商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析
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商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析
目前来 看 ，覆盖全 民的医疗保 险 目标 已基本实现 。商业 保险公 司参与社会 医疗保 险管理 的模 式 已经成为下一 阶 段 的发展模 式之一 。但是 由于各 种 因素的影响 ，此模式 在发展的过程 中 ，也存在一些 理 的理论依据 ，典 型地 区商业保 险公司参与社会 医疗保 险的管 理模式 ，并提 出相
ｅ ａ ｓ，ａ ｎｄ ｐ ｕ ｔ ｓ ｆ ｏ ｒ ｗａ ｒ ｄ ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐｏ ｎｄ ｉ ｎ ｇ ｐ ｒ ｏ ｍｏ ｔ ｉ ｏ ｎ ｍｅ ａ ｓ ｒｅ ｕ ｓ ．
Ｋｅ ｙ Ｗｏ ｒ ｄｓ ：ｃ ｏ ｍｍｅ ｒ ｃ ｉ ａ ｌ ｉ ｎｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ａ ｎ ｉ ｅ ｓ ，ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｌ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｉ ｎ ｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ， ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｍｏ ｄ ｅ ｌ
中图分 类号 ：Ｆ ８ ４ ０ ． ６ ２ ５ 文献标 识码 ：Ｂ 文章编号 ：１ ６ ７ ４ ． ２ ２ ６ ５（ ２ ０ １ ３ ）１ １ － ０ ０ ７ ６ — ０ ４
一
、
我 国商业保 险公司 与社会 医疗保险 的现 状
全 国范 围 内已经 形 成 ４种具 有 代表 性 的保 险运 作 形 式 ，包 括湛 江模 式 、新 乡模 式 、江 阴模 式 以及 厦 门
商 业 保 险 公 司 参 与 社 会 医 疗 保 险 管 理 的 模 式 分 析
张 杰 南京 ２ １ １ ８ １ ５ ） （ １ ． 南京 审计 学院金 融学 院 ；２ ． 南 京 审计 学 院金 融风 险管理研 究 中心 ，江苏
摘 要 ：建立和完善医疗保险是一个关 系国计 民生 的发展计划 ，对于促进社会发展有着十分重要 的意义 。就
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一
、
我 国商业保 险公司 与社会 医疗保险 的现 状
全 国范 围 内已经 形 成 ４种具 有 代表 性 的保 险运 作 形 式 ，包 括湛 江模 式 、新 乡模 式 、江 阴模 式 以及 厦 门
商 业 保 险 公 司 参 与 社 会 医 疗 保 险 管 理 的 模 式 分 析
张 杰 南京 ２ １ １ ８ １ ５ ） （ １ ． 南京 审计 学院金 融学 院 ；２ ． 南 京 审计 学 院金 融风 险管理研 究 中心 ，江苏
摘 要 ：建立和完善医疗保险是一个关 系国计 民生 的发展计划 ，对于促进社会发展有着十分重要 的意义 。就
商业保险公司参与社会医疗保险的SWOT分析
托管 ， 管 理 费 用 由财 政买 单 ； 最后的“ 湛江模式” 是 补
从２ ０ ０ ９ 年发布的《 中共 中央 国务院关 于深化 医药卫生体制改革的意见》 到２ ０ １ ２ 年发布的《 “ 十二 五”期间深化 医药卫生体制改革规划 暨实施方案 》 （ 国发（ ２ ｏ １ ２ ３ １ １ 号） ， 都提到“ 在确保基金安全和有效
商 业保险公司参与社会医疗保险的 Ｓ ＷＯ Ｔ分析 ＼ 刘海兰等
卫 生 经 济研 究 ２ ０１ ３年 ６期 总 第 ３ 】 ４期
胁。
一
一
大批 经 验 丰富 的技 术人 员 。 而经 营社 会 基 本 医疗
、
优 势
１ ． 为政 府节 约人 力和 财力
保险 的卫生部门（ 或社保部 门） ， 由于有政府财政兜 底， 其缴费和待遇水平的制定并没有精确测算 ， 在风 险的监控方面也不严格。因此 ， 在社保中引入商保 ， 可 以利用商保在费率测算 、核保理赔等方面的先进 技术来控制风险 ， 使管理更加规范。除此之外 ， 商业 保险公司的服务意识更强 ，且具有专业化服务团队 和规范的服务流程 ， 从而为参保人员提供更加优质 、 高效的服务。 ４ 皂 促 进健 康 管理和 疾病预 防
［ ７ 】 贾洪波． 城镇居 民基本医疗保险适度缴费率分 析［ Ｊ １ ． 财经科学 ， ２ ０ ０ ９ ， （ １ １ ） ．
［ １ ５ ］ 王宗凡， 基本医疗保险个人账户的成效 、 问题 与出路ｆ Ｊ 】 ． 中国卫生经济 ， ２ ０ ０ ５ ， （ ３ ） ．
［ １ ６ ］ 许玲丽． 社会 统筹支付在居 民终生 医疗支 出 中的分担作用研究——对城镇职工基本 医疗保险政 策的实证［ Ｊ １ ． 世界经济文汇 ， ２ ０ １ １ ， （ ２ ） ． 『 １ ７ ］ 郑功成 ． 中国社会保 障改革 与发 展战略 ： 理 念、 目 标与行动方案［ Ｍ 】 ． 北京 ： 人民出版社 ， ２ ０ ０ ８ ．
从２ ０ ０ ９ 年发布的《 中共 中央 国务院关 于深化 医药卫生体制改革的意见》 到２ ０ １ ２ 年发布的《 “ 十二 五”期间深化 医药卫生体制改革规划 暨实施方案 》 （ 国发（ ２ ｏ １ ２ ３ １ １ 号） ， 都提到“ 在确保基金安全和有效
商 业保险公司参与社会医疗保险的 Ｓ ＷＯ Ｔ分析 ＼ 刘海兰等
卫 生 经 济研 究 ２ ０１ ３年 ６期 总 第 ３ 】 ４期
胁。
一
一
大批 经 验 丰富 的技 术人 员 。 而经 营社 会 基 本 医疗
、
优 势
１ ． 为政 府节 约人 力和 财力
保险 的卫生部门（ 或社保部 门） ， 由于有政府财政兜 底， 其缴费和待遇水平的制定并没有精确测算 ， 在风 险的监控方面也不严格。因此 ， 在社保中引入商保 ， 可 以利用商保在费率测算 、核保理赔等方面的先进 技术来控制风险 ， 使管理更加规范。除此之外 ， 商业 保险公司的服务意识更强 ，且具有专业化服务团队 和规范的服务流程 ， 从而为参保人员提供更加优质 、 高效的服务。 ４ 皂 促 进健 康 管理和 疾病预 防
［ ７ 】 贾洪波． 城镇居 民基本医疗保险适度缴费率分 析［ Ｊ １ ． 财经科学 ， ２ ０ ０ ９ ， （ １ １ ） ．
［ １ ５ ］ 王宗凡， 基本医疗保险个人账户的成效 、 问题 与出路ｆ Ｊ 】 ． 中国卫生经济 ， ２ ０ ０ ５ ， （ ３ ） ．
［ １ ６ ］ 许玲丽． 社会 统筹支付在居 民终生 医疗支 出 中的分担作用研究——对城镇职工基本 医疗保险政 策的实证［ Ｊ １ ． 世界经济文汇 ， ２ ０ １ １ ， （ ２ ） ． 『 １ ７ ］ 郑功成 ． 中国社会保 障改革 与发 展战略 ： 理 念、 目 标与行动方案［ Ｍ 】 ． 北京 ： 人民出版社 ， ２ ０ ０ ８ ．
社会医疗保险引入商业健康保险的探讨
济利 润 ， 却依靠 政府 树立 了社会 品牌 ， 但 带动 了其 他 利润 型业务 的发展 。 １４ 提 升社 会 医疗保 险的 资源利 用 存 国外 ， ． 政府
