医疗机构校验申请书

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2024年医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书背景介绍根据国家规定，医疗机构在进行临床研究或临床试验前需要进行校验。

校验是医疗机构所在地卫生行政部门对医疗机构进行的全面检查，目的是为了贯彻和落实国家和省卫生行政部门关于临床试验的规定，保证临床试验活动的合法性、规范性、科学性和安全性，保护受试者的权益，确保临床试验顺利进行。

申请要求在进行临床研究或临床试验前，医疗机构需要先向所在地卫生行政部门申请校验。

以下是医疗机构校验申请的具体要求：1. 校验申请书医疗机构可以通过书面或电子邮件方式向所在地卫生行政部门提交校验申请，申请材料应包括以下内容：•校验申请书正本及副本；•医疗机构营业执照复印件；•医疗机构法人代表或负责人身份证复印件；•临床研究或临床试验方案；•保密协议（如有）及与临床试验相关的其他文件。

2. 校验机构选择医疗机构可以选择由所在地卫生行政部门指定的校验机构进行校验，也可以自行选择符合国家相关规定的校验机构进行校验。

3. 校验周期申请校验的医疗机构应在临床研究或临床试验开始前至少提前3个月向所在地卫生行政部门提交申请，卫生行政部门应在收到申请书后20个工作日内完成初审，并将初审意见及申请材料转交给校验机构。

校验机构应在收到材料后的60个工作日内完成校验，并将校验报告及相关材料报送所在地卫生行政部门。

校验标准校验机构对医疗机构的校验主要包括以下方面：1. 医疗机构的法定资质校验机构应查验医疗机构的营业执照、医疗机构执业许可证、医师执业证书、护士执业证书等证件，确保医疗机构具有法定资质。

2. 临床试验方案的合法性和合规性校验机构应审核医疗机构提交的临床试验方案是否符合相关法规、规定和标准，是否能够充分保障参试者的权益和安全。

3. 试验药物和器械的质量和合规性校验机构应对试验所用药物和器械进行全面检验，确保试验所用的药物和器械质量符合标准，试验的过程符合相关规定。

结论医疗机构在进行临床研究或临床试验前必须经过所在地卫生行政部门的校验，校验的主要目的是保护受试者的权益和安全，确保临床试验的合法性和规范性。

医疗机构校验申请书8篇

医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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2023年医疗机构校验申请书

2023年医疗机构校验申请书一、申请机构基本信息1. 申请机构名称：XXX医疗机构2. 机构性质：公立 / 私立3. 法定代表人：XXX4. 通联通联方式：XXX5. 机构位置区域：XXX二、申请校验项目根据国家卫生健康委员会关于医疗机构校验管理的相关规定，本次申请校验的项目内容包括但不限于：1. 医疗机构基本信息核查2. 医疗机构管理人员资格核查3. 医疗机构设备设施检查4. 医疗机构医疗质量评价5. 其他需要申请的校验项目三、申请理由及必要材料1. 申请理由：XXX医疗机构秉承“患者至上、医德为先”的宗旨，致力于为患者提供优质、安全的医疗服务，为了提升医疗机构的整体质量水平，特向有关部门申请进行校验。

通过校验，不仅可以发现并及时纠正医疗机构存在的问题和不足，还可以提升医疗机构的整体形象和信誉。

2. 必要材料：- 申请机构营业执照副本及复印件- 医疗机构相关管理人员资格证书及复印件- 医疗机构设备设施清单及使用登记- 医疗机构质量管理文件及相关记录报表- 其他有关资料及证明文件四、申请流程及时间安排1. 申请流程：（1）准备必要材料；（2）填写并盖章《医疗机构校验申请书》；（3）通过正规渠道提交申请材料。

2. 时间安排：（1）申请提交时间：XXX年XX月XX日（2）校验结果预计出具时间：XXX年XX月XX日五、申请人意见及签字经本机构相关负责人审阅，特此申请，敬请审批。

本申请书填写真实有效，如有不实，愿承担一切法律责任。

申请机构（盖章）：法定代表人（签字）：日期：年月日以上是XXX医疗机构的校验申请书，希望能够得到有关部门的认真审批和及时办理，谢谢！六、申请机构基本信息1. 申请机构名称：XXX医疗机构2. 机构性质：私立3. 法定代表人：XXX4. 通联通联方式：XXX5. 机构位置区域：XXX七、申请校验项目本次申请校验的项目内容包括：1. 医疗机构基本信息核查2. 医疗机构管理人员资格核查3. 医疗机构设备设施检查4. 医疗机构医疗质量评价5. 医疗机构安全管理及突发事件处理等其他需要申请的校验项目八、申请理由及必要材料1. 申请理由医疗机构是社会医疗服务的提供者，医疗机构的安全、规范和质量直接关系到广大患者的安全和健康。

医疗机构效验申请书

申请单位：XX医院法定代表人：王XX（主要负责人）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年3月10日中华人民共和国卫生部制一、申请事由根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定，医疗机构应当定期进行效验。

为确保本医疗机构医疗服务质量，提高医疗服务水平，保障人民群众健康权益，特向贵机关申请进行医疗机构效验。

二、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 法定代表人：王XX3. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 医疗机构性质：公立医院5. 医疗机构隶属关系：XX省卫生健康委员会6. 医疗机构成立时间：2005年7. 医疗机构服务范围：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科等。

三、医疗机构效验内容1. 医疗机构执业许可证及其副本2. 医疗机构诊疗科目及专业组设置情况3. 医疗机构人员配置及执业情况4. 医疗机构医疗设备配置及使用情况5. 医疗机构医疗服务质量及安全管理情况6. 医疗机构医疗事故及处理情况7. 医疗机构接受卫生行政部门检查、指导及整改情况8. 医疗机构财务审计报告（验资证明）四、申请理由1. 本医疗机构自成立以来，始终坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，为人民群众提供优质、高效的医疗服务。

