广东省一心公益基金会贫困家庭先心病儿童救治申请表
先天性心脏病患儿救助申请表
先天性心脏病患儿救助申请表编号： No：患儿姓名：性别：出生日期：年月日居住地址：省市（县）联系人：电话/手机：申报日期：年月日审批日期：年月日“捐出一张废纸奉献一片爱心”慈善公益活动倡议书全市机关、企事业单位及广大市民朋友：常州，自古是鱼米之乡，美丽富庶，民风纯朴。
近年来，全市上下同心协力，经济社会事业不断进步，居民生活水平逐年提高，正在向基本实现现代化而昂首奋进。
常州是个大家庭，350万常州人民都是兄弟姐妹，在这个大家庭中，由于这样那样的原因，还有一些人生活比较困难，特别是患大病以后难以承担医疗费用，需要大家伸出援助之手。
我们倡议在全市开展“捐出一张废纸，奉献一片爱心”慈善公益活动，通过各级共青团和志愿者组织网络，将大家捐献的一张张微不足道的废纸收集起来，变废为宝，筹集善款，设立专项慈善资金，帮助这些病、孤、残困难青少年，让他们和其他孩子一样健康生活、快乐学习。
一张废纸，很薄、很轻；而当您把一张张废纸捐献给慈善事业时，就变得很厚、很重。
这种厚实，如您宽广的胸怀，值得依靠；这种凝重，是您跃动的心灵，充满慈爱。
让我们一起伸出手来，积极参与爱心传递！如果您有自愿捐献废纸的愿望，那我们告诉您具体的捐赠办法：机关、事业单位工作人员，请您将捐献的废旧纸张统一归集，拨打市“爱心捐赠热线”，我们将及时上门回收；各类企业，可拨打各辖市、区“爱心捐赠热线”或直接捐献到就近的回收点；在校学生，可捐献到学校大队部或团委；社区居民，可捐献到社区指定的回收点。
一加十，十加百，百加千千万。
你加我，我加你，大家心相连。
只要人人都献出一点爱，咱们常州这个大家庭就一定会更加和谐美好。
常州市慈善总会共青团常州市委常州市志愿者总会二〇〇八年五月四日申报须知1．本资助申请表由市救助经费使用审核办公室制作，解释权归市救助经费使用审核办公室。
2．救助范围（条件）：常州市低保户、低保边缘户、大病医疗救助对象以及慈善资金救助对象等困难家庭患病青少年（0-18周岁）。
爱心救助申请表
爱心救助申请表在我们的社会中，不幸和困境遍布各个角落。
家庭经济困难、突发疾病、自然灾害等等，都可能让人陷入困境之中。
这个时候，爱心救助申请表便成为了一份温暖的福利，为那些需要帮助的人提供了一线希望。
申请表的第一部分是个人信息。
申请者需要提供姓名、年龄、性别、及联系方式等基本信息。
这些信息将帮助救助机构与申请者进行沟通和进一步了解。
第二部分要求申请者提供家庭背景。
这些信息包括家庭成员人数、有无固定收入、教育背景等等。
这些信息能够帮助救助机构判断家庭的经济状况和面临的困境。
接下来的部分是关于申请者的需求和困难的描述。
申请者需要详细描述自己所面临的问题和所需的帮助。
也可以提供相关证明材料，以便救助机构更好地了解申请者的困境。
例如，家庭经济困难申请者可以提供收入证明、财产证明等。
在申请表的下一部分，申请者还可以补充其他需要说明的地方。
它提供了一个机会，让申请者进一步陈述自己的困境和需要，也可以陈述他们如何希望获得帮助以及对未来的期望。
最后，申请表还要求申请者提供两个联系人的姓名和联系方式。
这些联系人将成为紧急联系人，以确保救助机构可以及时与申请者取得联系，并且可以咨询其他问题。
爱心救助申请表的目的是帮助需要帮助的人。
它为那些身处困境中的人提供了一个展示自己情况的机会，也为救助机构提供了了解他们的途径。
然而，申请表仅仅是一张纸，它需要有人去关注、审批和执行。
救助机构的工作人员扮演着关键的角色。
他们是桥梁，将申请者的需要连接到实际的援助手段上。
对于救助机构来说，每一份申请表都是一个故事，都是一个家庭的希望。
他们要在大量的申请表中进行筛选，尽可能地分配资源到最需要的人群当中。
因此，诚实而有说服力的申请表将更有可能引起救助机构的重视。
不幸和困境无处不在，然而爱心与希望也无处不在。
爱心救助申请表无疑是许多人生活的曙光。
在填写这份表格的过程中，人们也想要理解到，无论何时何地，帮助是存在的，而且往往潜力无限。
在这个世界上，充满了善良和爱心的人们。
儿童先心病救助申请书范文
儿童先心病救助申请书范文尊敬的[救助机构名称/相关部门]：您好！我叫[家长姓名]，是[孩子姓名]的爸爸/妈妈。