办 社 会 医 疗 保 险 的 定 点 医 疗 机 构 一 般 只 包 括 公 立 医
解决 。在 以社会 医疗 保 险 为 主导 制 度 的德 国 ， 有 亦 部 分高 收入 的个人 可 以不参 加 社 会 保 险 ， 自己购
疗， 政府 承担政 策制 定和筹 资职 责 ， 合作 医疗基 金封 闭 运行 ， 保险公 司承 担提供 理赔 等运营 管理服 务 ， 但 不 承担盈 亏风 险 ， 府 另外 给 予 保 险公 司 一定 的运 政
营 费用 。通 过 承办此 种 业 务 ， 险公 司虽然 没有 经 保
１ １ 扩 大社会 医疗保 险 的人 群 ．
充” 两种形式 ： 种是 社会 医保 报销 范 围 内的个人 有 一
诊 所纳 入定 点医疗 网络 ， 加商 业 健 康保 险 会 享受 参
更 方便 、 快捷 和高 质 量 的服 务 。 由于 我 国 医疗 卫生
体 系处 于垄 断经 营状 态 ， 国内保 险公 司仍 旧参 照 当 地 社会 医保 ， 选择公 立 医院作 为定点 医疗机构 ， 这虽 然 与 国外 有些 不 同 ， 由于社会 医保是 属地化 管理 ， 但 定 点 网络只局 限在 本 地 ， 而全 国性 的保 险公 司却 可
自负部分 ， 包括起 付 线和个 人 自负 比例 ； 种是 社会 一 医保 报销范 围外 的个人 自理 部分 。有 国 内社 会 医保
工作 者提 出前 面一种 补充 降低 了被保 险人 的费 用 意 识， 削弱 了设置 自负 比例 的风 险控 制作 用 ， 基本 医 对 疗保 险基金造成一定 的冲击 ， 这种 影响 尚在研讨 中 。
社会医疗保险与商业医疗保险的互动研究——以再保险为实现途径的视角
二 次 分配 。
（ ） 三 医疗 保 险 的经 营 管 理上 。社 会
策依 据
（ ） 者 目标 一致 二 二
（ ） 者存 在 保 障 层次 上 的 互 补 三 二
社 会 医疗 保 险 作 为我 国 城镇 职 工 的 基 本 医 疗 保险 目前 是 停 留在 “ 的医 要
互 动 的 途 径 创 新 ： 保 险 再
（ 】 保 险 的 运作 模 式 一 再
保 险 市 场 的 竞 争 中生 存 这 就 使 得 商 业 所 以在 接 下 来 的 由投 保人 自 己缴 纳 的基 医 疗 保 险 的门 槛 高 于 社 会 医 疗 保 险 ． 在 金 的投 资 运 营 ， 保值 增 值 方面 ． 会 医疗 社
大 的 基 数 而 出现 了低 水 平 建 设 的弊 端 ．
数 多 少 的互 补 ．追求 利 益 间 相 互 促 进 的客 观 结 果 ．以及 经 营
管 理 上 互 补 有 无 的 三 方 面 影
这 就明 显 反 映 出二 者 存 在 着人 数 共 济 的 响 ．社 会 医 疗 保 险 与 商业 医疗 保 险 存 在 着 互 动 研 究 的 必 要 需求。 性 （ ） 求 目标 上 。商 业 医疗 保 险 经 二 追
成 本一 效 益 分 析 而 以合 同的 形 式采用的． 具有 很 强 的 灵 活性 综 上所 述 ．不难 看 出在 操
作 层 面 上 ．由于 受投 保 人 群 人
它 与商 业 保 险 明显 的 不 同之 处 。商业 医 疗 保险 由于 受保 费 精 算 不确 定 性和 信 用 度 影响 ．却往 往 在 业 务对 象 上相 对 缺 乏 而 发展 受 限 ．而 社 会 医疗 保 险 则 由 于过
商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析
构建完善的医疗保险体系，保障我国居民的生活稳定，对于促进社会发展意义重大。
人力资源和社会保障部于２０１３年５月２７日发布消息称：“２０１２年末全国参加城镇基本医疗保险人数为５３６４１万人，比上年末增加６２９８万人。
其中，参加城镇职工基本医疗保险人数为２６４８６万人，比上年末增加１２５８万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为２７１５６万人，比上年末增加５０４０万人。
年末参加医疗保险的农民工人数为４９９６万人，比上年末增加３５５万人。
”就目前来看，医疗保险覆盖全民的目标已基本实现。
在社会保险发展过程中，商业保险公司也抓住了这一良好的“商机”，在业务方面取得了飞速的增长。
但是，由于各种因素的影响，社会和商业医疗保险在发展过程中，也面临一些困境。
寻找出有针对性的解决方案已成为相关专家学者研究的重点问题之一。
本文主要分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式。
一、商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据商业保险公司参与社会医疗保险是政府与市场资源配置的科学组合，当然，这种组合不仅仅是商业保险和社会保险间的整合，也涉及相关的角色变化。
商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据主要包括以下几个方面：（一）商业保险和社会保险互动理论商业保险与社会保险之间有着密切的联系，两者在发展的过程中相互影响，相互融合。
１．商业保险与社会保险的相互影响商业保险与社会保险之间存在着一些冲突。
目前，我国保险市场已经得到了飞速发展，保险资源有限导致商业保险与社会保险之间存在一些矛盾。
对社会底层群体而言，他们由于收入水平很低，在加入社会保险之后一般不会再购买商业保险。
同时，现阶段国家对于居民的保险福利已经非常重视，居民的保障程度也在不断地提升，这在一定程度上弱化了居民的保险意识，降低了其对商业保险的要求。
但是随着经济发展和居民生活水平的提升，人们对于商业保险的需求也会逐渐增加。
在这种条件下，商业保险与社会保险均能够得到一定的发展。
２．商业保险与社会保险的相互融合社会保险具有强制性的特征。
国内外医疗保险的主要模式
国内外医疗保险的主要模式医疗保险是一种通过购买保险来分担个人或家庭医疗费用的保险产品。
不同国家和地区有不同的医疗保险模式，下面将介绍国内外主要的医疗保险模式。
一、社会化医疗保险模式社会化医疗保险是指由国家或政府设立的机构来管理和提供医疗保险服务，通过统一的保险基金来支付医疗费用。
这种模式通常由政府按照税收或社会保险费的形式筹集资金，为参保人提供医疗服务，并由政府来监管医疗机构和药品价格。
在国内，社会化医疗保险模式主要体现在城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险中。
这两种保险都是由政府设立的医疗保险基金来支付医疗费用，参保人缴纳一定的保险费，享受医疗保险的服务。
在国外，一些国家采取了类似的社会化医疗保险模式。
例如，英国的国民保健服务（NHS）就是一种由政府提供的免费医疗保险服务，所有在英国合法居住的人都可以享受免费的医疗服务，费用由政府通过税收来筹集。
二、商业医疗保险模式商业医疗保险是指由商业保险公司出售的医疗保险产品，参保人通过缴纳保险费来获得医疗保险的服务。
商业医疗保险的特点是保险公司根据风险评估来确定保费，并根据保险合同的约定来支付医疗费用。
在国内，商业医疗保险越来越受到人们的认可和需求。
商业医疗保险可以为参保人提供更多的选择权和更多的服务，例如选择医院和医生、快速就诊等。
在国外，商业医疗保险也是常见的保险模式。
例如，美国的医疗保险市场就由众多商业保险公司提供不同类型的医疗保险产品，参保人可以根据自己的需求和财力选择适合的保险。
三、混合医疗保险模式混合医疗保险是指社会化医疗保险和商业医疗保险相结合的保险模式。