2. 医疗机构严格执行国家法律法规，自觉接受卫生行政部门的监管，不断加强自身建设，提高医疗服务水平。

3. 医疗机构重视医疗质量和安全管理，建立健全各项规章制度，确保医疗安全。

4. 医疗机构在近年来接受卫生行政部门检查、指导过程中，认真落实整改措施，取得了显著成效。

综上所述，为确保本医疗机构医疗服务质量，提高医疗服务水平，保障人民群众健康权益，特向贵机关申请进行医疗机构效验。

敬请贵机关予以批准！此致敬礼！XX医院2023年3月10日。

医疗机构校验申请书范本

申请单位：XX医院法定代表人：王XX（主要负责人）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年X月X日尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定，为保障医疗质量和医疗安全，确保医疗机构的正常运营，我单位特向贵部门申请进行医疗机构校验。

现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构类型：综合医院4. 医疗机构法定代表人：王XX5. 医疗机构主要负责人：张XX6. 医疗机构登记号：XXXXXXX7. 医疗机构代码：XXXXXXX二、医疗机构执业情况1. 执业许可证编号：XXXXXXX2. 执业许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日3. 执业许可证副本及复印件已齐全4. 医疗机构收费许可证编号：XXXXXXX5. 医疗机构收费许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日6. 医疗机构收费许可证副本及复印件已齐全三、医疗机构设备情况1. 医疗机构拥有大型医疗设备：CT、MRI、DR等，共计XX台。

2. 大型医疗设备使用登记（许可证）编号：XXXXXXX3. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件已齐全四、医疗机构人员情况1. 医疗机构现有医务人员XX名，其中医师XX名，护士XX名，药师XX名，其他技术人员XX名。

2. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件已齐全五、医疗机构服务情况1. 医疗机构上年度门诊人次：XX人次2. 医疗机构上年度门诊总费用：XX万元3. 医疗机构上年度住院人次：XX人次4. 医疗机构上年度住院总费用：XX万元六、医疗机构校验材料1. 医疗机构校验申请书2. 医疗机构执业许可证副本及复印件3. 医疗机构收费许可证副本及复印件4. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件5. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件6. 上年度医疗机构基本情况书面材料综上所述，我单位已按照《医疗机构管理条例》及相关规定，对医疗机构进行了全面自查，现将有关情况上报贵部门。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构管理部门：您好！感谢您抽出宝贵的时间阅读本申请书。

根据我方医疗机构的发展需求以及管理规范要求，特向贵部门提交医疗机构校验申请。

一、申请机构基本信息本医疗机构名称为XXX医院，位于XXX地区，注册资金XXX万元，并于X年境内获得相关的医疗许可证。

医院拥有完善的硬件设施、先进的医疗设备以及专业的医护团队，致力于为患者提供高品质的医疗服务。

二、校验申请目的1. 强化质量管理本医院希望通过校验以进一步规范医疗服务流程，提升医疗质量，确保医疗安全，优化患者就医体验。

同时，通过校验可以对我们的管理制度进行评估和改善，进一步加强医院内部的规范化运作。

2. 增信社会公众医疗行业的特殊性质决定了公众对医疗机构的信任度要求较高。

我们希望通过校验，向社会公众传递我们具备高质量医疗服务能力的信息，提升公众对医院的信任和满意度。

三、校验内容及具体要求1. 管理体系我们希望校验涵盖医院的各个管理层面，包括人事管理、财务管理、药品采购与管理、设备采购与管理等。

同时，我们希望校验能够检验我们的管理体系是否符合国家相关法规要求。

2. 医疗安全保障医疗安全是我们最为关注的问题，我们希望校验能够对该方面进行全面评估，包括医疗操作规范、医患沟通交流、医疗风险管理等。

我们愿意接受专业的检查和评估，以确保我们在医疗安全方面不断提升和改进。

3. 服务质量作为一家医疗机构，我们所提供的医疗服务质量直接关系到患者的健康和幸福。

我们愿意接受校验机构对我们的诊疗流程、服务态度、患者满意度等方面进行评估，以进一步提升服务质量，实现优质医疗服务的目标。

四、校验计划为确保校验工作的科学性、客观性和全面性，我们希望能够与您的校验团队共同制定详细的校验计划。

校验时间、人员配备、校验范围等应该在计划中予以明确，并尽力减少对我们工作正常运转的干扰。

五、结束语我们深信，通过校验将有助于我们全面优化医院的管理及服务质量，使我们的医疗机构更加规范、专业、安全。

医疗校验申请书范文「精选3篇」

医疗校验申请书范文「第一篇」此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

提交文件、证件2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件（）3.法人身份证复印件（）4.执业总结（）请校验意见法定代理人***年***月***日审查（调查核实）人员意见签字：*年***月***日医疗校验申请书范文「篇二」标题：医疗校验申请书范文摘要：本合同是由甲方（以下简称"委托人"）与乙方（以下简称"受托人"）订立的医疗校验申请书合同。