今天我怀着无比忐忑又充满希望的心情，写下这份救助申请书，就像抓住最后一根救命稻草一样，希望能给我那可怜的孩子一个健康成长的机会。
我家那小宝贝啊，就像一个小天使来到我们身边，可谁能想到，这个小天使却带着一颗受伤的小心脏。
他/她被诊断出患有先天性心脏病，这消息就像一道晴天霹雳，把我们全家原本平静幸福的生活炸得粉碎。
您知道吗？自从知道孩子有这个病，我们全家都陷入了深深的痛苦和忧虑之中。
孩子每次发病，那小脸蛋憋得通红，呼吸急促得就像刚跑完一场马拉松的小可怜儿，我们在旁边看着，心就像被无数只小爪子狠狠地抓着，疼得不行。
每一次去医院，看着那些复杂的检查报告和医生凝重的表情，我们的希望就像气球一样一点点地瘪下去。
可是，我们怎么能放弃呢？他/她是我们的宝贝啊，是我们生活中的小太阳。
哪怕只有一丝希望，我们也要拼尽全力。
但是，这治疗先心病的费用就像一座高耸入云的大山，压得我们喘不过气来。
我们家的经济状况就像一艘在暴风雨中飘摇的小船，我和孩子他/爸/妈都是普通的打工人，每个月挣那点钱，除了维持基本的生活开销，还要还房贷、车贷（如果有的话），就像在好几个小火炉上烤着，已经焦头烂额了。
这昂贵的医疗费用，对我们来说简直就是天文数字，就像要我们去摘天上的星星一样难。
所以，当我们了解到有这么一个先心病救助项目的时候，就像在黑暗中看到了一盏明灯，一下子又有了希望。
我们真的特别希望能够得到这个救助，让孩子能够尽快接受治疗，像其他小朋友一样健康快乐地长大。
他/她还那么小，还有好多美好的事情没有经历呢，他/她还没去游乐园痛痛快快地玩一场，还没和小伙伴们在草地上尽情地奔跑嬉戏。
我们向您保证，如果能够得到救助，我们一定会积极配合治疗过程中的一切要求，好好照顾孩子，让每一分救助金都用在刀刃上。
孩子好了以后，我们也会教育他/她做一个善良、懂得感恩的人，将来回报社会，把这份爱心传递下去。
少儿大病救助申请表
（附政府临时救助证明）
未参加医疗保险及未享受医疗救助人员，附医疗费用支出凭证。
家庭
经济状况
个
人
申
请
签名：年月日
街道
乡镇
红十
字会审核意见盖章年月日区县红十
字会
审核
意见
盖章：年月日
此表一式两份，由街道、乡镇红十字会和区红十字会各存档一份。
少儿大病救助申请表
患儿姓名
性别
出生年月
身份证号
身患疾病
确诊医院
患病时间
家庭住址
户籍所在地
申请人姓名
与患儿关系
联系电话
是否属于低收入人员
（附民政部门证明）
是否参加过原少儿互助金（附参加该项目凭证）
是否参加“一老一小”医疗保险
（附报销分割单）
是否参加农村合作医疗
（附报销证明）
是否属于城市（农村）最低生活保障人员（附低保证）
先心病患儿捐款申请书模板
尊敬的捐款组织/人士：您好！我谨代表我国一名先心病患儿家长，向您发出真诚的捐款申请。
首先，请允许我简要介绍一下我国先心病患儿的现状。
先天性心脏病（简称先心病）是我国儿童最常见的出生缺陷疾病之一，据统计，每年约有14万名先心病患儿出生。
这些患儿面临着严重的心脏结构异常，如果不及时治疗，将会对他们的生长发育和生命安全造成极大威胁。
然而，先心病的治疗费用高昂，对于一般家庭而言，无疑是沉重负担。
许多贫困家庭的患儿因无法承担治疗费用，只能眼睁睁地看着病情恶化，错失救治良机。
正因如此，我们急需社会各界的关爱和援助。
捐款申请书的目的，就是为了让更多的先心病患儿得到及时的治疗，让他们重获健康，拥有一个美好的未来。
我们希望能通过您的帮助，让这些孩子不再因为贫困而失去生存的希望。
捐款申请书的具体内容如下：一、患儿基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：X岁4. 病情：先天性心脏病（具体病种）5. 家庭住址：XX省XX市XX县（区）6. 联系方式：XXX-XXXX-XXXX二、治疗方案及费用1. 治疗方案：根据医生的建议，患儿需要进行XX手术（或药物治疗、康复训练等）。
2. 预计费用：人民币XX万元（具体金额以医院出具的收费标准为准）。
三、家庭经济状况1. 家庭收入：父母月收入合计XXX元。
2. 家庭财产：无房产、车辆等固定资产。
3. 负债情况：无其他重大债务。
4. 家庭困难程度：特困/贫困/一般困难。
四、捐款用途1. 住院治疗费用：XX万元。