根据不同的国家和地区的情况，混合医疗保险模式有不同的形式和实施方式。
在国内，混合医疗保险模式主要通过商业保险公司为参保人提供商业医疗保险产品，同时参保人也可以参加社会化医疗保险，这样可以享受商业保险公司提供的更多服务，同时也可以获得社会化医疗保险的基本保障。
在国外，一些国家也采取了类似的混合医疗保险模式。
关于商业保险公司参与开展新型农村合作医疗的分析
关 键 词 ： 业 保 险 ； 村 医疗 ； 作 医疗 商 农 合 中 图分 类 号 ： ８ ０ ３ Ｆ ４ ． 文献标识码 ： Ａ 文章 编 号 ： ６ ２ ３ ９ （ ０ ７ ０ — ０ １０ １ ７ — １ ８ ２ ０ ） ８０ ４ － １
为 了改 善 农 村 医疗 卫 生 落 后 的 状 况 ， 善 农 村 医 疗 保 完
以 降 低 人 情 赔 付 、挂 床 ” 院 等 人 为 风 险 ， 护 农 村 合 作 医 “ 住 维
本 覆 盖 农 村 居 民 的 总 体 目标 ， 照 这 个 规 划 ， 国 渐 渐 掀 起 疗 的公 平 性 ， 大 提 高 农 村 合 作 医疗 保 险 的 整 体 抗 风 险 能 按 全 大
一
股 推 行 新 型 农 村 合 作 医疗 的 高 潮 ， 这 股 浪 潮 中 ， 乏 商 力 ， 证 其 可持 续 健 康 发 展 。 在 不 保 （ ） 利 于 提 升 保 险 公 司 的 整 体 形 象 ， 进 保 险 公 司 业 ４有 促
业 保 险公 司 的身 影 参 与 其 中 ， 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 中 在
作。
农 村 合 作 医 疗 积 累 丰 富 的 经 验 数 据 ， 该 项 业 务 的 长 期 稳 为
以 合 １ 商业保 险公 司参 与 新 型 农村 合 作 医疗 的有 利 因 定 发 展 提供 数 据 支 持 ， 做 出 更 加 科学 、 理 的 决 策 。 ２ 当前 商业 保 险公 司 参 与 新型 农村 合作 医疗 的 困 素 （ ） 利 于 转 变 政 府 职 能 ， 低 政 府 成 本 。政 府 通 过 把 难 和 不 利 因 素 １有 降 新 农合 中的 业 务 管 理 职 能 委 托 专 业 保 险 公 司 落 实 ， 由保 险
为 了改 善 农 村 医疗 卫 生 落 后 的 状 况 ， 善 农 村 医 疗 保 完
以 降 低 人 情 赔 付 、挂 床 ” 院 等 人 为 风 险 ， 护 农 村 合 作 医 “ 住 维
本 覆 盖 农 村 居 民 的 总 体 目标 ， 照 这 个 规 划 ， 国 渐 渐 掀 起 疗 的公 平 性 ， 大 提 高 农 村 合 作 医疗 保 险 的 整 体 抗 风 险 能 按 全 大
一
股 推 行 新 型 农 村 合 作 医疗 的 高 潮 ， 这 股 浪 潮 中 ， 乏 商 力 ， 证 其 可持 续 健 康 发 展 。 在 不 保 （ ） 利 于 提 升 保 险 公 司 的 整 体 形 象 ， 进 保 险 公 司 业 ４有 促
业 保 险公 司 的身 影 参 与 其 中 ， 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 中 在
作。
农 村 合 作 医 疗 积 累 丰 富 的 经 验 数 据 ， 该 项 业 务 的 长 期 稳 为
以 合 １ 商业保 险公 司参 与 新 型 农村 合 作 医疗 的有 利 因 定 发 展 提供 数 据 支 持 ， 做 出 更 加 科学 、 理 的 决 策 。 ２ 当前 商业 保 险公 司 参 与 新型 农村 合作 医疗 的 困 素 （ ） 利 于 转 变 政 府 职 能 ， 低 政 府 成 本 。政 府 通 过 把 难 和 不 利 因 素 １有 降 新 农合 中的 业 务 管 理 职 能 委 托 专 业 保 险 公 司 落 实 ， 由保 险
医疗保险模式
医疗保险模式随着人民生活水平的提高和医疗成本的不断增加，医疗保险在现代社会中扮演着越来越重要的角色。
医疗保险模式是指医疗保险的运作方式和组织结构，它对于保障人民健康、减轻医疗费用负担和提高医疗资源的公平分配具有重要意义。
本文将探讨几种常见的医疗保险模式，并分析它们的优缺点。
一、社会化社会化医疗保险模式是指由政府主导并采用普遍强制性缴费方式来筹集资金，为参保者提供全面的医疗保险服务。
这种模式下，医疗保险是国家的公益事业，由政府承担主要责任，并建立统一的医疗保险基金管理机构。
社会化医疗保险模式的优点在于能够全面覆盖人民的医疗需求，确保所有参保者都能享受到基本医疗保障。
此外，社会化医疗保险能够实现医疗费用的分摊，减轻个人的医疗负担。
另外，由于政府的监管和组织作用，社会化医疗保险能够实现医疗资源的合理配置。
然而，社会化医疗保险模式也存在一些缺点。
首先，由于全面覆盖的特性，在资金来源方面需要政府投入较大，财政压力较重。
其次，在基金管理方面，容易出现滥用和浪费的情况。
最后，由于政府为控制医疗费用可能对医疗服务进行限制，导致医疗资源的供求矛盾。
二、商业化商业化医疗保险模式是指通过商业保险公司组织和管理医疗保险业务，以盈利为目的提供医疗保障。
商业化医疗保险模式下，个人或企业缴纳一定的保费，保险公司承担相应的医疗费用赔偿责任。
商业化医疗保险模式的优点在于具有较高的灵活性和选择性，可以根据个人需求和经济状况选择适合自己的保险计划。
商业保险公司作为市场主体，能够更好地适应市场需求和提供高品质的服务。
此外，商业化医疗保险模式还能够为参保者提供更多的就医选择权。
然而，商业化医疗保险模式也存在一些问题。
首先，商业保险公司会根据风险评估来确定保费，对于高风险人群可能存在保险难题。
其次，在商业化模式下，保险公司有盈利目的，可能存在保险欺诈和拒赔等问题。
最后，商业化医疗保险模式较为复杂，需要个人具备一定的保险知识和判断能力。
三、混合混合医疗保险模式是指社会化医疗保险和商业化医疗保险相结合的模式，旨在充分发挥两种模式的优势，弥补各自的不足。
探析管理式医疗在我国社会医疗保险_省略_社保部门与商业保险公司合作的角度_李晓慧
六、 结语
在社保部门与商业保险公司合作之下， 引入管理式医疗保险先进 的管理方法、 管理理念及费用结算方式来发展我国社会医疗保险将对 完善我国整个医疗保险体系具有重大意义。 然而我们同时也要注意到 经济、 法律以及文化各方面的特殊性， 不断地探索出符合本 我国社会、 以缓解目前医疗保险中存在的诸多 国国情的特色管理医疗保险制度， 问题， 从而促进其走上健康发展的道路。 参考文献： ［ 1］林义． 社会保险学 ［ M］ 西南财经大学出版社． ［ 2］廖淑蓉． 管理式医疗突破医疗保险费用控制难点［J］中国发展 观察． 2007． 05 ［ 3］周卓儒． 管理式医疗保险对我国基本医疗保险的启示与借鉴 ［ N］ 中国劳动保障报 2005． 08 ［ 4］田淑雅． 完 善 我 国 管 理 式 医 疗 的 几 点 思 考 ［J］中 国 保 险 报 2007． 10． ［ 5］李峥． 管理式医疗对我国健康保险市场的启示［J］中国保险 报． 2005． 12 ［ 6］杨星． 商业保险参与我国医疗保障体系建设的建议［J］金融与 保险 2010． 05 ［ 7］吴玉平． 以医药卫生体制改革为契机， 实现中国特色管理式医 疗［J］中国保险报 ［ 8］ 黄 炜． 美国特有的一种医疗保险模式介绍 ［J］ 保险研究． 2002 ［ 9］侯绍军． 美国的管理式医疗侯绍军［J］ 中国劳动保障报． 2001． 10 ［ 10］ 胡宁． 规避我国社会医疗保险道德风险的对策 ［J］中国保险 学会网论文资料库 2009． 10 ［ 11］ 胡宁． 社会医疗保险中的道德风险及防范 ［J］中国保险学会 网论文资料库 2009． 10 ［ 12］ 杨婷． 论中国管理式医疗保险的构建 ［J］经营管理者 2010． 10 ［ 13］ 彭晓娟． 管理式医疗保险模式初探［D］． 2007． 厦门大学
