感染性心内膜炎的诊断与治疗

中国抗感染化疗杂志$ ， ， ， ) ) ’年 F月 ’ "日第’卷第$期 I A / 0N < 0 O 5 B 1I A 5 L 6 1 A 5 2 N 7 0 % $ ) ) ’ = 6 C % ’ P 6 % $
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・ 专题讲座 ・
感染性心内膜炎的诊断与治疗
林东日方
［关键词］ 感染性心内膜炎； 诊断； 治疗
改变。但在临床实践中， 能完全符合 ! " # $确诊标准者不多， 通常将不完全符合确诊标准， 但又不能排除此诊断的可疑患 者也按感染性心内膜炎治疗。 血培养是诊断感染性心内膜炎时最重要的指标。由于 心内膜炎患者存在持续的菌血症， 血培养可在 % 于不 &’内， 同部位静脉抽取( 次， 每次至少需 ， 包括需氧与厌 !& ) *+ , 氧培养。如培养后& 应继续培养 ) !. %’内无细菌生长， &
表% ! " # $诊断标准中所用名词的定义
主 要 标 准 次 ) 5心脏易患因素， 7 8 ! 1 % 5发热： 9" ( 5 *: 血管表现： 主要动脉栓塞， 化脓性肺梗死， 室壁瘤， 颅内 ( 5 出血， 结膜出血， ; < = $ > < ?现象 肾小球肾炎， 类风温因子 & 5免疫表现： @ A , $ B结节， C D E ’点， 阳性 血培养阳性， 但不符合主要标准的要求， F 5微生物学证据： 或心内膜炎病原血清学试验阳性 与心内膜炎类似， 但尚不符合上述主 G 5超声心动图发现： 要标准 要 标 准 ) 5血培养阳性 15 %次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 （ ） 草绿色链球菌、 牛链球菌 ) （ ） 金黄色葡萄球菌、 肠球菌， 且无明确原发病灶 % 6 5持续血培养阳性 ） 间隔! ， （ ) ) %’ " %次血培养阳性 ） 连续(次， 或" （每次间隔 " （ % &次血培养中大多数为阳性 ） )’ % 5累及心内膜的证据 15超声心动图提示感染性心内膜炎 （ ） 在瓣膜或支持结构上、 移植物上、 血流途径中的漂浮物， ) 而又无其他解剖解释 ） 脓肿 （ % （ ） 人工瓣膜出现新的裂痕 ( 6 5新出现的瓣膜返流
超声心动图在心内膜炎的诊断中起重要作用。有经胸 壁心脏超声 （ ， 和经食道 E B < = A E ’ D B < H I H$ H ’ D H < B / I D B < ’ 9 9 3） J K ? 心脏超声 （ ， ） E B < = A $ A D ’ < $ < , $ H ’ D H < B / I D B < ’ 3 3 两种。前 K J J K ? 9 者快速、 无创伤， 敏感率 G 特异性 M 对右心 !%+ * L， L， + 的赘生物很敏感， 但易受肥胖、 肺气肿、 胸壁畸形等因素的影 响。9 3 3 可经左心房直接看到二尖瓣环及附于其上的赘生 物， 因此可较大程度地提高诊断准确率， 其敏感性为 . G L! 特异性为 M 对N 特 ) * * L， & L， 8 3 的敏感性为 G L !M & L， 异性为。但超声心动图无阳性发现不能除外 L!) * * L 感染性心内膜炎的可能。 三、治疗 治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的 病原菌。抗菌治疗的原则为： " 应用杀菌剂， # 选用具协同 作用的抗菌药物联合应用， 采用最大治疗剂量， 使血清杀 $ 菌滴度! ， 至少) ， ) O ) G O % 静脉给药， & 疗程至少 & !G 周， 某些病例可能需 - 周以上， 以降低复发 N 8 3 疗程G ! -周， 率， 部分患者需配合手术治疗。病原菌查明者应进行药敏 ’ 试验， 并根据结果调整用药。 ) 5感染性心内膜炎的经验治疗 多数患者在多次抽取血培养后即开始予以经验治疗， 待 获知培养和药敏结果后再调整用药。因此， 经验治疗很重 要。选用抗菌药需覆盖草绿色链球菌和肠球菌， 可选青霉素 ／ ， 或氨 苄 西 林 ) ／ ， 分 次 静 滴； 和庆大霉素) % * * * " / %J / 5 . ／ （庆大霉素)+ ） ， 每 -’ 肌内或静脉注射。 + # P)* * *" J J J
静脉药瘾者 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄 球菌 沙雷菌属 铜绿假单胞菌 真菌 混合感染