2. 术前检查费用：XX万元。
3. 术后康复费用：XX万元。
4. 交通、住宿等生活费用：XX万元。
五、还款承诺在患儿康复后，家长将努力工作，通过合法途径偿还所捐款项。
同时，我们承诺在还款过程中，定期向捐款组织/人士报告还款进度。
我们相信，每一个生命都有生存的权利，每一个孩子都应享有快乐的童年。
让我们携手共建爱心桥梁，为这些先心病患儿带来生命的希望和未来的美好。
在此，我们代表患儿及家属向您表示最诚挚的感谢！敬请审阅，期待您的回复！此致敬礼！申请人：（患儿家长签名）申请日期：XXXX年XX月XX日。
爱心救助申请表
爱心救助申请表申请人姓名：
联系电话：
联系地址：
邮政编码：
申请项目：（请在方框内打“√”）
☐经济援助
☐医疗救助
☐教育助学
☐灾难救助
☐其他（请注明）：
申请原因：
请简要叙述您的困难和需求：
家庭背景：（请简要填写如下信息）
家庭人口数量：
家庭成员姓名及年龄：
家庭主要经济来源：
家庭年收入：
是否享受其他社会救助或福利：
如享受，请简要描述：
医疗状况：（请简要填写如下信息）
申请人健康状况：
是否有慢性病或重大疾病：
如有，请简要描述：
申请人教育情况：（请简要填写如下信息）申请人就读学校：
学校所在地：
申请人年级：
请简要描述家庭是否有足够资金供应申请人教育开支：
其他困难情况：（请简要填写如下信息）
是否遭受自然灾害或非自然灾害：
如遭受，请简要描述：
是否遭受家庭暴力或虐待：
如遭受，请简要描述：
是否有其他突发困难情况：
如有，请简要描述：
申请人签名：日期：
注意：请您如实填写以上信息，并提供相关证明材料。
我们将根据您提供的情况进行核实，并尽力提供帮助。
感谢您对我们的信任。
儿童复杂型先天性心脏病申请表
省慈善总会
办公室调查
初审意见
经办人:
年月日
负责人：
年月日
总会领导审批意见:
年月日
备注
请将申请人身份证复印件、医院诊断证明复印件（白血病患者附血液细胞学检查报告单和病情证明单；尿毒症患者附血液、尿液检查报告单和病情证明单）、与申请资助金额相对应的医院收费收据、特困证明、当地资助资金凭证连同本表一同寄本会。
儿童复杂型先天性心脏病申请表
编号：申请时间:年月日收文时间:年月日
救助人姓名
性别
出生年月
身份证号码
病种
家庭住址
低保证号
本人（父母）
职业
联系人姓名
电话
家庭困难
情况
已发生总费用
农合（医保）已报费用
申请资金
县（市、区）慈善会
审核及资助情况
系城市低保对象（）农村低保对象（）其它特困对象（）
本会（局）已资助元（附资助凭证、报销凭证、低保证或特困证明）。（盖章）
先心救助申请书填写样本
先心救助申请书填写样本
基金会贫困先心病患儿手术治疗项目资助申请书基金会贫困先心病患儿手术治疗项目组：
我是（患儿姓名）的监护人，该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向基金孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助壹万元，以协助完成患儿手术治疗。
作为监护人,我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。
我们承诺按照项目组的有关要求接受手术前准备、到定点医院手术治疗。
我们知道，基金会会只在手术费用上给予我们帮助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方按照法律法规解决。
同时，我们同意为帮助宣传该项目，基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
监护人：（签字）
年月日注：
患者填写申请表后需要提供以下资料：
1、家庭成员身份证、户口本复印件。
2、属低保家庭，需提供低保证复印件。
本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助。
慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书