商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析
政 府职 能 的转变 即 国家行 政 比较
近些 年 来 ， 我 国很 多 地 区开
湛江模 式 目前 已经 覆 盖该 市
１ 个县区 。其中 ， 公务员补充 医疗 的实 际 需 求 ， 对 其 应 当发 挥 的 功 始进行 商业 保 险公 司参 与社会 医 １ 能、 内容 、 方 式 的变 化 调 配 过 程 。 疗保 险管 理 的实 践 ， 就 现 阶 段 来 保 险、 公 务员 与企事业 单位城镇 职
是一 种 共 同发 展 的关 系 ， 为 了 给 供 的公 共 服务 难 以满足 居 民的实 年需缴纳 ２ ０元到 ５ ０元 的费用 ， 社
居民提供合理 的保障 ， 必须建立 际需 求 ， 这 必 然 给 政 府 带 来 财 政 保局提取其 中的 ６到 １ ５元购买 人 完善的社会保险制度和商业保险 负担 。为 此 ， 必 须 转 变 这 种 传 统 保健康的补充医疗保险。如果参 制度 。 的服务 模 式 。政 府 购买理 论 正是 保人住院报销费 用在 ２ 万元 以下 ，
居 民可 以购 买 商 业 保 险 ， 以解 决 为居 民提 供一 些公 共服 务 ， 为此 ， 买大额医疗补助保 险 ， 其余 的 ７ ０
其风险保障问题 。
总之 ， 商 业 保 险 与 社 会 保 险 是 ， 由于各 种 因素 的影 响 ， 政 府提 湛江市参保档次 进行计算 ， 居 民每
共服 务 和产 品 。在整个 资 源配 置 湛江市城 乡居 民医疗 保 险 实 医疗保险小组 ， 负责辖 区 内部 医疗
的过 程 中 ， 政 府 必 须 要 让 市 场更 施的是一种“ 个人缴费联合政府补 保险的宣传、 组织领导以及发动工
多地参与进来 ， 政府担 任的应是 贴” 的形式， 其保险基金包括家庭 作 。中国人 寿保 险股 份 有 限公 司 账户 和统筹账 户两个 部分 ， 统筹 账 则负责基金的运营和管理， 包括新 种 监督 者 和验 收者 的角 色 。
保险公司与医疗机构合作模式探讨
保险公司与医疗机构合作模式探讨摘要：本文通过分析商业保险公司与医疗机构不同合作模式的利弊，结合平安集团的实践经验，在新形势下选择何种合作模式更有利于商业保险机构和医疗机构的发展，最终实现保险公司、医疗机构和客户的三赢。
关键词：保险公司医疗机构合作模式探讨前言：保险作为金融的重要组成部分和现代经济中风险管理的重要手段，其国际化、全球化的趋势不可改变。
在商业保险市场快速发展的同时，与医疗机构增强合作，为客户提供更优质的服务将成为保险公司打造核心竞争力的重要部分。
通过此种合作.一方面可以为客户提供基本的健康管理服务和医疗保障服务；另一方面，在道德风险上，便于保险公司对客户和医疗机构的管控，及有效控制医院医疗费用不合理的情况，降低保险公司的经营风险，保障保险业健康稳健可持续发展。
一、我国保险公司与医疗机构合作模式在医疗保险产业价值链中.保险行业与医疗机构根据各自的专业优势进行信息共享。
目前常见的合作模式有协议型、股权型及筹建医疗机构模式。
（一）协议型模式。
商业保险公司通过独立建立的医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务机构。
保险公司通常会在合作期间提出若干服务要求.并进行定性定量的考核评估，如此一来，必然会给医院工作人员带来一定程度的行为限制，进而间接影响医疗服务提供者的切身利益。
假若保险公司想要采取协议型模式进行长期合作，就必须找到一个平衡及价值增长点，让合作符合医院长远经营效益或不影响医院既有利益。
（二）股权型模式。
保险公司以收购或者参与股权的形式参与医院管理.从而在一定程度上减少医疗费用，控制医疗成本。
股权型合作模式在管理上利于保险公司掌握主动权，控制医疗机构风险，能较好的防范客户道德风险和逆选择，为客户提供优质的医疗服务。
相应的，随着健康保险的推广，购买的人群不断增多，假设保险公司采取此种模式限制客户的就诊医院，则极大程度的引起医疗资源过度集中、分布不均，从而导致医疗服务体系格局和客户看病就医的需求之间出现了不适应和不匹配的情况。
商业保险参与社会医疗保险的理论分析
发 展 以来 ， 模 越 来 越 大 ， 盖 面 越 来 越 广 。从 城 镇 职 工 基 大家确信这种 承诺 具有强制性 。 规 覆
本 医疗 保 险 制 度 到 新 型农 村 合 作 医疗 制 度 试 点 的 启 动 再 到
城 市 医疗 救 助 制 度 试 点 的 普 遍 推 开 。今 年 开 始 ， 家 又 实 国 行 了 旨在 解 决 城 镇 非 从 业 人 员 ， 别 是 中 小 学 生 、 年 儿 特 少
（ ） 会医疗保险 中 的可 信 承诺 分析 。在社 会 医疗 保 １社
险 管 理 中 ， 府 和 社 会 医 疗 保 险 机 构 实 质 上 是 一 种 “ 子 关 政 父 系 ” 政 府 对 社 会 医疗 保 险机 构 的 审评 和 奖 惩 机 制 并 不 具 有 ，
童、 老年 人 、 疾 人 等 群 体 看 病 就 医 问 题 的城 镇 居 民基 本 医 实 际 的 激 励 和 约 束 作 用 。 由 于 管 理 层 和 员 工 都 意 识 到 审评 残 疗 保 险 制 度 试 点 ， 划 用 三 年 时 间 逐 步 在 全 国城 镇 全 面 推 和 奖惩 结 果 是 不 可 信 的 ， 此 对 他 们 来 说 ， 作 与 任 务 执 行 计 因 工 开 。 而 随 着 社 会 医 疗 保 险 规 模 和 覆 盖 面 的 扩 大 ， 理 成 本 与 否或执行 效率如何都无所 谓 了。这 样导致 的结果 就是道 管 的增 加 和 管 理 的 低 效 率 等 问 题 也 往 往 随 之 产 生 。 因 此 ， 如 德 风 险 和 偷 懒 问 题 随 之 产 生 ， 理 效 率 极 其 低 下 。 管 何 提 高 管 理 效 率 的 问题 就 摆 在 了我 们 面 前 。
ｌ 引 言
关于商业保险参与社会医疗保险的思考
（ 二 ）地方政府 的选择 地方政府选择保险公司参 与新型合作 医疗是基于现实的考虑。 首先 ， 由政府部 门直接运作新型合作 医疗需要设立具体经办机构安置大量的工
从保 险学 的角度来讲 ， 社会 医疗保险和商业医疗保 险均是通过保险 基金的方 式为被保 险人提供医疗保 障，社会医疗保险和商业 医疗保险应 存在相互竞争的相互作用 ，但 由于两者在性质 、经营主体 、保 障水平和 范 围、保费支付 的方面存在明显的差异 ，因此两者又存 在相互补充 ，由 于社会医疗保障的基金提供很大程度上依赖一 国的经济发展水平 ，因此 社会医疗保险只能提供低水平的保障。总的来说 ，从我国 目 前 的状况来 看， 社会基本医疗保 险只能解决参保 人员基本 医疗问题 ， 超过基本 医疗 部分的风险应由商业医疗保险予 以补充 。
经 济 负担 日益 沉 重 。
