医务督查反馈持续改进
医疗质量管理和持续改进实施方案--
医疗质量管理和持续改进实施方案为进一步保障患者权益，提高医疗质量，落实患者安全目标，规范医务人员行为，持续改进医疗质量管理，特制定本方案。
一、医疗质量管理组织。
1、建立院、科两级医疗质量管理组织，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制。
二、全程医疗质量与安全管理和持续改进。
1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
2、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。
3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。
4、认真执行医疗质量和医疗安全的17项核心制度，实行医疗质量责任追究制。
5、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。
三、医疗技术管理。
1、医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。
2、医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。
4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
医疗质量检查中存在问题及整改措施
医疗质量检查中存在问题及整改措施篇一：医疗质量检查及持续改进措施医疗质量检查及持续改进措施医疗质量检查及持续改进措施篇二：医疗质量检查存在的问题及整改措施文档医疗质量检查存在的问题及整改措施20XX年8月25日靖边县卫生监督所来我院检查医疗质量工作，存在的问题及整改措施如下：靖边县中医医院院感科20XX年8月30日篇三：医疗质量检查整改报告潘家湾土家族乡卫生院医疗质量安全检查整改报告为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局5月15日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：一、领导重视认真组织安排我院在局督办情况反馈后，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。
院长李春华同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。
各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。
要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。
加强医患沟通。
正规采购药品，做好药品安全储存。
医疗仪器合理、安全使用。
加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。
强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。
确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。
同时大力提高中医药适宜技术的应用。
会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。
我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。
各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
医疗质量管理及持续改进方案(13篇)
医疗质量管理及持续改进方案依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题，科室需____科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。
(二)结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。
二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。
三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。
四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，____小时内完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时____讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量管理及持续改进方案（二）医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。
为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
医务督查反馈持续改进
常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录。
科室医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施)
20XX年度医疗质量与安全-⅞s及持续改进记录（医疗质量与安全管理具体措施）XX市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。
2、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。
4、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
5、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题"结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印"医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在"医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。
6、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题"，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。
同时把"医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞芳收7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）.8、科室建立：①“医疗质量与安全管理持续改进记录"蓝色文件夹，本表格以纸质形式保存，以备检查。