xxx慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书xxx慈善基金会“xxx童心”项目组：我是____________（患儿姓名）的监护人。
该儿童患有先天性心血管病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向xxx慈善基金会“xxx 童心”项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。
作为监护人，我们充分了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。
我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。
我们知道，xxx慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。
同时，我们同意为帮助宣传该项目，xxx慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
此外，我们同意将患儿病历等相关文件提供给xxx慈善基金会，以供其详细了解患儿的病情、手术及康复状况。
监护人：_____________（签字）2O 年月日本申请书的递交并不代表已经获得项目救助，请患儿家长务必在出院前与医院项目联系人确认是否获得资助。
提前将申请表交到医院的患儿，入院时请与医院项目负责人联系，告知患儿已入院，否则无法予以资助。
该项目申请不收取任何费用。
如审核通过，救助款将直接拨付到医院。
患儿日常粘贴处生活照片全家合粘贴处影照片备注：全家合影照片最好是在自家住房前的合影（此页是必填项）xxx慈善基金会“xxx童心”项目资助申请审核评估表它）本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。
申请人签字：申请时间：年月日家庭情况简介《家庭情况简介》部分由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入来源和费用支出情况，并签字。
不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。
此部分内容填写的完整程度，将直接影响审核结果。
广东省一心公益基金会贫困家庭先心病儿童救治申请表
广东省一心公益基金会贫困家庭先心病儿童救治申请表编号：No: 服务队：患儿姓名：性别：年龄：联系人：电话/手机：通信地址：邮编：电子邮件：申请日期年月日申请须知1.该项目是“广东省一心公益基金会贫困先心病儿童救治行动”内容，救助范围为广东省户籍或父母任何一方在广东省务工连续三年以上的外省籍贫困家庭的先心病患儿；2.患儿的所有申请资料由患儿的法定监护人负责填报，所有申请资料必须真实、完整；3.申请资料包括：除完整填写“救治申请表”外，须附有患儿及其法定监护人的户籍证明副本；由户籍政府部门开具的家庭贫困证明（外省务工者需同时提供由暂住地政府部门开具的相关证明）；患儿疾病的医院诊断证明和病历等相关资料；4.申请资料经上述政府部门盖章确认后交由广东省一心公益基金会秘书处；5.本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助；6.广东省一心公益基金会接到申请后进行审核和批复，对同意资助手术的，将安排患儿到基金会指定的医院进行治疗，并直接向医院支付救助资金；7.符合条件并自愿参加贫困先心病儿童救助活动的患儿法定监护人须签署承诺书。
8.获得资助的患儿监护人有责任和义务配合广东省一心公益基金会对有关该患儿的公益宣传和采访活动，并同意使用该患儿相关的照片、影像等资料；9. 本救治申请表由广东省一心公益基金会制作，解释权归广东省一心公益基金会。
我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申请规定。
患儿监护人签字：年月日申请救治登记表承诺书我儿（女），岁，经医疗单位检查患有先天性心脏病，得到广东省一心公益基金会的关怀及社会热心人士的资助，自愿到一心公益基金会指定医院进行手术治疗，并承诺：①积极配合医院开展全面治疗；②因患儿病况较为特殊，保证人愿意承担医疗风险责任；③在手术及治疗中，如发生属非医疗技术或医务人员非责任导致的意外事故，承诺人不予追究医院和医务人员责任；④任何医疗风险和事故与广东省一心公益基金会及资助人无关。
