内科学(第七版)循环系统疾病第九章 感染性心内膜炎

第九章感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。

赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。

瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。

而动静脉瘘、动脉瘘(如动脉导管未闭)或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。

根据病程分为急性和亚急性，急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌。

亚急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状轻；②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。

感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。

第一节自体瓣膜心内膜炎【病因】链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65％和25％。

急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致。

亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌)，表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。

真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

【发病机制】(一)亚急性至少占据2／3的病例，发病与以下因素有关：1．血流动力学因素亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。

赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面和室间隔缺损的间隔右心室侧，可能与这些处于湍流下部位的压力下降内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长有关。

高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤，如二尖瓣反流面对的左心房壁、主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁的内皮损伤，并易于感染。

本病在压差小的部位，如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时，如心房颤动和心力衰竭时少见，瓣膜狭窄时较关闭不全少见。

约3／4的感染性心内膜炎患者有基础心脏病。

随着风湿性心脏病发病率的下降，风湿性瓣膜病的心内膜炎发生率也随之下降。

由于超声心动图诊断技术的普遍应用，主动脉瓣二叶瓣畸形、二尖瓣脱垂和老年性退行性瓣膜病的诊断率提高，以及风湿性瓣膜病心内膜炎发病率的下降，近年来，非风湿性瓣膜病的心内膜炎发病率有所升高。

2．非细菌性血栓性心内膜炎实验研究证实，当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。

无菌性赘生物偶见于正常瓣膜，但最常见于湍流区、瘢痕处(如感染性心内膜炎后)和心外因素所致内膜受损区。

3．短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时』生菌血症；口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症；葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。

循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。

4．细菌感染无菌性赘生物：此取决于①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量，后者与创伤、感染严重程度和寄居皮肤黏膜处细菌的数量有关；②细菌黏附于无菌性赘生物的能力。

草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；而大肠埃希杆菌的黏附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎。

细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大。

厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所。

(二)急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。

病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。

主动脉瓣常受累。

【病理】(一)心内感染和局部扩散①赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样，小不足1mm，大至可阻塞瓣口。

赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。

②感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。

(二)赘生物碎片脱落致栓塞①动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿；②脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死；或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁。

上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤。

(三)血源性播散菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。

(四)免疫系统激活持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：①脾大；②肾小球肾炎(循环中免疫复合物沉积于肾小球基底膜)；③关节炎、心包炎和微血管炎(可引起皮肤、黏膜体征和心肌炎)。

【临床表现】从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间问隔长短不一，多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。

(一)发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症患者外，几乎均有发热。

亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。

可有弛张性低热，一般<39℃，午后和晚上高。

头痛，背痛和肌肉关节痛常见。

急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。

突发心力衰竭者较为常见。

(二)心脏杂音80％～85％的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致。

急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。

瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。

金黄色葡萄球菌引起的急性心内膜炎起病时仅30％～45％有杂音，随瓣膜发生损害，75％～80％的患者可出现杂音。

(三)周围体征多为非特异性，近年已不多见，包括：①淤点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见；②指和趾甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；④Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。

引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。

(四)动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型栓塞更多。

栓塞可发生在机体的任何部位。

脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。

脑栓塞的发生率为15％～20％。

在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。

如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛。

肺梗死可发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸。

(五)感染的非特异性症状1．脾大见于15％～50％、病程>6周的患者，急性者少见。

2．贫血 IE时贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。

主要由于感染抑制骨髓所致。

多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。

【并发症】(一)心脏①心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生(75％)，其次为二尖瓣(50％)和三尖瓣(19％)；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。

②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破导致化脓性心包炎。

③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤。

④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者。

⑤心肌炎。

(二)细菌性动脉瘤约占3％～5％，多见于亚急性者。

受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块，发生于周围血管时易诊断，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时，方可确诊。

(三)迁移性脓肿多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

(四)神经系统约l／3患者有神经系统受累的表现：①脑栓塞占其中l／2，大脑中动脉及其分支最。

帛受累；②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；③脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；④中毒性脑病，可有脑膜刺激征；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见；后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

(五)肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)，常见于亚急性患者；③肾脓肿不多见。

【实验室和其他检查】(一)常规检验1．尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。

肉眼血尿提示肾梗死。

红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

2．血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。

急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。

红细胞沉降率几乎均升高。

(二)免疫学检查25％的患者有高丙种球蛋白血症。

80％的患者出现循环中免疫复合物。

病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验阳性。

血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。

上述异常在感染治愈后消失。

(三)血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。

在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95％以上，其中90％以上患者的阳性结果获自人院后第一日采取的标本。

对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。

如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。

已用过抗生素者，停药2～7天后采血。

急性患者应在人院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。

本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。

每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周，并周期性作革兰染色涂片和次代培养。

必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术。

血培养阴性率为2．5％～64％。

念珠菌(约1／2病例)、曲霉菌、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培养阴性。

2周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。

(四)X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。

左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。

主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。

细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。

CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

(五)心电图偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

(六)超声心动图如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断。