根据委托人的需求，受托人将提供医疗校验服务，双方达成如下协议：正文：一、服务内容1.1 委托人要求受托人对特定医疗行为、医疗费用及相关医疗文件进行校验。

1.2 受托人应在合同签订后合理时间内完成医疗校验，并向委托人提供详尽的校验报告。

二、费用与支付方式2.1 受托人提供的医疗校验服务，委托人应支付相应的费用。

具体费用标准详见附表（费用清单）。

2.2 委托人应在签订合同时支付服务费用的20%作为预付款。

余下的80%费用应在受托人提供校验报告后一周内结清。

2.3 如委托人未按时支付费用，受托人有权终止提供服务并追究委托人相关责任。

三、保密条款3.1 双方同意在合同履行过程中，对于双方所涉及的商业秘密、经营机密以及其他所有有关的信息予以保密，并严禁以任何方式泄露、提供给第三方。

3.2 保密期限自合同签订之日起，持续五年。

四、违约责任4.1 若一方违反本合同约定，给对方造成损失的，违约方应当承担相应的违约责任。

4.2 受托人未按时提供校验报告视为违约，应按比例扣除已支付的费用，并赔偿因此给委托人造成的损失。

五、争议解决5.1 凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应友好协商解决。

5.2 如协商不成，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款6.1 本合同一经双方签字盖章后生效，并取代任何之前关于同一事项的口头或书面协议。

6.2 未尽事宜双方可再协商解决，并书面补充为合同附件。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的卫生行政部门：我代表我所在的医疗机构，向贵部门提交医疗机构校验申请。

根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》的相关规定，我们特此申请以下事项，以确保我院的合法性和合规性。

一、机构基本情况我院的名称、法定代表人、主要业务范围等基本信息均符合《医疗机构管理条例》的相关规定。

在过去的几年中，我院一直致力于提高医疗服务质量，加强内部管理，积极配合卫生行政部门的各项管理工作。

二、校验申请事项根据《医疗机构校验管理办法》，我院需要接受卫生行政部门的校验管理。

现提出以下事项：1、申请进行年度校验：根据我院的实际运营情况，我们申请进行X 年度的校验。

2、申请变更部分事项：我院计划变更部分事项，包括变更部分科室名称、调整部分诊疗科目等。

特此申请进行变更登记。

3、申请延续部分事项：我院的部分诊疗科目即将到期，需要申请延续登记。

4、申请进行整改：我院在近期内接受了贵部门的日常监督检查，对于检查中发现的问题，我们已经制定了整改措施，现申请进行整改登记。

三、承诺与保证我院承诺将严格遵守《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定，保证提交的所有资料真实、准确、完整。

同时，我们将积极配合贵部门的校验工作，做好相关资料的准备和现场勘查等工作。

四、方式如有任何问题或需要进一步了解情况，请我院法定代表人或主要负责人。

以下是相关方式：：xxx-xxxx-xxxx邮箱：：xxxxxxxxx五、附上材料清单1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。

2、医疗机构年度校验申请表。

3、变更事项的相关证明材料。

4、整改情况报告及相关证明材料。

5、其他需要提交的材料。

尊敬的重庆市医疗保险管理中心：我单位[医疗机构名称]特此向贵中心提出医疗保险定点医疗机构申请。

以满足广大参保人员日益增长的医疗需求，提高医疗保险服务质量，我单位愿意遵守医疗保险的各项规定，积极参与医疗保险服务体系，为重庆市的医疗保险事业做出贡献。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构校验委员会：我代表[医疗机构名称]，向您提交本机构的校验申请书。

我们深知医疗机构的校验工作对于保障医疗质量和患者安全至关重要，因此我们严格按照相关法律法规和标准，进行了全面的自查和整改，现将具体情况汇报如下：一、机构基本情况[医疗机构名称]成立于[成立年份]，位于[具体地址]，是一所集医疗、教学、科研为一体的[医院级别]医院。