以上承诺，保证履行，并对广东省一心公益基金会的关怀及社会热心人士表示衷心的感谢。
广东慈善总会
表一大爱救心项目资助申请书（一式三份）广东省慈善总会：我是____________（患者姓名），患有风湿性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向广东省慈善总会申请资助，以协助完成手术治疗。
作为患者，我充分了解风湿性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。
我承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。
我知道，广东省慈善总会只在手术费用上给予我资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者和家属双方自行解决。
同时，我同意为帮助宣传该项目，广东省慈善总会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我及家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
请注意：我承诺我所填写的资料属实。
如存在虚假情况，广东省慈善总会有权全额追回所有资助资金。
患者：_____________（签字）2O 年月日本申报书由患者书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并详细描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。
必须本人在本页签名，不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患者按手印。
省慈善总会资助范围是65岁以下风湿性心脏病贫困患者。
本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助。
提前将申请表交到省慈善总会和医院的患者，入院时请与医院项目负责人联系，告知患者已入院，否则无法予以资助。
该项目申请不收取任何费用。
如审核通过，术后资助款直接到省慈善总会办公室领取。
申请人请一起提供身份证复印件和户口本复印件。
表二大爱救心项目申请资助审核评估表（一式三份）一、基础资料（手写）编号：患者姓名性别民族患者照片粘贴处出生年月日家庭住宅电话移动电话家属及联系电话所在省所在市所属县详细地址是否参加新农合是（）否（）家庭成员（请提供每个成员的户口本复印件）姓名与患者关系年龄文化程度职业家庭年总收入当地人均年收入病情诊断风湿性心脏病（）各单位审核意见户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见（公章）年月日县（区）民政局（慈善会）审核意见（公章）年月日市民政局（慈善会）审核意见（公章）年月日广东省慈善总会审核意见（公章）年月日本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虑报引起的法律责任。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年城乡
居民医保， 根据湛江市城乡居民基本医疗保险规定： 市内治疗一
类医院起付线为 100 元，报销比例为 80% ；二类医院起付线为
300 元，报销比例为 65% ；三类起付线为 500 元，报销比例为
50% 。 市外治疗 一类医院起付线为 100 元，报销比例为 75% ；
二类医院起付线为 300 元，报销比例为 60% ；三类起付线为 500
4. 申请资料经上述政府部门盖章确认后交由广东省一心公益基金会秘书处； 5. 本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 6. 广东省一心公益基金会接到申请后进行审核和批复，对同意资助手术的，将安排