２ ０ ０ ６年 ，国务院颁布 了 《 国务院关于保险业改革发展的若干意见 》 ， 其中强调 ，中央政府要积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理 的 有 效方式 ， 推动新型农村合作医疗的健康发展 ， 保 监会也大力倡导发展县域 保险。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。
三、商 业健康保险参 与社会 医疗保险 的意 义
（ 一 ）补 充社会 医疗保 险的费用缺 口
商业健康保 险应在社会医疗保险体 系中扮演补充的角色 ，因此社会 医疗保险未能解决的费用可通过商业健康保险来解决 。 补充方式有两种 ， 是社会 医疗保险报销 范围外 的个人 自理部分 ，二是社会 医疗保 险保险 范 围内的个人 自 付的部分。 （ 二 ）扩大社会 医疗保险的收益群体 社会 医疗保障未覆盖的人群可 以通过购买商业健康保险解决其保 障 问题。典型的代表为美 国，美国政府 的社会医疗保 险只覆盖 了老人和穷 人 ，而大部分美 国公 民的医疗保 障问题 由其所服务 的企业购买商业保 险 加以解 决。而在保险业发达的德国 ， 亦有一部分高收人 的个人可 以不参 加社会保险 ，购买个人商业健康保险 。
从保 险学 的角度来讲 ， 社会 医疗保险和商业医疗保 险均是通过保险 基金的方 式为被保 险人提供医疗保 障，社会医疗保险和商业 医疗保险应 存在相互竞争的相互作用 ，但 由于两者在性质 、经营主体 、保 障水平和 范 围、保费支付 的方面存在明显的差异 ，因此两者又存 在相互补充 ，由 于社会医疗保障的基金提供很大程度上依赖一 国的经济发展水平 ，因此 社会医疗保险只能提供低水平的保障。总的来说 ，从我国 目 前 的状况来 看， 社会基本医疗保 险只能解决参保 人员基本 医疗问题 ， 超过基本 医疗 部分的风险应由商业医疗保险予 以补充 。
经 济 负担 日益 沉 重 。
２ ０ ０ ６年 ，国务院颁布 了 《 国务院关于保险业改革发展的若干意见 》 ， 其中强调 ，中央政府要积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理 的 有 效方式 ， 推动新型农村合作医疗的健康发展 ， 保 监会也大力倡导发展县域 保险。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。
三、商 业健康保险参 与社会 医疗保险 的意 义
（ 一 ）补 充社会 医疗保 险的费用缺 口
商业健康保 险应在社会医疗保险体 系中扮演补充的角色 ，因此社会 医疗保险未能解决的费用可通过商业健康保险来解决 。 补充方式有两种 ， 是社会 医疗保险报销 范围外 的个人 自理部分 ，二是社会 医疗保 险保险 范 围内的个人 自 付的部分。 （ 二 ）扩大社会 医疗保险的收益群体 社会 医疗保障未覆盖的人群可 以通过购买商业健康保险解决其保 障 问题。典型的代表为美 国，美国政府 的社会医疗保 险只覆盖 了老人和穷 人 ，而大部分美 国公 民的医疗保 障问题 由其所服务 的企业购买商业保 险 加以解 决。而在保险业发达的德国 ， 亦有一部分高收人 的个人可 以不参 加社会保险 ，购买个人商业健康保险 。
我国保险公司和医疗机构合作模式探析
从可行性看 ，介于保 险行业与医疗 服务提供者之间的健康管理组织 形式能够较好地受到保 险公司的监督 和管理 ，保险公司与其合作的其行 性还是 比较高的。关于管理保健型健康保 险，因为其不仅能有效快速方 便地为被保险人提供医疗 服务 ，也能够快速地进行补偿 ，同时，它不仅 能够鼓励提高医疗服务 的效率 ，还能够鼓励提供使客户保持健康 的一些 医疗服务 ，能够使被保 险人更加关注 自己的健康 ，防止事后 的道德风 险 的产生 。 … 二、我国平安集团的实践 ２ ０ ０ ８ 年 ４月，平安集团通过旗下 的平安信托与中山大学设立的国有 独资有 限责任公 司合作投资成立 了广州宜康医疗投资管理有 限公 司 ，平 安信托持有 ８ ０ ％的股权，中大控股持有 ２ ０ ％的股权 。经约定 ，宜康 首 期投资额为 ２ 亿元 ，最高 目 标投资额为 ５ 亿元 。宜康最初 的 目 标 是在华 南地区建立高端 的体检和诊断中心 ，并通过此中心 向珠江三 角洲 的各大 城市进行 扩散 ，渐渐 与其各地 的知名 医院建立 Ｖ Ｉ Ｐ 病 区和 门诊部 ， 同时 在这些医院实行香港特色的医疗 服务 ，打造成领先国际水平 的医疗 交流 平 台，建成一个整合体检 、医学诊断 、健康管理 、门诊 、Ｖ Ｉ Ｐ 病 房的 医 疗服务网络。在分工上 ，平安信托主要是负责客户 、销售 渠道的开发 与 管理 ，中大控股 主要是利用中山大学 附属医院和相关 医疗 技术 、资源并 提供技术支持 。这样在这次的合作 实践 中，一个拥有资金 、销售 ，一个
等。
、
（ 一 ） 保 险公 司 与 医 疗机 构 签 订 协议 进 行 合 作
该方式是指保险机构在业务发展工程中根据实 际需求在 某一地区对 满 足相关条件的一家或几家综合性或专科医院 （ 一般是二级甲等以上的 医院）为 当地参加保险的人群提供优质的定点医疗服务 ，主要通过与医 院签订合作协议 ，让医院作为参保群体 的定点就医服务点 ，同时签订协 议的医院也得保证 自身要有效 控制就 医费用 和对就 医的人群 实行 实名 制， 并 为参保 的人群提供优势高效 的医疗服务 ； 合作 医院要 严格 按照保 险公司所认定 的药 品目录为病人开具药物 ，严禁开具 目录之外的药品或 提供其他的检查 ，如果没有按照协议 的中的规定 ，那么产生的费用参保 人员将 得不到报销 。另外 ，当合同中约定 的风险事故发生后 ，报销按照 程序对 参保人员 的就医情况进行核保 、赔偿调查时 ，医院有必要为其提 供相关资料 ， 确保保 险公司收集的信息真实有效 。这种保险公司与医疗 机构通过签订协议进行合作的模式主要是为 了控制或降低医疗成本 ，一 方面可以降低投保人 的保险费率 ，另一方面也可以凭借医院的优质服务 提高 自身的市场竞争力 ，不断做大做强 ，从而达到商业健康保险 良性循 环和健康发展的 目的。 从可行性看 ， 保 险公 司对 医疗机构的考核有时会对医院的工作人员 的行为带来一定程度 的限制性 。相应地会对 医疗服务的提供者 的利益产 生影响 ，如果签订协议 后，这种对利益的影 响渐渐增大而导致其综合 利 益不增反降等情况发生，将会致使双方的合作终止 。因此 ，如果保 险公 司想要这种模式的合作 长期进行 ，必须还要 在一定程度上给予 医疗 服务 提供者一定的鼓励补贴 ，使其综合利益呈现增加 的趋势 。但给予较大 的 补贴 ，保险公司的利益又会有损害 ，因此 ， 综合说来 ，该模式 的可行 性 不是很大 。
简析商业保险和社会医疗保险的结合
一
【 ｌ Ｉ朋
立 匕
—— ’口皇皇＝＝＝ ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＝ ＝＝ ：＝—— 一
简析商业保险和社会医疗保险的结合
宫 恩 发
中国人 民财产保 险股份有 限公 司新疆分公 司 新疆
乌鲁木齐
８ ３ ０ ０ ０ ２
【 摘 要 】当前，为适应社会主义市场经济体制的客观要 求，中共 中央制定深化 医疗卫生体 制改革 的方案 ，提 出 “ 加快建 立和 完善 以基本 医疗保障 为主体 ，其他 多种 形式补充医疗保 险和 商业健康保险为补充 ，覆盖城 乡居 民的多层次 医疗保障体 系” 。但 由于我 国尚属社会主义初级阶段 ，生产 力 发展 水平有 限，还不能像发 达的福 利国家那样 实行全面 医疗保障。本文就如何减轻参保职工 医疗费用的个人 负担 ，社会 医疗保 险与商业医疗保 险结