（每季必查，与绩效挂钩）②"医疗质量与安全管理资料"（质控科下发医疗质量控制标准、制度、医疗质量指标、通知等）蓝色文件夹。
（请列目录放置管理）③"医疗质量与安全管理书籍"（医疗核心制度、广东省病历书写与管理规范（2010年）、医疗事故处理条理、等级医院评审标准等）蓝色文件盒。
医疗质量控制科20XX-1-3各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：质控成员1：质控成员2科室医疗质量与安全管理小组职责：科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
医疗质量与安全督导反馈表(医疗质量管理与持续改进)
医务处医疗质量与安全督导检查反馈表来自督查时间2012.07
督查内容
医疗质量管理和持续改进方案的督查。
结果反馈
此次检查，主要针对各科室医疗质量管理和持续改进方案执行、及相配套制度的落实情况。发现：皮肤科、肾内科及肝胆外科，对于此项制度的执行情况不到位，尚未完整的建立起本科室的医疗技术风险防范、控制及追溯机制。
整改建议
责成发现问题的科室科主任，组织科内学习，尽快完善相关制度的落实及方案的执行，并科主任会议上通报。
改进措施
科室负责人：
20年月日
《医疗质量工作督导、反馈及改进记录表》
《医疗质量工作督导、反馈及改进记录表》检查日期：检查人员：主要检查内容医疗质量存在问题（改进措施效果评价第二篇：医疗质量持续改进记录表填写要求医疗质量管理编码4-4医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。
放射科医疗质量管理小组组长：王悦中成员：戴放王浩楠刘铁斌刘锦波第三篇：医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填。
如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。
医保工作检查督查后整改方案(二篇)
医保工作检查督查后整改方案通过医疗保险管理中心同志来我院医保工作现场检查中，检查人员认真核对，仔细查询，正确评估，真挚指导，如同给予了我们现场授课，使我们得到了认知的提高，受益匪浅。
我院自医保工作开展以来，没有违抗医保法规，但政策水准掌握不够，操作理解不透，处置于一个初期阶段，以至存在不少枝节问题，有待进一步尽快完善医保职能，院领导___了问题讨论会，整改措施的工作商议会，提出如下整改方案：一、存在具体问题的分析与整改1、由于医生在书写病历过程中粗心大意，造成病历中多次出现患者信息不符的情况。
发现问题后院办立即召开工作会议，要求加强医、护病历书写规范，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。
在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评，给予警告。
2、医生在书写病历过程中出现个别病人手术时间与医嘱时间不符的情况。
3、医生在治疗中存在用药不规范现象，由于药品管理次序混乱，随着现代科学技术的发展，新药不断出现，而医生的药学知识和临床经验有一定的局限性，凭经验和习惯用药的现象比较普遍。
另外，盲目迷信新药，特效药，也会造成不合理用药，尤其是抗生素的滥用。
建立专门的临床用药监督制度，定期进行药事督察，对病历，处方进行评估。
制定一定的药物使用分线，分级制度，限制医生的使用权限。
同时定期公布医院的主要细菌种类，药敏情况和耐药情况，指导医生临床用药。
4、由于新员工对工作不熟悉以及医保人员配置不完善，造成医保数据未实时录入，在以后工作中加强员工专业培训，完善人员配备。
5、个别医生资质数据未上报入库。
二、整改措施：以学习政策，分析问题，部署方案，落实整改七个步骤实施：1、加强医、护病历书写要求，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。
2、___医务人员与医保人员，以《阿坝州城镇职工基本医疗保险政策》系统学习各类工作标准，落实到具体科室学习，提交各类人员对医保工作标准的认知。
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告一、前言为了进一步提高中医医疗服务质量，确保患者安全，根据国家卫生健康委员会的相关要求，我院开展了中医医疗质量持续改进专项督查自查工作。
现将自查情况报告如下。
二、自查目的1. 了解我院中医医疗质量现状，查找存在的问题和不足。
2. 分析原因，制定针对性的改进措施。
3. 提高我院中医医疗质量，保障患者权益。
三、自查范围与内容1. 自查范围：本次自查涵盖了全院各中医临床科室、医技科室、职能科室等。
2. 自查内容：（1）中医医疗服务流程与规范（2）中医诊疗技术与方案（3）中医病历质量（4）中医护理质量（5）中医药品使用与管理（6）中医医疗安全与感染控制四、自查情况及存在的问题1. 中医医疗服务流程与规范（1）自查情况：各科室基本能按照中医医疗服务流程与规范进行诊疗，但存在以下问题：① 部分医务人员对中医医疗服务流程不熟悉，导致服务流程不畅。
② 部分科室对中医诊疗规范掌握不全面，存在违规操作现象。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的培训，提高其对中医医疗服务流程与规范的熟练程度。
② 完善中医医疗服务流程与规范，确保诊疗工作有序进行。
2. 中医诊疗技术与方案（1）自查情况：各科室在中医诊疗技术与方案方面取得了一定的成绩，但存在以下问题：① 部分医务人员对中医诊疗技术掌握不全面，导致诊疗效果不佳。
② 部分科室对中医诊疗方案制定不完善，不能很好地满足患者需求。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的业务培训，提高中医诊疗技术水平。
② 完善中医诊疗方案，确保治疗方案的科学性和实用性。
3. 中医病历质量（1）自查情况：中医病历质量整体较好，但存在以下问题：① 部分病历记录不完整，缺乏必要的中医诊断和治疗信息。
② 部分病历书写不规范，字迹潦草，难以辨认。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的病历书写培训，提高病历质量。
② 完善病历质量控制制度，确保病历记录的完整性和准确性。
4. 中医护理质量（1）自查情况：中医护理质量总体较好，但存在以下问题：① 部分护理人员对中医护理技术掌握不全面，不能很好地满足患者需求。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表
医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。
为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。