患儿到基金会指定的医院进行治疗，并直接向医院支付救助资金； 7. 符合条件并自愿参加贫困先心病儿童救助活动的患儿法定监护人须签署承诺书。 8. 获得资助的患儿监护人有责任和义务配合广东省一心公益基金会对有关该患儿的
一
－4－
申请人（签名）：
（盖章） 联系人： 联系电话：
年月日
（盖章） 联系人： 联系电话：
年月日
心
公
益
基
金
会
救 （盖章）
助
意
年月日
见
－5－
此处提供以下资料： 1、申请人父母的户口簿和身份证（复印件）、申请人出生证（复印件）； 2、申请人近期（半年内） B 超检查报告； 3、申请人家庭经济情况证明（低保证复印件或当地镇以上政府部门出具 的家庭情况证明）； 4、当地报销部门（农村合作医疗或城镇医保）出具的报销比例证明； 5、外省籍申请人父母任何一方在广东省的居住证或社保证明 （复印件） ； 6、如实填写附件中《“先心病”儿童家庭成员情况表》，此表需户籍所在 村委会及镇政府盖章确定。
（元） 况及每月花费）
家 庭 成 员 及 经 济 状 况
－8－
户籍所在地村 委会意见
（盖章） 年月日
户籍所在地 镇政府意见
（盖章）
年月日
填表说明：按家庭实际人数如实完整填写此表，如表格不够填，可增加行数。
医保报销比例证明
兹
，男 (女) ，生于
年 月，是 省 县 (市、
区)
镇(街道 )
村居民，该居民已参加
广东省一心公益基金会 贫困家庭先心病儿童救治申请表
此处贴患儿半年内照片
编号：
No:
服务队：
患儿姓名：
性别：
年龄：
联系人：
电话 /手机：
通信地址：
邮编：
电子邮件：
申请日期
年
月日
申请表邮寄地址：湛江市赤坎区南方路 联系电话： 3356066
9 号（湛江市红十字会）综合科收
－1－
申请须知
1. 该项目是“广东省一心公益基金会贫困先心病儿童救治行动”内容，救助范围为广 东省户籍或父母任何一方在广东省务工连续三年以上的外省籍贫困家庭的先心病 患儿；
务人员责任； ④任何医疗风险和事故与广东省一心公益基金会及
资助人无关。
以上承诺， 保证履行， 并对广东省一心公益基金会的关怀及
社会热心人士表示衷心的感谢。
保证人（父母或监护人） ：
年月日
－7－
“先心病”儿童家庭成员情况表
性 关 年 务 打 上 其 年总 特殊困难（本人或家庭 姓 名 别 系 龄 农 工 学 他 收入 成员残疾、患病具体情
元，报销比例为 45% 。一档年报销限额为 16 万元，二档年报销
限额为 18 万元。
特此证明。
－9－
（盖章）
20 年 月
日
说明：到当地乡（镇）城乡居民医疗保险办公室或相关机构盖章。
－10－
2. 患儿的所有申请资料由患儿的法定监护人负责填报，所有申请资料必须真实、完 整；
3. 申请资料包括：除完整填写“救治申请表”外，须附有患儿及其法定监护人的户籍 证明副本；由户籍政府部门开具的家庭贫困证明（外省务工者需同时提供由暂住 地政府部门开具的相关证明） ；患儿疾病的医院诊断证明和病历等相关资料；
公益宣传和采访活动，并同意使用该患儿相关的照片、影像等资料； 9. 本救治申请表由广东省一心公益基金会制作，解释权归广东省一心公益基金会。
我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申请规定。
－2－
患儿监护人签字：
年月日
申请救治登记表
患儿姓名
性别
出生日期
民族
身高
体重
其它病症
监护人姓名
职业
与患儿关系
身份证号
家庭详细地址 患儿病情诊断
（类型）
确诊医院 初期就诊住院时间
主诊医师 年 月 日至
年月 日
贫困程度 医疗费用预算（元）
家庭年收入
家庭人口
家庭可支付医疗费（元）
医疗费可报销的比例及最高金额
可报销类型（√） 城镇基本医保 新农合 民政救助
其他
－3－
病况 及家 庭情
况
湛 江 市 红 十 字 会 意 见
定 点 医 院 评 估 意 见
－6－
承诺书
我儿（女）
， 岁，经医疗单位检查患有先天
性心脏病， 得到广东省一心公益基金会的关怀及社会热心人士的
资助，自愿到一心公益基金会指定医院进行手术治疗，并承诺：
①积极配合医院开展全面治疗； ②因患儿病况较为特殊， 保证人
愿意承担医疗风险责任； ③在手术及治疗中， 如发生属非医疗技
术或医务人员非责任导致的意外事故， 承诺人不予追究医院和医