鉴于 当前我国基本 医疗保险政策 ， 商业保险公司应探讨以下三种情
况的医疗费用补偿的办法：
我 国的基本 医疗制度的建立和实施 ，不仅 为市场经济体制下 的广大
企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支 的负担 ， 创造 了轻装上阵、一心抓 生产 的机遇 ，而且 给因资金周转困难长期无法报销 医疗费的企事业单位 的广大城镇职工带来 了好处 。所以说 ，我 国现行 的基本医疗保险制度对 于保障职工身体健康 、促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要作用。
３ ．基本医疗保险支付范围外 ， 个人完全负担 的费用。
上述三种个人负担情况商业保险公司完全可 以通过精心测算规避风 险 ，前两种 由于在基本医疗保险管理中和结算办法上已对 费用 的增长进 行 了控制 ， 所 以其增长的趋 势比较平稳 ， 且具有可预测性。商业与社会 医疗保险结合，可 以逐步实现，一是首先保障减少参保人基本 医疗保险 支付范围内个人负担部分的费用 ；二是根据参保人 的经济收入情况开展 保障参保 ＾ 、 基本医疗保险支付范 围外医疗费用的险种 。
【 ｌ Ｉ朋
立 匕
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简析商业保险和社会医疗保险的结合
宫 恩 发
中国人 民财产保 险股份有 限公 司新疆分公 司 新疆
乌鲁木齐
８ ３ ０ ０ ０ ２
【 摘 要 】当前，为适应社会主义市场经济体制的客观要 求，中共 中央制定深化 医疗卫生体 制改革 的方案 ，提 出 “ 加快建 立和 完善 以基本 医疗保障 为主体 ，其他 多种 形式补充医疗保 险和 商业健康保险为补充 ，覆盖城 乡居 民的多层次 医疗保障体 系” 。但 由于我 国尚属社会主义初级阶段 ，生产 力 发展 水平有 限，还不能像发 达的福 利国家那样 实行全面 医疗保障。本文就如何减轻参保职工 医疗费用的个人 负担 ，社会 医疗保 险与商业医疗保 险结
鉴于 当前我国基本 医疗保险政策 ， 商业保险公司应探讨以下三种情
况的医疗费用补偿的办法：
我 国的基本 医疗制度的建立和实施 ，不仅 为市场经济体制下 的广大
企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支 的负担 ， 创造 了轻装上阵、一心抓 生产 的机遇 ，而且 给因资金周转困难长期无法报销 医疗费的企事业单位 的广大城镇职工带来 了好处 。所以说 ，我 国现行 的基本医疗保险制度对 于保障职工身体健康 、促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要作用。
３ ．基本医疗保险支付范围外 ， 个人完全负担 的费用。
上述三种个人负担情况商业保险公司完全可 以通过精心测算规避风 险 ，前两种 由于在基本医疗保险管理中和结算办法上已对 费用 的增长进 行 了控制 ， 所 以其增长的趋 势比较平稳 ， 且具有可预测性。商业与社会 医疗保险结合，可 以逐步实现，一是首先保障减少参保人基本 医疗保险 支付范围内个人负担部分的费用 ；二是根据参保人 的经济收入情况开展 保障参保 ＾ 、 基本医疗保险支付范 围外医疗费用的险种 。
商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析
的模式 。
一
、
商 业保 险公 司参 与社 会 医疗 保 险管理 的 理论依 据
商业保险公司参与社会医疗保险是政府与市场资源配置的科学组合 ， 当然 ， 这种组合不仅仅是商业保险
和社会保险间的整合 。 也涉及着相关的角色变化。 商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据主要包括
以下 几个 方 面 ：
能够起 到很好 的宣传作 用 ， 这种作 用对 于经 济发展 水平 偏低 的地 区十 分 明显 。与此 同时 ， 普及 社会 保 险也能 够在 一定 程 度上 减 少商 业保 险 的赔 偿 支 出 ， 只要 普及 社会 保 险 中 的医疗 保 险 ， 就能 够在 很 大 程度 上 降低 居
民的死亡率 ， 这不仅能够减少死亡保险金 的支付 ， 也能够减少商业保 险金的支付 。此外 ， 在社会保险未得到 全面发展时， 一些未参加社会保险的居民可以通过其他的渠道来参加商业保 险， 这就能够解决其风险的保 障问题。 总之 ， 商业保险与社会保险是一种共 同发展的关系 ， 为了给居 民提供合理的保障， 必须要建立完善 的商
会底层群体而言 ， 由于他们的收入水平很低 ， 在购买社会保险之后一般不会再购买商业保险 ； 同时 ， 在现阶段
下 国家对 于 居 民的保 险福 利 已经非 常重 视 ， 对 于 居 民的保 障程度 也 不断地 提 升 ， 这 就在 一定程 度上 弱化 了居
民的保险意识 ， 降低其对保险的要求 ， 这也会影响商业保险的水平 ， 但是在经济的发展和居 民生活水平的提 升下 ， 人们对于商业保险的需求也会逐渐增长 ， 在这种条件下 ， 商业保险与社会保险均能够得到一定发展。 ２ 、 商业保险与社会保险的相互融合 。 社会保险具有强制性的特征 ， 居 民参加了社会保险， 在遭遇事故时， 就可以获得一定的经济补偿 ， 这就是保险的必要性和具体的效果 。强化居民的保险意识 ， 在社会中进行推广
一
、
商 业保 险公 司参 与社 会 医疗 保 险管理 的 理论依 据
商业保险公司参与社会医疗保险是政府与市场资源配置的科学组合 ， 当然 ， 这种组合不仅仅是商业保险
和社会保险间的整合 。 也涉及着相关的角色变化。 商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据主要包括
以下 几个 方 面 ：
能够起 到很好 的宣传作 用 ， 这种作 用对 于经 济发展 水平 偏低 的地 区十 分 明显 。与此 同时 ， 普及 社会 保 险也能 够在 一定 程 度上 减 少商 业保 险 的赔 偿 支 出 ， 只要 普及 社会 保 险 中 的医疗 保 险 ， 就能 够在 很 大 程度 上 降低 居
民的死亡率 ， 这不仅能够减少死亡保险金 的支付 ， 也能够减少商业保 险金的支付 。此外 ， 在社会保险未得到 全面发展时， 一些未参加社会保险的居民可以通过其他的渠道来参加商业保 险， 这就能够解决其风险的保 障问题。 总之 ， 商业保险与社会保险是一种共 同发展的关系 ， 为了给居 民提供合理的保障， 必须要建立完善 的商
会底层群体而言 ， 由于他们的收入水平很低 ， 在购买社会保险之后一般不会再购买商业保险 ； 同时 ， 在现阶段
下 国家对 于 居 民的保 险福 利 已经非 常重 视 ， 对 于 居 民的保 障程度 也 不断地 提 升 ， 这 就在 一定程 度上 弱化 了居
民的保险意识 ， 降低其对保险的要求 ， 这也会影响商业保险的水平 ， 但是在经济的发展和居 民生活水平的提 升下 ， 人们对于商业保险的需求也会逐渐增长 ， 在这种条件下 ， 商业保险与社会保险均能够得到一定发展。 ２ 、 商业保险与社会保险的相互融合 。 社会保险具有强制性的特征 ， 居 民参加了社会保险， 在遭遇事故时， 就可以获得一定的经济补偿 ， 这就是保险的必要性和具体的效果 。强化居民的保险意识 ， 在社会中进行推广
浅析商业保险公司参与社会医疗保险的策略