医院设有[主要科室]等[科室数量]个临床及医技科室，拥有[床位数量]张床位，[医护人员数量]名专业医护人员。

二、医疗设备与设施我们机构配备了先进的医疗设备，包括[具体设备名称]等，能够满足各类医疗需求。

同时，医院环境整洁，医疗设施完备，为患者提供了良好的就医环境。

三、医疗质量管理本机构严格执行国家医疗质量管理规定，建立了完善的医疗质量管理体系。

我们定期对医护人员进行专业培训，确保医疗技术和服务质量持续提升。

此外，我们还建立了医疗安全事件报告和处理机制，确保能够及时发现并解决医疗过程中的问题。

四、医疗服务能力[医疗机构名称]在[具体专科或服务领域]方面具有显著优势，能够提供高质量的医疗服务。

我们的专家团队在[具体领域]取得了一系列研究成果，并在国内外享有良好声誉。

五、校验准备情况为迎接本次校验，我们进行了以下准备工作：1. 对医疗设备进行了全面的检查和维护，确保设备运行正常。

2. 对医护人员进行了校验前的培训，确保他们熟悉校验流程和标准。

3. 对医疗记录和病历进行了整理，确保资料的完整性和准确性。

4. 对医院环境进行了彻底的清洁和消毒，确保医院环境符合校验要求。

六、申请理由基于以上情况，我们认为[医疗机构名称]已具备接受校验的条件。

我们希望通过校验，进一步提升医疗服务质量，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。

我们期待着校验委员会的审核，并愿意接受任何形式的指导和建议。

我们承诺，将根据校验结果，不断改进和完善，以确保医疗服务的持续改进和提升。

此致敬礼[医疗机构名称][申请人姓名][申请人职位][申请日期]。

2024年医疗校验申请书

2024年医疗校验申请书尊敬的评审专家：我是XXX，申请参加2024年医疗校验项目。

我就读于XXX大学医学院，当前在读的是医学硕士专业。

我对医疗科技的研究和应用具有浓厚的兴趣，相信通过参与这个项目，我将能够深入了解医疗领域的最新进展，并将所学应用于实践中，为医疗事业的发展做出贡献。

我的研究方向主要集中在医学影像处理与分析，特别是在计算机视觉、机器学习和人工智能的应用于医学图像分析方面。

在我的本科和研究生学习中，我积极参与了多个与医疗相关的科研项目，并在国内外学术期刊上发表了多篇论文。

这些经历使我深入了解了医疗领域中存在的问题和挑战，也使我对新技术和方法的研究和发展充满了热情。

在参与医疗校验项目中，我希望能够在以下几个方面得到提高和发展：首先，我希望能够进一步了解和学习医疗领域中的最新技术和方法。

医疗科技发展迅速，新的技术和方法层出不穷。

通过参与这个项目，我将能够与行业内的专家和研究人员交流和互动，了解他们在医疗领域中的最新研究成果，并学习他们的研究方法和思路。

这将对我的研究工作和学术发展具有重要的推动作用。

其次，我希望能够参与实际的医疗应用项目，将所学的理论知识应用于实践中。

在学术研究中，理论探索和算法改进是非常重要的，但最终的目标是要解决实际问题。

通过参与医疗校验项目，我将有机会与医疗机构和医生们紧密合作，共同解决医疗领域中的实际问题，提高医疗质量和效率。

这将对我的科研和学术发展具有非常重要的意义。

最后，我希望能够与其他的研究人员和学生建立广泛的交流和合作。

医疗校验项目将汇聚来自不同背景和专业的研究人员和学生，他们拥有不同的专业知识和研究经验。

通过与他们的交流和合作，我相信我能够拓宽自己的研究视野，学习到不同的研究方法和思路。

这将对我的研究工作和学术发展具有非常重要的帮助。

综上所述，我希望通过参加2024年医疗校验项目，进一步了解和学习医疗领域的最新技术和方法，将所学的理论知识应用于实践中，与其他研究人员和学生建立广泛的交流和合作。

医疗机构校验申请书最新9篇

医疗机构校验申请书最新9篇医疗机构校验工作总结篇一洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春，主要负责人王小军，核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。

我门诊部认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。

根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。

各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。

门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。

校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发现的问题进行了及时整改。

在卫生局的正确领导下，我门诊部认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门的暂存处，建立各项工作制度及操作流程。

在校验期内，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。

医疗机构校验自查报告篇二XX法人代表XX，主要负责人XX，核定诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科、口腔科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、皮肤科。

设有床位25张。

我院认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。

根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医院工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》、《院内感染管理》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书篇一:新版医疗机构校验申请书__24医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人 :（章）（主要负责人）登申请日期年月日记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□遵化市卫生和计划生育局制填表说明1．此申请书为医疗机构向登记机关申请>专用.2．医疗机构代码按照卫统发（_91）第6号文件>和补充规定的有关规定填写. 3．附表_-1隶属关系.所有制形式.服务对象:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.医疗机构拥有法人地位者:法定代表人只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况.4．附表_-2在诊疗科目代码前的口内用划〝√〞方式填报.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的（专业组）,指天报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.5．附表_-3 按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.在每项空格中填写相应项目的人数.职工总数:〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞,〝行政后勤人员数〞,〝工勤技能人员数〞之和.医师栏目中执业医师与执业助理医师分别统计. 6．附表_-4 按大型设备.普通设备逐项填写.7．附表_-5出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数. 实际占用总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数（即每日夜晚_点钟的住院人数）的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚_点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,人院及出院人数各一人.实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故（如消毒.小修理等）暂时停用的病房,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.出院者占用总床日数;指出院者（包括正常分娩.未产出院.住院检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数/ 出院人数床位周转次数计算公式:出院人数/平均开放病床数床位使用率计算公式:实际占用总床日数/实际开放总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收人.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日8．附表_-6未设床位医疗机构提交前_项材料,并提交各室照片和医疗全景照片电子版,扫描件均报电子版.纸质材料除（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章.设床位医疗机构全部提交.9. 附表_-7上级主管部门为医疗机构的主管机构,如学校医务室主管部门为其所属学校.医疗机构简况全国统一识别码□□□□□□□□□所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省.自治区.直辖市属（3）直辖市区.省辖区.地区（盟）属（4）省辖市区.地辖市区.地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属主管单位名称:服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址:服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注诊疗机构诊疗科目申报表（一）请在□中划〝√〞诊疗机构诊疗科目申报表（二）请在□中划〝√〞篇二:医疗机构校验申请书(_版)医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人:（章）（主要负责人）登记号:（医疗机构代码）申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会制附表_-1-1填表说明一.总体要求:1.此表为医疗机构向登记机关申请>校验时专用.2.使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字,英文使用_号字,标题使用小2号黑体字）,手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水.3.使用中国法定计量单位和符号.4.规范填写,文字简练,不得涂改.二.封面填写要求:5.申请单位:申请校验的医疗机构,填写名称需与印章一致.6.法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人.7.登记号（医疗机构代码）:填写>登记号.8.申请日期:指申请书上交卫生行政部门的日期.三.附表_-2医疗机构简况填写要求:_.医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称._.所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个._.隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定._.主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称._.服务对象:填写要求同_._.医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区.路.牌.号应填写完整._.法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况._.占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写. _.建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积._.资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致._.固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏.四.附表_-3诊疗科目填写要求:_.在诊疗科目代码前的口前用划〝√〞方式填报._.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的（专业组）,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.23.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.24.诊疗科目注释:①预防保健科:含社区保健.儿童计划免疫.健康教育等;②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站.基层诊所.卫生所（室）等提供的服务;③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;④职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用.综合医院经批准设职业病科的,不需再填二级科目;⑤特种医学与军事医学科:含航天医学.航空医学.航海医学.潜水医学.野战外科学.军队各类预防和防护学科等;⑥介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应申报本科目.五.附表_-4人员情况填写要求:25.在每项空格中填写相应项目的人数.26.职工总数:按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园.托儿所.药厂等附属机构的职工.不包括临时工.计划外用工,离.退休人员;也不包括独立核算.自负盈亏的服务公司的职工.医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中.〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞和〝行政后勤人员数〞之和.27.人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准）,不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入〝行政后勤人员〞中.28.〝其中卫生技术人员数〞应为〝中医医生〞.〝西医医生〞.〝中药人员〞.〝西药人员〞.〝检验人员〞.〝护理人员〞.〝放射技术人员〞.〝口腔技术人员〞.及〝其他卫技人员〞之和.29.具有医疗.教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写〝研究人员〞.〝教学人员〞中相应项目.〝其他中医〞指尚未评定技术职称的中医.〝其他初级卫生技术人员〞包括防疫员.检疫员.消毒员.牙科技术员.理疗.放射线技术员.营养员.妇幼保健员.接生员等初级卫生技术人员和中医学徒.30.管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入〝管理人员〞的各项中,财会人员除外.31.其他人员;指原在大专院校,中专学过数学.物理.化学等非卫生专业.现从事科研.教学.医疗器械修配.卫生宣传等技术工作人员.不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员.32.康复治疗人员指从事运动治疗.作业治疗.言语治疗.物理因子治疗和传统康复治疗的人员.六.附表 _-5仪器设备情况填写要求:33.普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.七.附表 _-6上一年度业务工作概况填写要求:34.出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.35.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数 (365天或366天) 除所得的商数.36.实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚_点钟的住院人数)的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,入院及出院人数各一人.37.实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故 (如消毒.小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.38.出院者占用总床日数;指出院者住院日数的总和.39.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数40.床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数41.床位使用率（%）计算公式:实际占用总床日数实际开放总床日数42.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收入.43.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.44.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日八.附表_－7提交文件.证件和上级主管部门意见填写要求:45.申请执业登记提交文件.证件表内只填写〝见目录〞,具体内容另附.46.按下列顺序填写:○1>副本及复印件;○2校验期内年度工作总结;○3诊疗科目.床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员.业务科室和大型医用设备变更情况;○4校验期内接受卫生行政部门检查.指导结果及整改情况;○5校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;○6特殊医疗技术项目开展情况;○7医疗机构业务科室与诊疗科目.床位.执业人员数（医师.护士）关系对应表;○8各科室卫生技术人员名录;○9新购进大型医用设备的>和>复印件;○_特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件,如>.>.人类辅助生殖技术批准证书等;○_资信证明;○_卫生计生行政部门规定提交的其他材料.47.上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写.九.附表_－8._－9._－_均由登记机关填写.篇三:医疗机构(诊所.卫生室)校验申请书附件一:医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（主要负责人）（医疗机构代码）表1医疗机构校验申请书表2注:执业类别分医（执医.执助.乡村）.药（中药.西药）.护.技（检验.放射.超声波.口腔等）可另附页.3表3仪器设备情况注:本表适用社区卫生服务站.村卫生室.诊所.卫生站.医务室.表4校验审批意见。