现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。
二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。
2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。
3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。
三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。
（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。
2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。
（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。
3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。
（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。
（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。
4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。
（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。
5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。
（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。
四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。
医务部工作督查与持续改进记录表
＿＿＿年＿月＿日
说明：1.此表反馈到科室以后，请科室负责人组织科内讨论并积极进行整改，医务部在2周内进行再次督评。2.医务部及接受督查的科室均应将此表存档。
湖南省脑科医院
医务部工作督查与持续改进记录表
督查科室：督查时间：
督查主要内容：
医疗核心制度落实、依法执业情况、高值耗材使用、业务科室超负荷运转、放射防护、生物安全
检查情况（包括工作亮点与存在的问题）：
督查者：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日原因分 Nhomakorabea与整改措施：
科室负责人：＿＿＿
＿＿＿年＿月＿日
整改效果评价与工作持续改进：
医务科对科室医疗质量管理及持续改进情况进行一次摸底检查
人民医院医疗质量检查及反馈2013年一月临床医疗质量管理1、大部分科室建立了危重病人讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量讲评记录本、医疗差错登记本、疑难病例讨论本、科主任自查记录本、业务学习登记本，记录的内容详实性、及时性有待提高，记录好的科室有感染科、消化科、普外科、儿科、眼科、急诊科；医生交接班本大部分科室能够按时记录，只有个别医生漏记现象，个别科室的交接班本需更换已告知相关科室。
骨科建立了会诊记录本，将外院专家会诊的时间及患者相关资料记载，眼一科建立了科室内早会记录本，详细记录了相关内容。
2、科室质量管理体系应健全，医生对医疗核心制度掌握情况科室之间差距较大，普外科李主任主持全科学习核心制度手册及江苏省病历书写规范，医生回答问题流利，准确无误。
3、各科室对开展的新技术、新项目缺乏全程追踪管理。
4、各科室的诊疗常规不完备，大部分科室只说有，但检查人员看不到。
5、急诊质量管理与督导标准要求差距较大。
6、对《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的相关知识掌握不到位。
整改措施：1、各科室应完善检查缺失的各种工作记录，特别是死亡病例讨论、危重病人讨论、疑难病例讨论等记录本应按照江苏省病历书写规范的要求执行，内容应详实，有科学依据。
2、加强科室内质量管理体系，日常工作要有记录；采取医务人员自学的形式或以科室为单位，定期地组织学习医疗核心制度，使医务人员都能熟知本岗位的核心制度，能在工作中认真遵循（特别是手术分级管理制度各科室人员应掌握本科室的手术分级）。
职能部门、科主任、护士长应定期考核和督查核心制度的执行情况。
3、应加强新技术引入制度，动态跟踪新技术应用情况和效果，科室应建立相关的登记资料，包括患者应有知情选择权、收集的病历应有记载，及时做出反馈意见如继续或停止此项目（即每一科研项目应每半年评估一次）。
4、各科室应有本科疾病收住院治疗的标准，门诊、急诊收住院时应有完整的记录，应做到就诊有序，一医一患，符合疾病的诊疗、技术操作常规。
(完整版)医疗质量持续改进季度总结
（完整版）医疗质量持续改进季度总结医疗质量持续改进季度总结篇一：2015第1季度医疗质量安全管理与持续改进总结1第一季度科室医疗质量持续改进、分析资料为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
现将我科第一季度总结如下：1.科室管理方面（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制, 实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细那么》。
（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反响，对存在的问题及时协调解决。
第一季度满意度指标汇总第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）100999897由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈波动趋势。
2月份。
医疗满意度上升趋势明显，而3月较2月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。
一、医疗指标情况分析：本季度，我科门诊病人4900人，出院病人410人，死亡人，抢救成功率％,均到达了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为天，病床使用率为为平均每位患者人均费用为18230元，药品比例为％,从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，到达了“以病人为中心“，到达了让利广大患者的根本目的。
“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，表达技术含量。
2.医疗质量管理与持续性改进方面（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。