产业研究 ｌ Ｔ ｈ ｅ Ｉ ｎ ｄ ｕ ｓ ｔ ｒ ｉ ａ Ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ
浅析商业保险公司参与社会 医疗保险的策略
刘 晓朝 中 国人 寿 保 险 股 份 有 限公 司 西 安 分公 司 陕西 西 安 ７ １ ０ ０ ０ １
摘要： 从世 界 范 围内来说 ， 商业保 险公 司参 与社会 医疗保 险服 务是保 险业 发展 的大趋 势。从 大量 的实践经 验表 明 ，
合 式保险产 品， 真正在满足不同阶层的保 险要求， 利用 网络技术 ， 加 大与基本医疗保险定点医疗机构的合作力度 ， 力求实现商业保 险公 司、基本医保管理机构、医院之间的无缝连接 ， 尽可能减少参保人 员看病负担和理赔手续 。 ３ ． 推动扶持医疗服务咨询机构发展。商业保险公司与政府一同 构建医疗服务咨询机构， 由医疗服务 咨询机构对参与社会医疗保险 人员的年龄段 、性别 、疾病发病率 、手术率、住院费支付情况等 进行全面的统计 ， 并和卫生部 门、统计部门等定期发布相 关数据。 积极为社会提供 医疗保险 、医疗 咨询等医疗卫 生市场方面的信息 服务 ； 普及相关的医疗卫生知识 ， 实现医疗市场信息透 明， 防止患者 在治疗过程 中出现过度医疗 隋况， 强化 医院节约成本， 并提升服务质 量， 有效缓解 “ 看病难 、看病贵”白 勺 Ｊ 隋况。 ４ ． 政府强化对 医疗保 险市场引导 ， 完善相 关配套性服务。政府 是社会医疗保险的主导者 ， 政府在一些方面能起到关键 『 生的作用 ， 需 要对保险市场进行全方位的引导 ， 既要对那些不合理的供给加以制 约， 并给予大力 的支持， 并促使广大的医疗机构能适 当降低费用 ， 提 升 医疗质量 ， 真正让广大的参保人员能得到最大的实惠。 此外 ， 政府还应该进一步完善相关的配套 艮 务， 不断完善承保 方案 ， 因地制宜 ， 依据经济发展水平 、疾病 出现的规律等差异 ， 政府
浅析商业保险公司参与社会 医疗保险的策略
刘 晓朝 中 国人 寿 保 险 股 份 有 限公 司 西 安 分公 司 陕西 西 安 ７ １ ０ ０ ０ １
摘要： 从世 界 范 围内来说 ， 商业保 险公 司参 与社会 医疗保 险服 务是保 险业 发展 的大趋 势。从 大量 的实践经 验表 明 ，
合 式保险产 品， 真正在满足不同阶层的保 险要求， 利用 网络技术 ， 加 大与基本医疗保险定点医疗机构的合作力度 ， 力求实现商业保 险公 司、基本医保管理机构、医院之间的无缝连接 ， 尽可能减少参保人 员看病负担和理赔手续 。 ３ ． 推动扶持医疗服务咨询机构发展。商业保险公司与政府一同 构建医疗服务咨询机构， 由医疗服务 咨询机构对参与社会医疗保险 人员的年龄段 、性别 、疾病发病率 、手术率、住院费支付情况等 进行全面的统计 ， 并和卫生部 门、统计部门等定期发布相 关数据。 积极为社会提供 医疗保险 、医疗 咨询等医疗卫 生市场方面的信息 服务 ； 普及相关的医疗卫生知识 ， 实现医疗市场信息透 明， 防止患者 在治疗过程 中出现过度医疗 隋况， 强化 医院节约成本， 并提升服务质 量， 有效缓解 “ 看病难 、看病贵”白 勺 Ｊ 隋况。 ４ ． 政府强化对 医疗保 险市场引导 ， 完善相 关配套性服务。政府 是社会医疗保险的主导者 ， 政府在一些方面能起到关键 『 生的作用 ， 需 要对保险市场进行全方位的引导 ， 既要对那些不合理的供给加以制 约， 并给予大力 的支持， 并促使广大的医疗机构能适 当降低费用 ， 提 升 医疗质量 ， 真正让广大的参保人员能得到最大的实惠。 此外 ， 政府还应该进一步完善相关的配套 艮 务， 不断完善承保 方案 ， 因地制宜 ， 依据经济发展水平 、疾病 出现的规律等差异 ， 政府
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预 知 的居 民 医疗 费用 会 在 某 个 时 间段 甚 至在 整 个 医疗 保 险期 间大 量 消耗 基 金 的数 额 ，造 成 人 不 敷 出 ；二 是 政 府 在 独 自承 担 着 这 笔基 金 大 量 损 耗 的 风 险 ，这 对 于 地 方 财政 是 一 个 巨 大
的考验 。此外 ，就商业保 险公 司介 入其 中单单充 当一个管 理 者 的身份来 说是 对其 营利性功能的严重浪费。
商业 保险是指通过订立保 险合 同在投保人 与商业保 险公
司之间形成的一种保险 的双务关 系 ，投保人通 过向保险公司 预交保金 以应对未来可 能发 生的疾病 、伤亡 、财物损失等情 况 ，保险公司在 发生 上述 情况 时有 对 投保 人进行 赔 付 的义
务 。 双 方 在 自愿 平 等 的条 件 下 签 订 的这 类 保 险 合 同 是 为 双 务
“ 监 护 人 ” 的 角 色 ，其 在 订 立 的 保 险 合 同 中 明确 规 定 了 普 通 居 民是 其 直 接 受 益 人 。这 种 模 式 下 的 基 金 透 支 的 风 险 就 转 移
来保障实施。其 区别于一般 的商业保 险，不存 在严格 的双 务 关 系，目前我国的社会 医疗保险 主要 由基本 的医疗保 险、大 额医疗救助和企业及个人补充医疗保险等方面组成 ，政府承担 着最基本的保险责任。其具有显著区别于商业保险的几大特征 ： （ １ ）权利义 务 的不对 等 ，社会 医疗 保 险 的主要 义务 在 于政府 为普通劳动者提供患病时 的医疗保障 ，而 劳动者 只在 某些重大 、特殊疾病发生时承担一部分补充 医疗保 险责任。 （ ２ ）形式及 内容 具有 强制 性 ，社 会 医疗 保 险 由国家 制 定的法律法规强制执行 ，凡符合条件 的城 乡居 民都必须无 条 件投 保 ，且被投保机构无条件接受投保 ，这是针对不 特定 多 数 劳动者的 国家保护 。
保险金委托商业保险公司作为基金管理人来参与其 中，保 险
公 司为 政 府 的保 险 基 金 提 供 管 理 并 从 中 收 取 一 定 的 服 务 费
用 。这种模式下 的保险公司只是简单地为政府提供一些医疗
方 面 的 服 务 并 不 会 参 与 到 基 金 的管 理 运 营 当 中 ，基 金 的 盈 亏
１ 商 业保 险 与社 会 医疗 保 险
１ １ ］ 商业保险
的公 民范围的不断扩大 ，政府层面的投入在某些方面会 有所 不足 ，经过近年来不断摸索试点 ，商业保险公 司介入社 会医 疗保险并取得一定成效的模式总体上有 以下三个方面 。 ２ ． １ 基 金管理模 式
政 府 通 过 相 关 法 律 法 规 以及 政 策 对 征 收 而 来 的社 会 医疗
经 营 管 理
中国市场 ２ ０ １ ７ 年第 ２ ２期 （ 总第 ９ ４ １ 期）
商 业保 险公 司 参 与社 会 医疗 保 险 管理 的模 式 分 析
黄 欣 月
［ 摘
．
（ 中邮保 险股份有 限公司 天津分公司 ，天津 ３ ０ ０ １ １ ０ ）
要 ］近年来 ，随着社会 生活水平 的提 高，以及 国家对于社会 医疗保 险的投入及 重视 ，越来越 多的人 对 于保 险有 了 更新 的认识 。在社 会 医疗保险覆盖面难 以企及 的某些领域 内，商业保 险公 司介入 的可能性就大大增加 。文章 旨在 对近年 来 已
经取 得 相 对 成 功 的 几 种 商业 保 险 公 司参 与 到 社 会 医疗保 险 的模 式 进 行 简 单 分 析 ，并 对 其 发展 的 趋 势做 一 些 预 测 。
［ 关键词 ］商业保险 ；社会 医疗保 险；模 式
