、就业等事项所需。

客户签字：签字日期：。

乙肝疫苗接种知情同意书

乙肝表面抗原检测与精制疫苗接种告知书
尊敬的同志：
我国乙肝病毒感染者达1.2亿人，其中慢性乙肝患者约3000万人，每年死于患乙肝后肝硬化及肝癌者达40万人。

迫于这种严重形势，国家出台了许多相关的防治乙肝的文件和精神。

乙肝病人和病毒携带者具有传染性，因此在升学、入伍、出国、就业等方面受到很大的限制。

开展乙肝查检与乙肝疫苗接种，是目前唯一最经济最有效的方法。

中国生产乙肝疫苗规模最大、技术力量最雄厚。

根据卫生部《2006—2010年全国乙型肝炎防治规划》，决定在全区域内开展乙肝查检和疫苗接种工作。

假如您或您的家人没有注射过疫苗，可以选择按0、1、6月的接种程序接种三支20µg 精制乙肝疫苗，产生抗体后，至少可以保证5-10年内不会感染乙肝。

如果曾经注射疫苗，但没有完成全部三针，应该补种，最好也选择20µg剂量的疫苗。

假如曾经全程注射过疫苗，但是时间超过3-5年的，建议进行加强接种。

接种原则：“自费、自愿”的原则。

接种对象：全人群适用。

接种要求：由于疫苗较紧张，采取先预约再接种以及先检验后接种的办法，乙肝表面抗原阴性者按0、1、6月程序进行乙肝疫苗三针接种。

接种价格：每人注射三支，每支元
禁忌症：凡患有急慢性严重疾病，过敏性体质，发热者不得接种。

接种点进行乙肝表面抗原检测和疫苗接种。

区镇
二0一0年月日家长已阅读以上说明，自愿接种乙肝疫苗请签名。

于年月日到镇接种科接种
儿童：家长（监护人）：日期：年月日。

类疫苗接种知情同意书模板

流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。

由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。

我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。

，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。

【接种对象】1岁~15周岁儿童。

【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。

4～7岁儿童：加强注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。

对鸡蛋有过敏史者。

妊娠期妇女。

【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。

疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。

疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。

–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：；性别：男出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：\b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。

Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。

在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。

乙肝疫苗接种通知及知情同意书

乙肝疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。

国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种乙肝疫苗2. 乙肝疫苗3。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。

因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。

【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。

【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

罕见不良反应：1.一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

2.接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

3.接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

极罕见不良反应：1.过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。

阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

【禁忌】1. 已知对该疫苗的任何成分、包括辅料、甲醛以及抗生素过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.妊娠期妇女。

4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。