073章.高原地区病人麻醉

第73章高原地区病人麻醉从医学角度讲，高原系指海拔3 000m以上的地区，超过5 800m称之为“特高海拔”。

医学上之所以把海拔3 000m作为“高原”的界限，是因为在这个海拔高度上，大多数人可发生不同程度的高原低氧反应。

鉴于高原有其特有的气候环境，还有某些物理因素，都足以导致机体出现病理生理改变，故要求麻醉者对这类特殊性应有充分的理解，以便于作好术前评估和准备工作，正确实施麻醉。

第1节高原环境对人体生理的影响一、我国的高原分布在我国国土总面积中，高原占1/6，主要有四大高原(表73-1)。

有千万计的人居住在不同海拔高度的高原地区，是世界高原高山地区人口最多的国家。

表73-1 我国的四大高原名称面积(万km2)海拔(m) 范围1．青藏高原* 230 4 000~5 000 青海高原：平均海拔2 500~4 000m; >4 000m的地区占青海高原50％西藏高原：平均海拔>4 500m2．云贵高原20 1 000~2 000 贵州全省，云南东部，广西西北部，川湘鄂边境3．黄土高原20 800 ~2 000 秦岭以北、长城以南、太行山以西、乌鞘岭以东4．内蒙古高原40 1 000~2 000 东起大兴安岭、西至马鬃山，南沿长城，北接蒙古* 称“世界屋脊”，其中喜马拉雅山的珠穆朗玛峰高达8 848.13m，为世界第一峰二、高原气候特点1. 气压低和氧分压低地球表面被一层大约200km厚的空气包绕着，由于大气受地心吸引力的影响，对地面形成的压力为大气压。

在海平面及其附近，当温度为0℃时，大气压力为101.3kPa (760mmHg)，叫作一个大气压。

大气压是空气中各种气体压力的总和，而各种气体所具有的压力称为分压，各种气体的分压是按其在大气中的组成比例而分配的。

大气中的氧含量为20. 94％，故氧分压占大气压力的20. 94％。

相当于海平面地区的氧分压为20.7kPa (159mmHg)。

大气压与海拔高度成反比关系。

海拔愈高，气压愈低；海拔愈低，气压愈高。

一般来说，海拔每升高100m，大气压降低0.7kPa (5mmHg)。

随着海拔高度的上升，大气压下降，氧分压也下降(表73-2)。

表73-2 不同海拔高度的大气压、氧分压、水沸点水沸点海拔高度大气压压力空气中氧分压肺泡气氧分压动脉血氧饱和度(km)mmHg kPa mmHg kPa mmHg kPa % ℃1 674 89.9 141 18.8 90 12.0 94 972 596 79.5 125 16.6 70 9.3 92 943 526 70.1 110 14.6 62 8.3 90 904 462 61.1 97 12.9 50 6.7 85 875 405 54.0 85 11.3 45 6.0 75 846 354 47.2 74 9.8 40 5.3 70 807 308 41.0 64 8.6 35 4.7 60 778 270 36.0 56 7.5 30 4.0 50 -9 230 30.7 48 6.4 <25 <3.33 <20~40 -高原地区因大气压低而致水的沸点也低。