医院申请校验申请书

申请单位：XX医院法定代表人：王XX(主要负责人)登记号：XXXXXXX(医疗机构代码)申请日期：____年__月__日尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》的相关规定，医疗机构需定期进行校验以确保其诊疗活动的合法性、合规性和安全性。

为确保我院能够持续为患者提供高质量的医疗服务，现将我院申请校验的相关事项报告如下：一、医院简介XX医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。

自成立以来，我院始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，不断提高医疗技术水平，优化服务流程，为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。

二、校验范围本次申请校验的范围包括以下内容：1. 医疗机构执业许可证的有效性；2. 医疗机构诊疗科目的合法性；3. 医疗机构设施设备的完好性和安全性；4. 医疗机构人员资质和执业情况的合规性；5. 医疗机构财务状况和收费标准的合理性；6. 医疗机构医疗质量和安全管理制度的完善性；7. 医疗机构公共卫生和传染病防治工作的开展情况。

三、校验准备情况为确保校验工作的顺利进行，我院已做好以下准备工作：1. 成立校验工作领导小组，明确责任分工，确保校验工作有序开展；2. 组织全体医务人员学习相关法律法规和标准，提高法律意识和质量意识；3. 对医疗机构执业许可证、诊疗科目、设施设备、人员资质、财务状况等进行自查，发现问题及时整改；4. 收集整理相关资料，包括医疗机构执业许可证副本、特殊诊疗活动执业许可证副本、医疗收费许可证副本、大型设备使用登记（许可）证及复印件、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件、上年度医疗机构基本情况书面材料等；5. 组织医务人员参加相关培训和考核，确保其具备相应的专业知识和技能。

四、申请理由我院自成立以来，始终坚持为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

为进一步提升我院的诊疗水平和服务质量，确保患者就医安全，我院申请进行校验。

现将申请理由阐述如下：1. 医疗机构校验是保障医疗机构诊疗活动合法、合规、安全的重要手段，有助于提高医疗机构的管理水平和服务质量；2. 我院已按照相关规定进行了自查，发现并整改了一些问题，但仍有部分工作需要进一步完善；3. 通过校验，我院将进一步提高医疗质量，确保患者就医安全，更好地服务于人民群众。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构审查部门：我们依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂许可证》等相关法规，特向贵局提交本次医疗机构校验申请。

一、医疗机构基本信息医疗机构名称：XXX医院医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号医疗机构性质：综合医院医疗机构等级：三级甲等医疗机构法人代表：XXX医疗机构负责人：XXX医疗机构许可证编号：XXX二、医疗机构校验申请内容1. 依据《医疗机构管理条例》第三十三条，我们特向贵局申请医疗机构校验，以确保我们的医疗机构符合相关法规要求，保障医疗服务质量和患者安全。

