良性前列腺增生并发膀胱结石的诊治进展(精)

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良性前列腺增生并发膀胱结石的诊治进展

孙

明

吴斌（中国医科大学附属盛京医院泌尿外科，辽宁沈阳１１０００４）

【关键词）前列腺增生症；膀胱结石；经尿道前列腺电切术；气压弹道碎石术［中图分类号】Ｒ６９７４＂ｅ３２；Ｒ６９４＋．４

【文献标识码】Ａ

【文章编号】１８０５－９２０２（２００９）１４・１８４０－０４

良性前列腺增生症（ＢＰＨ）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，其发病率随年龄的增长而增加¨Ｊ，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。膀胱结石为ＢＰＨ常见并发症，治疗中既要去除结石，又要解决引起膀胱出口梗阻的前列腺增生，解除结石形成的病因。目前针对ＢＰＨ并发膀胱结石的治疗方法种类繁多，本文就ＢＰＨ并发膀胱结石的诊断和治疗方法进展做一综述。

１

ＢＰＨ及其并发症

ＢＰＨ是引起中老年男性排尿障碍性疾病，主要表现为组织

学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大和下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。ＢＰＨ为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，增大的前列腺部分可突入膀胱基底，严重者引起膀胱颈梗阻，并发结石、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害【２．３】。ＢＰＨ伴有的膀胱结石为继发结石，系因膀胱出口梗阻造成，其并发率可达ｌＯ％以上ＨＪ。２膀胱结石

膀胱结石包括原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。原发性膀胱结石的发生率在我国已明显下降，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于膀胱出口处梗阻如ＢＰＨ，膀胱憩室，神经源性膀胱，异物及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱者也是原因之一。结石的主要病理变化是对黏膜的刺激、继发性炎症、溃疡形成及出血。结石长期阻塞出口可致膀胱小梁、小房或憩室形成。膀胱结石形成的影响因素包括流行病学因素、尿液因素、解剖结构异常和尿路感染。

３

ＢＰＨ合并膀胱结石的临床表现

①膀胱刺激症状。尿频常常是病人最初出现的症状。尤

其夜间排尿次数增多较明显，随着病情的进展，可伴尿急，甚至出现急迫性尿失禁。下尿路梗阻症状不重时，并发膀胱结石时突出表现为尿痛、血尿。疼痛可为

下腹部和会阴部钝痛，也可为明显或剧烈疼痛，常因活动和剧烈运动而诱发或加剧。如疼痛系结石刺激膀胱底部黏膜而引起，常有尿频和尿急，排尿终

通讯作者：吴斌（１９５９．），男，教授，主任医师，博士研究生导师，主要从事泌尿系统疾病的微创治疗。

第一作者：孙明（１９８０．），男，硕士．医师，主要从事泌尿外科疾病的诊断与微创治疗研究。

万方数据

末时疼痛加剧，且可伴终末血尿。②排尿梗阻症状。最显著的特点为渐进性的排尿困难。排尿踌躇，尿线细而无力，排尿中断，排尿时间延长，终末滴沥，排尿不尽感等，都是膀胱出口梗阻，导致排尿困难的表现。③尿潴留。梗阻加重达一定程度，可出现明显排尿困难，排尿时常呈滴沥状，结石嵌于膀胱颈口时尿流可突然中断或发生急性尿潴留，此时常突然剧痛。尿流中断后再继续排尿时常伴有血尿。④泌尿系感染。合并感染时，出现尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状，疼痛常向阴茎和会

阴部放射。长期的下尿路梗阻可加重泌尿系感染，引起脓尿。⑤肾功能损伤。随着病情的发展和排尿困难程度的加重，可造成输尿管尿液反流，晚期可出现肾积水和慢性肾功能不全症状。⑥其他。部分病人排尿困难用力排尿时，可使尿粪同时排出，长期增加腹压排尿，有可能并发腹股沟疝、脱肛、痔等。