在海平面地区，水的沸点为100℃，在海拔4 000m处，水的沸点下降到87℃(表73-2)。

因此，在高原地区做饭易“夹生”，蒸馒头易发粘，进食后不易消化并产生腹胀和胃不适等消化道症状。

2. 紫外线强高原上的大气稀薄，水蒸气和杂质含量少，因日光辐射的透射率高，日光中紫外线的比例也大。

在海拔4 000m，紫外线强度比海平面强1.5～2.5倍。

在缺少防护情况下，紫外线照射过久会引起光照性皮炎、脱皮和水疱。

另外，由于高原积雪面反射率较高，易引起角膜损伤和雪盲等眼病。

3. 电离辐射强在高原，来自外层空间的穿透力较强的宇宙射线增强。

在海拔 3 000m，宇宙射线年总量比平原大3倍，人体吸收的辐射能增加。

4. 寒冷、风大、干燥高原大部分地区不受海洋季风的影响，使气温偏低。

加之大气稀薄，大气温度易散失。

一般来说，海拔每升高100m，气温下降0.6℃。

即使在夏季，海拔5 000m以上高原积雪也终年不化。

另外，高原呈典型大陆性气候，中午温度较高，早、晚温度较低，一天之内的温度差可达15℃～30℃。

因气温低且多变，如不注意防寒保暖，极易受凉而诱发上呼吸道感染，甚至发生冻伤。

另外，气流速度随海拔高度增加而加快。

高于海拔5 000m地区，多在午后刮大风。

高原上的风向昼夜不同，白天，风沿山坡吹向山顶；夜晚，寒风由积雪的山顶吹向山谷，以致夜晚更冷。

强风又有对抗日辐射，降低大气温度和加速机体表面水分蒸发的作用，从而进一步加重寒冷的程度。

海拔愈高、气温愈低、距离海岸线愈远，则大气中所含水蒸气愈少，空气愈干燥。

如以海平面大气中水蒸气的绝对含量作为100％，则在海拔 3 000m处水蒸气的绝对含量仅为26％。

由于气温低和干燥，使机体表面水分蒸发较快，易引起皮肤干燥、鼻粘膜出血、口渴和声音嘶哑。

三、高原气候对人体的影响（一）呼吸系统1. 通气功能到达高原低氧环境时，早期明显的反应是通气功能的增加以维持较大的通气量，从而提高肺泡气的氧分压，增加摄氧量。

通气量的增加与海拔高度相关，在海拔4 000m以下的高度，主要是潮气量增大；在海拔4 000m以上，不仅潮气量增加，呼吸频率也增加，在4～5天内达到最高峰。

经过一定时间适应后，呼吸频率可有所减少，但仍然高于平原的水平。

如果在高原进行体力负荷，通气量的增加比在平原进行相同负荷时更大。

2. 肺弥散功能人到高原一定时间后，肺的弥散能力提高，肺泡气和动脉血之间的氧分压差可由0.67～1.33kPa降到0.27kPa。

用一氧化碳弥散法测量肺泡弥散能力，平原正常人为 2.05ml/(kPa·s），高原习服3个月为3.12ml/(kPa·s)，完全习服者为3.16ml/(kPa·s)。

肺泡弥散功能的提高，可增加肺泡与肺毛细血管之间的气体交换，有利于提高动脉血氧饱和度。

3. 氧离解曲线右移，红细胞2,3磷酸甘油酸增高。

4. 血气过度通气可致血pH上升、PaCO2下降，呼吸性碱中毒、肾脏排出过多的NaHCO3。

由于新迁入高原的居民，常伴有食欲不振、进食少、体重下降等征象，尿酮体阳性，即伴存代谢性酸中毒，故很少出现碱性尿。

一般大气压每下降13.3kPa (100mmHg)，PaO2降低4.9kPa(37mmHg)，PaCO2降低0.56kpa(4.2mmHg)，但动脉血氧含量可保持不变(表73-3)。

表73-3 在不同海拔高度下的PaO2及PaCO2变化*海拔高度PaO2PaCO2m mmHg kPa mmHg kPa0 100 13.3 40 5.332 000 70 9.33 36 4.803 000 67 8.93 34 4.634 000 55 7.30 32 4.265 000 45 6.00 30 4.005 500 38 5.07 ————* 各家报道的数值略有出入，须参考当地常用的正常数据为准。

