感染性心内膜炎的诊断、鉴别诊断与治疗

赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口、 先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的 下游部位：
①压力下降,内膜灌注减少，有利于微生物沉积
和生长
②局部损伤，易于感染
③关闭不全比狭窄更多见
（2）非细菌性血栓心内膜炎(湍流区)
（3）暂时性菌血症(口腔,肠道,皮肤) （4）细菌感染无菌性赘生物
细菌数量, 黏附能力,定居后繁殖能力(纤维蛋白覆盖)
2.细菌性动脉瘤 约占 3-5%，多见于 亚急性者, 受累动脉近端主动 脉、脑、内脏、四肢，鉴于病程晚期，多 无症状 ， 搏动性肿块 深组织破裂。
3.转移性脓肿 见于急性患者，多发生于 肝、脾、 骨髓和神经系统。
4.神经系统：约1/3患者有神经系统受累的表现： 脑栓塞1/2、大脑中动脉 脑出血 脑细菌性动脉瘤破裂 中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎(急性,金葡 菌）
2.急性：
机制不明， 主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位
的活动性感染灶 循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度
侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累
三、病理
1.心内感染和局部扩散
2.赘生物碎片脱落致栓塞：脏器梗死、细菌 性动脉瘤
3.血源性播散：迁移性脓肿
4.免疫系统激活：脾大、肾小球肾炎、关节 炎、心包炎、微血管炎
5.肾脏：大多数患者有肾损害 肾动脉栓塞和肾梗死(急性) 继发性肾小球肾炎(亚急性) 肾脓肿(少见)
六、检查
1.常规检查
(1)血液：贫血、白细胞正常或升高、血沉升高(2)尿液： 血尿、蛋白尿、管形尿
2.免疫学检查：25%高丙种球蛋白血症、类风湿因
子阳性(>6w 50%)、血清补体降低(弥漫性肾小球肾炎) 3.血培养：是诊断菌血症最重要的方法 (95%)
1.自体瓣膜心内膜炎
2.人工瓣膜性心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后
自体瓣膜心内膜炎 Native valve endocarditis
一、病因
链球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次体、衣 原体少见
急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族链 球菌和流感杆菌
亚急性：草绿色链球菌，D族链球菌（牛链球菌 和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌
3)动脉栓塞: 赘生物20-40%, 脑、心、脾、肾、肠系膜、四肢 脑栓塞15-20% 肺栓塞 （左向右分流先心）
非特异性症状：多见于亚急性 1）脾大（15-50%） 2）贫血
பைடு நூலகம்
五、并发症
1.心脏： 心力衰竭（主动脉瓣75%， MV50%，
TA19%） 心肌脓肿 瓣环,房室/室内传导阻滞 急性心肌梗塞 主动脉感染致冠脉栓塞 化脓性心包炎 少见 急性 心肌炎
3. 血管现象：动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出
血、结膜出血、Janeway损害
4. 免疫现象 ：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及RF阳性
5.血培养阳性,但不符合主要标准
八、治疗
1.抗微生物药物治疗
1)原则是早期，充分（大剂量、长疗程），静脉用药 为主，选用杀菌剂，测定最小抑菌浓度（MIC）
当赘生物>10mm 易动脉栓塞 TEE <5mm赘生物
七、诊断和鉴别诊断
有器质性心脏病，发热一周以上血培 养阳性考虑IE，超声和血培养是诊 断的两大基石
同风湿热、SLE、左房粘液瘤、淋巴 瘤腹腔内感染(SBE)、败血症(ABE)进 行鉴别
.Duke诊断标准
确诊标准：2项主要 or 1项主要和3项次要 or 5项次要
病程分 类
1、急性IE（acute, AIE） 有严重毒血症状，在数天至6周内死亡； 表现为严重毒血症状,在数天至数周内发展为瓣膜破坏 迁移性感染多见 主要由金葡菌引起
2、亚急性IE (subacute,SIE) 病情较轻、中毒症状较少，病程数周至几月 迁移感染少见 由草绿色链球菌、肠球菌引起
根据瓣膜材质分类
应及早、多次培养 亚急性：未用抗菌素：１h×3， 次日重复
已用抗菌素：停２-７d 急性: 3h内 1h×3 10-20静脉血:需氧/厌氧菌培养 3w
4.X线检查：肺栓塞、肺炎、肺淤血、主动脉瘤 5.心电图：心梗，传导阻滞 6.超声心动图：
基础心脏病
经胸壁超声可检查出50-75%赘生物、瓣叶异常、 脓肿、动脉瘤、心包积液
1.症状：
①多发热
四、临床表现
②其它症状：
亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻
急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛
2.体征 1)心脏杂音:原有杂音+新的杂音（主动脉关闭不
全）
80-85%可闻及 2)周围体征： 瘀点：锁骨上皮肤、口腔黏膜、睑结膜常见
指(趾)下线状出血 Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑 Osler结节:指或趾垫豌豆大小痛性结节 Janeway损害：手掌和足底处无痛性出血红斑
感染性心内膜炎
Infective Endocarditis, IE
概念
感染性心内膜炎(infective endocardits,IE)是 心内膜表面感染微生物，伴有赘生物形成的状态。
最常累及心脏瓣膜；也发生于缺损的间隔 或腱索或心壁内膜。
特征性病变—赘生物，是大小不等、形状不一 的血小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生 物和少量炎症细胞。
疑诊标准：1项主要和1项次要 or 3项次要
主要标准：1.两次不同时间血培养检出同一典型致病微生物；多次血培养检 出同一致病微生物;Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1∶800
2.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜开裂）；新出现的
瓣膜返流
次要标准：1.基础心脏病或静脉滥用药史
2. 发热
2)经验治疗: 急性 萘呋西林+氨苄西林+庆大霉素 亚急性 青霉素+庆大霉素
3)已知致病微生物时的治疗
对青霉素敏感的: 草绿色链球菌 青霉素-头孢三嗪-万古霉素 至 少4周
二、发病机制
感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过程， 必须具备三个重要因素：
①可粘附细菌的瓣膜
②血流中存在可粘附瓣膜的细菌
③粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖
另外，免疫机制常在其中起一定的作用
1.亚急性
（1）血流动学因素：主要发生于器质性心脏 ①心脏瓣膜病（尤其二尖瓣、主A瓣）
② 先天性心脏病（室缺、PDA、F4、主A狭窄）