2. 我们承诺，在申请校验期间，将继续严格遵守相关法律法规，确保医疗机构的正常运行和服务质量。

3. 校验申请范围包括但不限于医疗机构的设施设备、人员配置、医疗技术、管理制度等方面。

4. 我们将积极配合贵局的审查工作，如实提供相关资料和信息，接受审查人员的指导和建议。

5. 一旦校验不合格，我们将立即采取措施进行整改，直至符合法规要求。

三、医疗机构自评报告根据《医疗机构制剂配制监督管理办法》等相关法规，我们已对医疗机构进行自我评估，现将自评报告如下：1. 医疗机构设施设备：我们拥有先进的医疗设备，定期进行维护和更新，确保设备正常运行。

同时，我们重视医疗机构的环境卫生，为患者提供舒适的治疗环境。

2. 人员配置：我们拥有一支专业的医疗团队，包括医生、护士、药剂师等。

全体人员均具备相关资质，并定期参加培训，提高业务水平。

3. 医疗技术：我们积极开展新技术、新项目，引进国内外先进医疗技术，提高医疗服务水平。

同时，我们重视医疗质量和安全，严格执行医疗操作规程，降低医疗风险。

4. 管理制度：我们建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、药品采购管理、医疗废物处理等。

同时，我们定期对制度进行修订和完善，以确保医疗机构的合规运行。

5. 患者满意度：我们关注患者满意度，通过开展患者满意度调查、接受患者投诉等方式，不断改进医疗服务，提高患者满意度。

医疗机构校验申请书_8

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日医疗机构简况提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见校验结论登记事项诊疗机构诊疗科目代码诊疗科目备注代码诊疗科目口01. 预防保健科口06. 妇女保健科口06. 01青春期保健专业口02. 全科医疗科口06. 02围产期保健专业口06. 03更年期保健专业口03. 内科口06. 04妇女心理卫生专业口03. 01呼吸内科专业口06. 05妇女营养专业口03. 02消化内科专业口03. 03神经内科专业口03. 04心血管内科专业口07. 儿科口03. 05血液内科专业口07. 01新生儿专业口03. 06肾病学专业口07. 02小儿传染病专业口03. 07内分泌专业口07. 03小儿消化专业口03. 08免疫学专业口07. 04小儿呼吸专业口03. 09变态反应专业口07. 05小儿心脏病专业口03. 10老年病专业口 07. 06小儿肾病专业口03. 11 重症监护（内科）口07. 07小儿血液病专业口03. 12其他口07. 08小儿神经病学专业口04. 外科口07. 09小儿内分泌专业口04. 01普通外科专业口07. 10小儿遗传病专业口口04. 02神经外科专业口07. 11 小儿免疫专业口口04. 03骨科专业口07. 12 其他口04. 04泌尿外科专业口04. 05胸外科专业口08. 小儿外科口04. 06心脏大血管外科专业口08. 01小儿普通外科专业口04. 07烧伤科专业口08. 02小儿骨科专业口04. 08整形外科专业口08. 03小儿泌尿外科专业口04. 09重症监护（外科）口08. 04小儿胸外科专业口08. 05小儿神经外科专业口08. 06其他口05. 妇产科口05. 01妇科专业口05. 02产科专业口09. 儿童保健科口05. 03计划生育专业口09. 01儿童生长发育专业口05. 04优生学专业口09. 02儿童营养专业口05. 05生殖健康与不孕症专业口09. 03儿童心理卫生专业口05. 06其他口09. 04儿童五官保健专业附表5-3-2 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口09. 05儿童康复专业口16. 传染科口09. 06其他口16. 01肠道传染病专业口16. 02呼吸道传染病专业口10. 眼科口16. 03肝炎专业口16. 04虫媒传染病专业口11. 耳鼻咽喉科口16. 05动物源性传染病专业口16. 06蠕虫病专业口11. 01耳科专业口16. 07其他口11. 02鼻科专业口11. 03咽喉科专业口11. 04 其他口17. 结核病科口12. 口腔科口18. 地方病科口12. 01口腔内科专业口12. 02口腔颌面外科专业口19. 肿瘤科口12. 03正畸专业口12. 04口腔修复专业口20. 急诊医学科口12. 05口腔预防保健专业口12. 06其他口21. 康复医学科口13. 皮肤科口13. 01 皮肤病专业口22. 运动医学科口13. 02性传播疾病专业口13. 03其他口23. 职业病科口23. 01职业中毒专业口14. 医疗美容科口23. 02尘肺专业口14. 01美容外科口23. 03放射病专业口14. 02美容牙科口23. 04物理因素损伤专业口14. 03美容皮肤科口23. 05职业健康监护专业口14. 04美容中医科口23. 06其他口15. 精神科口15. 01精神病专业口15. 02精神卫生专业口24. 临终关怀科口15. 03药物依赖专业口15. 04精神康复专业口25. 特种医学与军事医学科口15. 05社区防治专业口15. 06临床心理专业口26. 麻醉科口15. 07司法精神专业口15. 08其他诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口30. 医学检验科口50. 04儿科专业口30. 01临床体液、血液专业口50. 05皮肤科专业口30. 02临床微生物学专业口50. 06眼科专业口30. 03临床生化检验专业口50. 07耳鼻咽喉科专业口30. 04临床免疫、血清学专业口50. 08口腔科专业口50. 09 肿瘤科专业口50. 10骨伤科专业口31. 病理科口50. 11肛肠科专业口50. 12老年病科专业口32. 医学影像科口50. 13针炙科专业口32. 01 X线诊断专业口50. 14推拿科专业口32. 02 CT诊断专业口50. 15康复医学专业口32. 03磁共振成像诊断专业口50. 16急诊科专业口32. 04核医学专业口50. 17预防保健科专业口32. 05超声诊断专业口32. 06 心电诊断专业口32. 07脑电及脑血流图诊断专业口51. 民族医学科口32. 08神经肌肉电图专业口51. 01维吾尔医学口32. 09 介入放射学专业口51. 02藏医学口32. 10 放射治疗专业口51. 03蒙医学口32. 11其他口51. 04彝医学口51. 05傣医学口51. 06其他口50. 中医科口50. 01 内科专业口52. 中西医结合科口50. 02外科专业口61. 重症监护室口50. 03 妇产科专业口99. 管理科室口99. 01 感染（管理）科无编码已核定, 以及特殊医疗技术项目：。