感染性心内膜炎指由细菌、 真菌等病原微生物所致心瓣 膜或心室壁内膜的炎症。以前， 根据临床病程将感染性心内 膜炎分为急性与亚急性两类， 但近年来由于典型病例较少， 临床症状常有重叠， 无明确界限， 故目前主张按患者的诱发 因素和病原体分类。感染性心内膜炎的发病率约为每年 ’ % , " 人。近年来， ／ 由于有效抗生素的应用， 风湿性 ! # % $例 ’ ) 瓣膜病相应减少， 但随着心血管手术开展增多、 静脉药瘾者 （ ， 增多， 瓣膜修复术后心内膜 / 0 1 2 3 4 5 0 6 7 8 9 2 7 3 ; 7 8 5 2 < = > ?） : ， 和右心心内膜炎在该 炎 （ 2 6 8 1 A 5 1 / B 4 3 C 4 55 0 9 6 B 3 2 9 / 1 / 8 D = E） @ 类患者中所占比例上升。感染性心内膜炎病死率高， 治疗难 度大。因此， 早期诊断、 及时给予有效治疗是改善患者预后 的关键。 一、病原学 感染性心内膜炎的病原与其诱发因素有较大关系， 具体 参见表’ 。 表’ 感染性心内膜炎的病原
如临床情况提示葡萄球菌可能甚大时， 再加入耐酶青霉素或 头孢菌素。血培养持续阴性者应考虑真菌、 立克次体、 布鲁 菌属等少见病原的可能， 需进一步进行各种有关检查， 并采 用特殊选择性培养基， 以明确诊断。 % 5链球菌心内膜炎 草绿色链球菌是自身瓣膜心内膜炎最常见的病原菌， 瓣 膜置换术后)年以上罹患 N 8 3 者中草绿色链球菌亦多见。 草绿色链球菌对青霉素多呈现敏感 （Q ／ ） ， 偶有 7 2 # * 5 )( + , J 中度敏感株 （Q ／ ） ， 此类患者可选用青霉 7 2 " * 5 %!* 5 F( , J+ 素联合庆大霉素治疗， 由青霉素敏感菌株所致者， 剂量为 ) ／ ， 中度敏感菌株所致者， 青霉素剂量需加大至 % * * *万 " / 万 ／ ， 每 静脉给药， 联合庆大霉素 ／ ， 每* * * "/ & ! G ’ )+ # J J 对青霉素 Q ／ ’静脉滴注或肌内注射， 7 2")( + ,可用青霉 J 素% 万 万 ／ （或氨苄西林 ／ ） 联合庆大霉 * * * !(* * * "/ ) %J/ 素， 剂量同前。对青霉素过敏者 （过敏性休克者除外） 可改用 头孢唑啉， 对青霉素、 头孢菌素均过敏者可选用万古霉素， 疗 程为&周， 若为青霉素中度敏感或 N 疗程G 8 3 者， ! -周。 牛链球菌属 ! 族链球菌， 消化道、 泌尿道为常见入侵途 径。牛链球菌对青霉素多呈高度敏感， 其治疗方案与草绿色 链球菌心内膜炎相同。 ( 5肠球菌心内膜炎 肠球菌心内膜炎多由粪肠球菌引起， 胃肠道、 泌尿道等 为入侵门户。肠球菌对多种抗菌药呈固有耐药， 对氨苄西 林、 青霉素也仅呈中度敏感， 因此， 治疗肠球菌心内膜炎需青
， 以免生长缓慢的细菌被漏诊。由于许多患者在拟诊 ! % ) / 心内膜炎前已使用抗菌药， 血培养常呈阴性， 该类患者若无 显著毒血症表现及心功能不全等并发症时可考虑暂停抗菌 治疗% 以明确病原学诊断。0 ! & /后再抽取血培养， 1 2 3 4、 布鲁杆菌等营养要求高、 不易生长， 普通培养基难以获得阳 性结果， 尚需用特殊培养基， 以提高检出率。
中国抗感染化疗杂志! ， ， ， " " &年 )月 & .日第&卷第!期 2 7 9L 1 9 M 5 8 62 5 * ? 6 5 : L $ 9 4 ! " " & A ? 3 4 & N ? 4 !
萄球菌属、 肠球菌属。 金黄色葡萄球菌占病原 < = > ? 者中， 菌的" 占右心心内膜炎病原菌的 , 但若为左 ) G! , ) G， ) G， 心感染则仍以草绿色链球菌、 肠球菌多见； 同时， < = > ? 的患 者$种细菌以上的混合感染较多见。 二、诊断 通常在具有感染性心内膜炎易患因素如心瓣膜病、 先天 性心血管畸形或人工瓣膜置换手术后患者， 出现感染征象， 例如不明原因发热’周以上时应疑及本病， 如同时出现进行 性贫血、 外周血管栓塞现象、 心脏杂音改变， 应考虑本病的诊 断。> 确诊 7 K 5诊断标准是近年来被广泛接受的诊断标准， 需同时满足其病理学标准和临床标准。病理学标准包括： 由 赘生物组织学检查和培养、 心脏内脓肿培养获病原菌， 病理 学检查可见心内脓肿及赘生物， 并经组织学检查确证为活动 性心内膜炎。临床标准需符合以下 . 种情况之一： $ 条主要 标准或’条主要标准和.条次要标准或"条次要标准 （主要 标准与次要标准的定义见表$ ） 。 近年来， 对> 次要标准中增加了 7 K 5诊断标准有所修正， 以下部分： 新出现的脾肿大， 杵状指， 瘀点、 瘀斑， 血沉上升至 正常上限的’ 反应蛋白增高" ／ ， 镜下血尿， % "倍， I + ’ ) )L M : 留置静脉导管， 对血培养阴性者的血清学试验有阳性发现。 对> 而特异性并无 7 K 5标准的修正使其诊断的敏感性上升，
自身瓣膜心内膜炎的病原目前仍以链球菌科多见， 约占 总数F 其中草绿色链球菌占. 包括血 ) G! ) G， ) G! # ) G， 链球菌， 变异链球菌、 中间链球菌等， 肠球菌占 " G !’ G，
作者单位： $ ) ) ) # ) 上海 复旦大学附属华山杂志% ， ， ， * * )年 G月 ) F日第)卷第%期 2 ’ I =; 7 = R $ H E2 ’ $ + D E ’ $ B ; " = 5 % * * ) 8 D , 5 ) S D 5 %