（二）循环系统1. 心率心率增快是机体对缺氧最为敏感的反应指标。

当通气量尚未明显增加之前，心率已开始增加，增加的程度与海拔高度和进入高原的速度相关。

在3 600m以下的高原地区，经过适应后，增快的心率可逐渐恢复到或者接近平原的水平，而在海拔3 600m以上的地区，则难以恢复到原始水平。

比如在平原时平均心率68.4次/min，在3 658m时为71.8次/min，4 800m时为77.9次/min。

部队调查在5 100m海拔高度，心率在100次/min以上占32.4%。

2. 血压一部分初入高原者可见血压轻度增高，系低氧兴奋交感神经系统所致，同时伴血、尿儿茶酚胺水平增高。

海拔愈高，血压上升愈多，在一定范围内(海拔5 000m 以下)，经过数月适应后可逐渐恢复。

但长期居住海拔5 000m以上地区，舒张压升高较多，可能是由于氧环境下肾上腺素分泌量增多，全身血管紧张度增加，外周阻力增大，红细胞增多，血液粘滞度增大所致。

血压的变化一般在脱离低氧环境1个月后可基本恢复正常。

3．心排血量初入高原者心排血量明显增加40～50%；海拔越高，增加越多，与心率增快有关，可维持数日至数月方见下降趋向。

世居高原者心排血量无明显变化。

4．心脏久居或世居高原者常伴不同程度的肺动脉高压，并继发右室肥厚，以流出道部位较明显。

肺动脉高压与低氧和血液粘度增高有关。

在海拔4 000～5 000m久居者，X线片显示肺动脉段突出和心脏增大，大约95％的人其心脏增大不超过20％。

5．心电图电轴右偏，R＋S值随海拔升高而减少，V3R、V1－4出现T波倒置。

（三）中枢神经系统初入海拔2 500～3 000m高原者，因面临低氧，可致高级神经活动障碍，首先表现记忆力减退、逆行性遗忘和注意力涣散、嗜睡、工作效率下降。

在5 000m或以上高度时，对复杂问题的反应和逻辑思维时间显著延长；痛觉、触觉迟钝；视力、听力、辨色力等均下降，进而信心、决心、责任感等都显著减退，严重者晕厥、昏迷。

随着海拔高度的增加和缺氧的加重，脑电图也发生一系列的变化，慢波逐渐增多，α波逐渐减少；当出现大量的弥漫性高振幅波时，可能出现明显的意识功能障碍，大量慢波的出现是脑功能严重障碍的客观表现。

(四) 血液1．红细胞、血红蛋白随海拔增高，红细胞和血红蛋白均增加，以移居者高于世居者，但均为可逆性。

初入高原者，血红细胞生成素(erythropoietin)增加，铁转换率和小肠铁吸收率都增加。

世居高原者移入平原，可出现红细胞生成素抑制因子，这类代偿机制的完整与否决定是否会出现贫血。

高原反应中红细胞增高极为快速，一般于进入高原2h后即出现，一周后可较平原高3倍，持续1～6个月。

但海拔若高于6 000m，这种代偿能力可因氧供不足而消失，红细胞生成率反见下降，致血红蛋白下降。

红细胞及血红蛋白增加，固然可提供组织更多的氧，但过度增加，势必造成血粘度增高，右心负荷过重，血栓形成的危险性倍增。

2．血液量及化学成分生活在高原地区的人血液总量增加，在平原地区每千克体重80ml血液，高原时可增加至100ml左右。

此主要是由于红细胞容积增加而血浆容量实际降低所致，白细胞和血小板计数多无变化。

（五）消化系统高原低氧可使胃肠道粘膜产生类似缺血的改变，细胞线粒体变性，严重者细胞坏死，粘膜功能障碍，发生应激性溃疡。

常伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘和食欲不振等情况，这些情况一般可在进驻高原2～4周，习服后减轻或消失。

久居高原者，多见胃酸减少，胃排空时间延长，消化性溃疡的发病率年龄提前，并发出血、穿孔者较平原者增多。

（六）代谢和内分泌功能移居高原的初期，下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺皮质和髓质等内分泌器官的功能均轻度增加，激素分泌量相应增多。