医疗机构校验申请书优秀7篇

医疗机构校验申请书优秀7篇医疗机构校验申请书篇一卫生局：本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理、以上申请，请卫生行政主管部门**批准。

申请人：xxx20xx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇二尊敬的县卫生局**：你们好！我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。

新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民**，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

现将基本情况报告如下：一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡*门引导**下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。

积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合**特别**，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。

决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：xxxxx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇三尊敬的渑池县卫生局**：您好！本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XXXX年XX月毕业于XX学校，XX系专业XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。

医疗机构效验申请书模板

医疗机构效验申请书申请人：XX医疗机构法定代表人：XXX医疗机构代码：XXXXXXX申请日期：年月日一、申请事项根据《医疗机构管理条例》相关规定，现向我委提出医疗机构效验申请书，申请对我校验范围内的医疗机构进行效验，以确保医疗机构的执业资格、执业范围、执业人员等各项条件符合法律法规要求。

二、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：XX医疗机构2. 医疗机构地址：XX省XX市XX县（区）XX街道XX号3. 医疗机构类别：如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等4. 医疗机构等级：如一级、二级、三级等5. 医疗机构床位数：XX张6. 医疗机构执业许可证有效期：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日三、校验范围1. 医疗机构执业资格：是否具备医疗机构执业许可证等相关资质2. 医疗机构执业范围：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的范围3. 医疗机构执业人员：是否具备相关执业资格、职称和学历等4. 医疗机构设施设备：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的设施设备要求5. 医疗机构管理制度：是否建立健全各项管理制度和操作规程6. 医疗机构服务质量：是否符合相关质量标准和要求四、校验材料1. 医疗机构执业许可证正本及复印件2. 医疗机构负责人、执业医师、护士等相关人员的资格证书、职称证书、学历证书复印件3. 医疗机构设施设备清单及购置证明4. 医疗机构管理制度汇编及相关文件5. 医疗机构服务质量评价报告6. 其他相关材料五、校验方式1. 现场查看：对医疗机构的场地、设施、设备、人员等进行实地查看2. 文档审查：对医疗机构的执业许可证、相关人员的资格证书、职称证书、学历证书等材料进行审查3. 问卷调查：对医疗机构的服务质量进行问卷调查，了解患者满意度等指标4. 座谈会：与医疗机构负责人、从业人员等进行座谈，了解医疗机构的运营状况、存在的问题及改进措施等六、校验时间本次校验自年月日起至年月日止。