医疗质量检查中存在问题及整改措施
医疗质量检查中存在问题及整改措施篇一：医疗质量检查及持续改进措施医疗质量检查及持续改进措施医疗质量检查及持续改进措施篇二：医疗质量检查存在的问题及整改措施文档医疗质量检查存在的问题及整改措施20XX年8月25日靖边县卫生监督所来我院检查医疗质量工作，存在的问题及整改措施如下：靖边县中医医院院感科20XX年8月30日篇三：医疗质量检查整改报告潘家湾土家族乡卫生院医疗质量安全检查整改报告为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局5月15日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：一、领导重视认真组织安排我院在局督办情况反馈后，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。
院长李春华同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。
各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。
要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。
加强医患沟通。
正规采购药品，做好药品安全储存。
医疗仪器合理、安全使用。
加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。
强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。
确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。
同时大力提高中医药适宜技术的应用。
会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。
我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。
各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
1、输血管理：00337432,05.21输血后效果评估：患者输注去白细胞红细胞
2U写成5U,数据有误。00333636,04.23输血后无效果评价。
2、危重患者抢救制度：00333096、00338566,参与抢救最高职称医师未签名。
3、诊疗规范：00334831、00333998,患者无肝胆相关疾病，入院检查无指征开Al检查项目（5'-核甘酸、a-L-岩藻糖昔酶）
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
接受督查科室：内分泌科督查日期：202X年X月XX日
督查反馈
检查内容
L临床危急值管理制度2.疑难危重病例管理3.死亡病例讨论制度4.医疗质量与安全管理持续改进（依法执业、非预期重返手术室再次手术、新技术和新项目准入、首诊负责制度、值班和交接班制度、手术安全核查与风险评估、临床用血管理、会诊管理制度、围手术期管理、传染病管理、有创操作管理、术前讨论制度、手术分级管理制度）5.合理诊疗
督查人员：XX202X年X月XX日
原因分析
被督查科室负责人：年月日
整改措施
被督查科室负责人：年月日部 Nhomakorabea确认督查部门意见：
签名：（盖部门章）年月日
持续
改进
成效
成效：
督查部门：医疗管理科督查人员：年月日
注：请于接收反馈表之日起5个工作日内完成整改并交回医务部，科室存留复印件。
医疗质量与安全督导反馈表(医疗质量管理与持续改进)
医务处医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2012.07
督查内容
医疗质量管理和持续改进方案的督查。
结果反馈
此次检查，主要针对各科室医疗质量管理和持续改进方案执行、及相配套制度的落实情况。发现：皮肤科、肾内科及肝胆外科，对于此项制度的执行情况不到位，尚未完整的建立起本科室的医疗技术风险防范、控制及追溯机制。
整改建议
责成发现问题的科室科主任，组织科内学习，尽快完善相关制度的落实Байду номын сангаас方案的执行，并科主任会议上通报。
改进措施
科室负责人：
20年月日
科室医疗质量与持续改进方案(四篇)
科室医疗质量与持续改进方案(pdca)督查记录内容2013、2各临床医技科室成立医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
各临床医、技科室有质量与安全工作制度，有本年度的安全管理目标。
一、每月检查记录一次的内容1.各临床科室质量与安全管理小组制定本科室医疗质量监管制度。
根据监管制度，对本科室医疗质量与安全，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反馈、有整改意见。
(☆其中病案首页的填写为每次必查内容)(4.1.1.3)(4.5.3.2)(4.27.2.4)(☆4.27.5.2)2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评价、分析记录。
阶段小结要重点分析原因和下一步治疗计划。
科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改进。
(【院字____】号文件)(☆4.5.7.5)3.每月对本科室质量与安全控制指标(出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日)进行评价、分析、记录。
(4.4.1.1，4.4.3.1)5.加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改进。
(2.6.1.1)6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改进。
二、每季度检查记录一次的内容1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施”(【院字____】号文件)，结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改进的记录。
(☆4.5.7.4)2.手术科室每季度开展一次手术质量评价，定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并做好分析记录，根据手术分级管理制定改进措施。
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常州市第一人民医院医务处现场督查记录表
常州市第一人民医院医务处现场督查记录表
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