ＢＰＨ合并膀胱结石的检查与诊断

（ＱＯＬ）

询问病史时注意下尿路症状的特点、持续时间及其伴

随症状，如疼痛的特征，排尿时突然尿流中断和终末血尿。ＩＰ－Ｓｓ评分标准（Ｏ一３５分）是目前国际公认的判断ＢＰＨ患者症状严重程度的最佳手段，是ＢＰＨ患者下尿路症状严重程度的主观反映”．６】。ＱＯＬ评分（０～６分）是了解患者对其目前下尿路症状伴随其一生的主观感受，主要关心的是ＢＰＨ患者受下尿路症状困扰的程度及能否忍受，又称困扰评分。

应在前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）测定之后进行，肛诊后测ＰＳＡ可使数值增加１倍Ｈ】，且应在膀胱排空后进行，可了解前列腺的大小、形态、质地、有无硬结及压痛、中央沟是否变浅或消失以

及肛门括约肌张力情况。若增生腺体突人膀胱，前列腺增大可不明显。同时在体检时应注意下腹部有无膨胀的膀胱。

ＰＳＡ前列腺癌、ＢＰＨ、前列腺炎等都可能使血清ＰＳＡ升

高。血清ＰＳＡ值和前列腺体积相关，但血清ＰＳＡ与ＢＰＨ的相关性为０．３０ｎｇ／ｍｌ，与前列腺癌为３．５ｎｅ，／ｍｌ¨。。血清ＰＳＡ作为一项危险因素可以预测ＢＰＨ的临床进展，结合血清总前列腺特异性抗原（Ｔ．ＰＳ

Ａ）。游离前列腺特异性抗原（Ｆ・ＰＳＡ）的水平和Ｆ／Ｔ比值，可显著提高前列腺疾病诊断的特异性和敏感

性，从而指导治疗方法的选择¨Ｊ。

尿流率和尿常规检查尿流率主要包括两个指标，最大

尿流率（Ｑｍａｘ）和平均尿流率（Ｑａｖｅ），其中Ｑｎｍ更重要。５０

岁以上男性，Ｑｍａｘ≥１５ｍｌ／ｓ即属正常，１５—１０ｍｌ／ｓ者可能有４

４．１病史与国际前列腺症状评分（ＩＰＳＳ）及生活质量评分４．２体格检查直肠指诊（ＤＲＥ）是简单而重要的诊断方法，４．３

屯４

梗阻，＜１０ｍｌ／ｓ则肯定有梗阻Ｈ１。但Ｑｍ瓤不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿流动力学检查一】。尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等，指导临床抗炎对症治疗。４．５影像学检查①超声检查（包括残余尿量测定）。超声检查可以同时观察膀胱和前列腺，了解前列腺的形态、大小、残余尿量，经直肠超声（ＴＲＵＳ）还可以测定前列腺体积和前列腺重量。超声检查对诊断膀胱结石很有价值，可发现２ｍｉｌｌ以上结石。在超声检查时结石具有强烈的回声，产生强光团。当体位改变时，可见结石在膀胱内活动的情况。②尿路平片。ｘ线检查是诊断膀胱结石的可靠手段，尿路平片可发现９０％左右的不透ｘ线结石，能大致了解结石的位置、形态、大小、数量、移动性，提示化学性质，为进一步检查提供基本资料。需注意的是膀胱憩室内结石在尿路平片上出现在异常部位，且较固定，容易忽视。③尿道膀胱镜检查。通过尿道膀胱镜可了解前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点，膀胱结石的情况，直观清晰，是诊断膀胱结石最可靠的方法。④静脉尿路造影（ＩＶＵ）。Ⅳｕ应在尿路平片的基础上进行，可了解尿路的解剖，确定结石的位置，还可发现Ｘ线上不显示的透Ｘ线结石，鉴别平片上可疑的钙化灶，了解前列腺突向膀胱的程度，还可以同时了解肾脏的功能，确定肾积水的程度等。⑤ＣＴ和Ｍｉｌｌ检查。通常诊断ＢＰＨ合并膀胱结石不需要做ＣＴ或ＭＲＩ检查，但ＣＴ检查不受结石成分，呼吸运动的影响，还可同时行三维重建，发现结石的敏感性比尿路平片和静脉尿路造影高很多。对于不适合静脉尿路造影者，可利用磁共振水成像（ＭＲＵ）检查，无需造影剂，也不受肾功能影响。・

５ＢＰＨ合并膀胱结石的治疗

５．１

开放手术主要适用于前列腺体积＞踟Ｉｎｌ、膀胱内多发