七、校验结论根据校验结果，我委将出具医疗机构校验结论，并对存在的问题提出整改意见。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书第1篇：医疗机构校验申请书` 医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）主要负责人（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日 1附表1医疗机构简况医疗机构名称登记号（医疗机构代码）所有制形式（）（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资隶属关系（）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真法主姓名姓名定要职务职务代负表责身份证号身份证号人人 2业务用房面积 m 是否开展静脉用药业务□是□否注册资金万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊□急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数牙椅数医疗机构类别（）（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所医疗机构经营性质（）（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性2 附表2医疗机构诊疗科目申报表请在□内划“√” 代码诊疗科目代码诊疗科目□ 01．预防保健科□ 07．儿科□ 02．全科医学科□ 07.01 新生儿专业□ 03．内科□ 07.02 小儿传染病专业□ 03.01 呼吸内科专业□ 07.03 小儿消化专业□ 03.02 消化内科专业□ 07.04 小儿呼吸专业□ 03.03 神经内科专业□ 07.05 小儿心脏病专业□ 03.04 心血管内科专业□ 07.06 小儿肾病专业□ 03.05 血液内科专业□ 07.07 小儿血液病专业□ 03.06 肾病学专业□ 07.08 小儿神经病学专业□ 03.07 内分泌专业□ 07.09 小儿内分泌专业□ 03.08 免疫学专业□ 07.10 小儿遗传病专业□ 03.09 变态反应专业□ 07.11 小儿免疫专业□ 03.10 老年病专业□ 07.12 其他□ 03.11 其他□ 08.小儿外科□ 04．外科□ 08.01 小儿普通外科专业□ 04.01 普通外科专业□ 08.02 小儿骨科专业□ 04.01.01 肝脏移植项目□ 08.03 小儿泌尿外科专业□ 04.01.02 胰腺移植项目□ 08.04 小儿胸心外科专业□ 04.01.03 小肠移植项目□ 08.05 小儿神经外科专业□ 04.02 神经外科专业□ 08.06 其他□ 04.03 骨科专业□ 09.儿童保健科□ 04.04 泌尿外科专业□ 09.01 儿童生长发育专业□ 04.04.01 肾脏移植项目□ 09.02 儿童营养专业□ 04.05 胸外科专业□ 09.03 儿童心理卫生专业□ 04.05.01 肺脏移植项目□ 09.04 儿童五官保健专业□ 04.06 心脏大血管外科专业□ 09.05 儿童康复专业□ 04.06.01 心脏移植项目□ 09.06 其他□ 04.07 烧伤科专业□ 10.眼科□ 04.08 整形外科专业□ 11.耳鼻咽喉科□ 04.09 其他□ 11.01 耳科专业□ 05．妇产科□ 11.02 鼻科专业□ 05.01 妇科专业□ 11.03 咽喉科专业□ 05.02 产科专业□ 11.04 其他□ 05.03 计划生育专业□ 12.口腔科□ 05.04 优生学专业□ 12.01 牙体牙髓病专业□ 05.05 生殖健康与不孕症专业□ 12.02牙周病专业□ 05.06 其他□ 12.03 口腔粘膜病专业□ 06．妇女保健科□ 12.04 儿童口腔专业□ 06.01 青春期保健专业□ 12.05 口腔颌面外科专业□ 06.02 围产期保健专业□ 12.06 口腔修复专业□ 06.03 更年期保健专业□ 12.07 口腔正畸专业□ 06.04 妇女心理卫生专业□ 12.08 口腔种植专业□ 06.05 妇女营养专业□ 12.09 口腔麻醉专业□ 06.06 其他□ 12.10 口腔颌面医学影像学专业 3代码诊疗科目代码诊疗科目□ 12.11 口腔病理专业□ 30．医学检验科□ 12.12 预防口腔专业□ 30.01 临床体液、血液专业□ 12.13 其他□ 30.02 临床微生物学专业□ 13.皮肤科□ 30.03 临床化学检验专业□ 13.01 皮肤病专业□ 30.04 临床免疫、血清学专业□ 13.02 性传播疾病专业□ 30.05 临床细胞分子遗传学专业□ 13.03 其他□ 30.06 其他□ 14.医疗美容科□ 31．病理科□ 14.01 美容外科专业□ 32．医学影像科□ 14.02 美容牙科专业□ 32.01 X线诊断专业□ 14.03 美容皮肤科专业□ 32.02 CT诊断专业□ 14.04 美容中医科专业□ 32.03 磁共振成像诊断专业□ 15.精神科□ 32.04 核医学专业□ 15.01 精神病专业□ 32.05 超声诊断专业□ 15.02 精神卫生专业□ 32.06 心电诊断专业□ 15.03 药物依赖专业□ 32.07 脑电及脑血流图诊断专业□ 15.04 精神康复专业□ 32.08 神经肌肉电图专业□ 15.05 社区防治专业□ 32.09 介入放射学专业□ 15.06 临床心理专业□ 32.10 放射治疗专业□ 15.07 司法精神专业□ 32.11 其他□ 15.08 其他□ 50．中医科□ 16．传染科□ 50.01 内科专业□ 16.01 肠道传染病专业□ 50.02 外科专业□ 16.02 呼吸道传染病专业□ 50.03 妇产科专业□ 16.03 肝炎专业□ 50.04 儿科专业□ 16.04 虫媒传染病专业□ 50.05 皮肤科专业□ 16.05 动物源性传染病专业□ 50.06 眼科专业□ 16.06 蠕虫病专业□ 50.07 耳鼻咽喉科专业□ 16.07 其他□ 50.08口腔科专业□ 17．结核病科□ 50.09肿瘤科专业□ 18．地方病科□ 50.10 骨伤科专业□ 19．肿瘤科□ 50.11 肛肠科专业□ 20．急诊医学科□ 50.12 老年病科专业□ 21．康复医学科□ 50.13 针灸科专业□ 22．运动医学科□ 50.14 推拿科专业□ 23．职业病科□ 50.15康复医学专业□ 23.01职业中毒专业□ 50.16急诊科专业□ 23.02 尘肺专业□ 50.17 预防保健科专业□ 23.03 放射病专业□50.18 其他□ 23.04 物理因素损伤专业□ 51．民族医学科□ 23.05 职业健康监护专业□ 51.01 维吾尔医学□ 23.06 其他□ 51.02 藏医学□ 24．临终关怀科□ 51.03 蒙医学□ 25．特种医学与军事医学科□ 51.04 彝医学□ 26．麻醉科□ 51.05傣医学□ 27．疼痛科□ 51.06其他□ 28．重症医学科□ 52．中西医结合科 4附表3卫生技术人员名录姓名职称执业证书编号执业地点执业范围注：1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。

医疗机构校验申请书

申请单位：XX医院（章）法定代表人：王XX（主要负责人）（章）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年10月25日尊敬的卫生行政部门：我单位为XX医院，根据《医疗机构管理条例》的相关规定，现向贵部门申请进行医疗机构校验。

为确保医院诊疗活动的规范性和安全性，提高医疗服务质量，现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医院名称：XX医院2. 医疗机构代码：XXXXXXX3. 法定代表人：王XX4. 医疗机构类型：综合医院5. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号6. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等7. 医疗机构所有制形式：全民所有制8. 医疗机构隶属关系：XX省卫生健康委员会二、医疗机构校验申请理由1. 按照国家相关规定，医疗机构需定期进行校验，以确保医院诊疗活动的合法性和规范性。

2. 医院自成立以来，始终坚持“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，不断提升医疗服务水平，取得了良好的社会效益和经济效益。

3. 随着医院规模的不断扩大，诊疗科目和业务范围不断拓展，为更好地满足人民群众的医疗需求，确保医疗安全，有必要进行校验。

三、医疗机构校验申报材料1. 医疗机构校验申请表2. 医疗机构校验申请书3. 《医疗机构执业许可证》及其副本4. 工作总结（上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料）5. 《民办非企业单位登记证书》副本复印件或工商登记证复印件6. 医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印7. 医疗机构审核或者评审合格证书8. 校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况9. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况10. 卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况11. 特殊医疗技术项目开展情况12. 财务审计报告（验资证明）四、承诺1. 我单位保证所提供材料真实、准确、完整。