［ Ｄ Ｏ１ ］１ ０ ． １ ３ ９ ３ ９ ／ ｊ ． ｃ ｎ ｋ ｉ ． ｚ ｇ ｓ ｃ ． ２ ０ １ ７ ． ２ ２ ． １ ７ ４
的保 险 制 度 ，由政 府 承 办 ，借 助 于 行 政 、法 律 以 及 经 济 手 段
业保 险公 司订 立保 险合 同 ，规 定其受益 人为全部参 与社会 医 疗保 险的城乡居民 ，在发生需 要进 行医疗救 助情 况时 由承保 的商业保 险公司对居民的医疗 保险承担责任。政 府在这种模 式 下充 当的是投 保人的角色 ，但 是其与普通 的商业医疗保 险 的投保 人相 比并 不是 直 接受 益人 ，而 是充 当着 一个 善 良 的
（ ２ ） 商 业 保 险 的 保 险 关 系ห้องสมุดไป่ตู้通 过 投 保 人 与 保 险 公 司 之 间
都 由政府来 承担 。很 明显 ，这种模式下 的基金安全会有所保 障 ，其不会参与 到市场 当中并发生 巨额 亏损 的风 险，但是其 存在 的弊端也是相 当明显 ：一是基金 的基数过于 固定 ，不 可
２ ． ２ 契 约 模 式 契 约模 式是 指政 府将 所 征 收 的社 会 医疗 保 险 金 通 过 与 商
签订 的保 险合 同来 体现出来 ，非此 ，普通社会公众与保险公 司不存在任何 权利义务关系。 （ ３ ）商 业 保 险 的标 的 范 围广 泛 ，可 以是 人 身方 面 的， 如健康 、生命 等 ，也可以是利益方面的财物 、信用等 。 １ ． ２ 社会 医疗保 险 社会 医疗保险是指 国家依据相关 的法 律法规及政策针 对 保障范 围内的劳动者提供 的一种在其患病 时的基本医疗保 障
合同 ，投保人对保险公 司有先付保金 的义务享 受潜 在危险发
生时 的赔付权利 ；而保 险公 司则有 在危害发生时给予投保人
及时赔付 的义务 ，其 享 受 的权利 在于 投保 人先 期交 付 的保 金 。不难看 出商业保 险具有 以下特征 ： （ １ ）商业保 险的责任主体是商业保险公司 ，其具有营利 性 ，其利用投保人先期缴纳 的保 金来进行 营利 性活动 ，以期 获得更大的经济利益来应对可能发生的对投保人的巨额赔付金。
的考验 。此外 ，就商业保 险公 司介 入其 中单单充 当一个管 理 者 的身份来 说是 对其 营利性功能的严重浪费。
商业 保险是指通过订立保 险合 同在投保人 与商业保 险公
司之间形成的一种保险 的双务关 系 ，投保人通 过向保险公司 预交保金 以应对未来可 能发 生的疾病 、伤亡 、财物损失等情 况 ，保险公司在 发生 上述 情况 时有 对 投保 人进行 赔 付 的义
务 。 双 方 在 自愿 平 等 的条 件 下 签 订 的这 类 保 险 合 同 是 为 双 务
“ 监 护 人 ” 的 角 色 ，其 在 订 立 的 保 险 合 同 中 明确 规 定 了 普 通 居 民是 其 直 接 受 益 人 。这 种 模 式 下 的 基 金 透 支 的 风 险 就 转 移
来保障实施。其 区别于一般 的商业保 险，不存 在严格 的双 务 关 系，目前我国的社会 医疗保险 主要 由基本 的医疗保 险、大 额医疗救助和企业及个人补充医疗保险等方面组成 ，政府承担 着最基本的保险责任。其具有显著区别于商业保险的几大特征 ： （ １ ）权利义 务 的不对 等 ，社会 医疗 保 险 的主要 义务 在 于政府 为普通劳动者提供患病时 的医疗保障 ，而 劳动者 只在 某些重大 、特殊疾病发生时承担一部分补充 医疗保 险责任。 （ ２ ）形式及 内容 具有 强制 性 ，社 会 医疗 保 险 由国家 制 定的法律法规强制执行 ，凡符合条件 的城 乡居 民都必须无 条 件投 保 ，且被投保机构无条件接受投保 ，这是针对不 特定 多 数 劳动者的 国家保护 。
保险金委托商业保险公司作为基金管理人来参与其 中，保 险
公 司为 政 府 的保 险 基 金 提 供 管 理 并 从 中 收 取 一 定 的 服 务 费
用 。这种模式下 的保险公司只是简单地为政府提供一些医疗
方 面 的 服 务 并 不 会 参 与 到 基 金 的管 理 运 营 当 中 ，基 金 的 盈 亏
１ 商 业保 险 与社 会 医疗 保 险
１ １ ］ 商业保险
的公 民范围的不断扩大 ，政府层面的投入在某些方面会 有所 不足 ，经过近年来不断摸索试点 ，商业保险公 司介入社 会医 疗保险并取得一定成效的模式总体上有 以下三个方面 。 ２ ． １ 基 金管理模 式
政 府 通 过 相 关 法 律 法 规 以及 政 策 对 征 收 而 来 的社 会 医疗
经 营 管 理
中国市场 ２ ０ １ ７ 年第 ２ ２期 （ 总第 ９ ４ １ 期）
商 业保 险公 司 参 与社 会 医疗 保 险 管理 的模 式 分 析
黄 欣 月
［ 摘
．
（ 中邮保 险股份有 限公司 天津分公司 ，天津 ３ ０ ０ １ １ ０ ）
要 ］近年来 ，随着社会 生活水平 的提 高，以及 国家对于社会 医疗保 险的投入及 重视 ，越来越 多的人 对 于保 险有 了 更新 的认识 。在社 会 医疗保险覆盖面难 以企及 的某些领域 内，商业保 险公 司介入 的可能性就大大增加 。文章 旨在 对近年 来 已
经取 得 相 对 成 功 的 几 种 商业 保 险 公 司参 与 到 社 会 医疗保 险 的模 式 进 行 简 单 分 析 ，并 对 其 发展 的 趋 势做 一 些 预 测 。
［ 关键词 ］商业保险 ；社会 医疗保 险；模 式
［ Ｄ Ｏ１ ］１ ０ ． １ ３ ９ ３ ９ ／ ｊ ． ｃ ｎ ｋ ｉ ． ｚ ｇ ｓ ｃ ． ２ ０ １ ７ ． ２ ２ ． １ ７ ４
的保 险 制 度 ，由政 府 承 办 ，借 助 于 行 政 、法 律 以 及 经 济 手 段
业保 险公 司订 立保 险合 同 ，规 定其受益 人为全部参 与社会 医 疗保 险的城乡居民 ，在发生需 要进 行医疗救 助情 况时 由承保 的商业保 险公司对居民的医疗 保险承担责任。政 府在这种模 式 下充 当的是投 保人的角色 ，但 是其与普通 的商业医疗保 险 的投保 人相 比并 不是 直 接受 益人 ，而 是充 当着 一个 善 良 的
（ ２ ） 商 业 保 险 的 保 险 关 系ห้องสมุดไป่ตู้通 过 投 保 人 与 保 险 公 司 之 间
都 由政府来 承担 。很 明显 ，这种模式下 的基金安全会有所保 障 ，其不会参与 到市场 当中并发生 巨额 亏损 的风 险，但是其 存在 的弊端也是相 当明显 ：一是基金 的基数过于 固定 ，不 可
２ ． ２ 契 约 模 式 契 约模 式是 指政 府将 所 征 收 的社 会 医疗 保 险 金 通 过 与 商
签订 的保 险合 同来 体现出来 ，非此 ，普通社会公众与保险公 司不存在任何 权利义务关系。 （ ３ ）商 业 保 险 的标 的 范 围广 泛 ，可 以是 人 身方 面 的， 如健康 、生命 等 ，也可以是利益方面的财物 、信用等 。 １ ． ２ 社会 医疗保 险 社会 医疗保险是指 国家依据相关 的法 律法规及政策针 对 保障范 围内的劳动者提供 的一种在其患病 时的基本医疗保 障
合同 ，投保人对保险公 司有先付保金 的义务享 受潜 在危险发
生时 的赔付权利 ；而保 险公 司则有 在危害发生时给予投保人
及时赔付 的义务 ，其 享 受 的权利 在于 投保 人先 期交 付 的保 金 。不难看 出商业保 险具有 以下特征 ： （ １ ）商业保 险的责任主体是商业保险公司 ，其具有营利 性 ，其利用投保人先期缴纳 的保 金来进行 营利 性活动 ，以期 获得更大的经济利益来应对可能发生的对投保人的巨额赔付金。