高原地区病人的麻醉2学时,本科
高原地区病人的麻醉
降，呼吸性碱中毒、肾脏排出过多 NaHCO3。
高原地区病人的麻醉
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循环系统
心率 心率增快是机体对缺氧最为敏感反应指标
血压 一部分初入高原者可见血压轻度增高，系 低氧兴奋交感神经系统所致，同时伴血、尿儿 茶酚胺水平增高
心排血量 初入高原者心排血量显著增加40～ 50%；海拔越高，增加越多，与心率增快相关， 可维持数日至数月方见下降趋向。
高原地区病人的麻醉
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麻醉后处理
掌握全身麻醉后拔管时机 氧疗 加强监测
高原地区病人的麻醉
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高原地区病人的麻醉
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血液
.红细胞、血红蛋白 随海拔增高，红细胞和 血红蛋白均增加，以移居者高于世居者， 但均为可逆性。
血液量及化学成份 生活在高原地域人血液 总量增加，在平原地域每千克体重80ml血液， 高原时可增加至100ml左右
高原地区病人的麻醉
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消化系统
高原低氧可使胃肠道粘膜产生类似缺血改 变，细胞线粒体变性，严重者细胞坏死， 粘膜功效障碍，发生应激性溃疡。常伴恶 心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘和食欲不振 等情况，这些情况普通可在进驻高原2～4周， 习服后减轻或消失。久居高原者，多见胃 酸降低，胃排空时间延长，消化性溃疡发 病率年纪提前，并发出血、穿孔者较平原 者增多。
高原地区病人的麻醉
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绝对卧床休息，除伴有休克或昏迷外，宜取半坐 位。昏迷或痰不易排出时应辅助排痰
吸氧 轻者，氧流量为1～3L/min；重者，氧流量 为 6～8L/min，加压吸氧.
对症与支持治疗，疑有心功效不全者，给予洋地 黄类药品，按普通治疗心衰用量和使用方法，但 无须强调饱和量。对昏迷者，应尽早使用维生素C、 利尿药和地塞米松以及促进脑细胞代谢药品。对 惊慌不安，呼吸急促者，在给予加压吸氧同时， 应适当选取镇静药。
高原海拔3000m以上的地区
医 学 上 以 海 拔 3000m 作 为 界 限 ， 将 海 拔 在 3000m 以 上 的 地 区 ， 称 为高原地区。
高原地区与平原地区的特征性 不同点是气压低，导致氧分压也 相应降低，易导致人体缺氧，引 发 高 原 性 疾 病 （ high altitude sickness）。
（1）病因及发病率：高原低压低氧环境是引起本病的基本原 因，急性高原病多发生在进入高原数小时或1-3天内，3-10天习 服后症状逐渐消失，发生率35.6%-92.9%。
3、混合型慢性高原病
第四节 高原地区手术病人的麻醉
一、麻醉前准备
1、麻醉前病情估计 2、麻醉前用药基本上与平原地区相同，但紧张、焦虑、恐惧等会加重 氧耗，可酌情应用镇静剂。
3、麻醉前要充分准备供氧设备，麻醉机、简易呼吸器、面罩、气管插 管、吸引装置、监测仪器及常用急救药品。术前检查必须完善。
4、术前有低氧血症者应查明原因，积极治疗。
第三十一章 高原地区病人的麻醉
1、授课对象：麻醉学本科 2、授课时数：2学时 3、授课时间：第三学年下学期 4、授课地点：教学楼多媒体教室 5、教学目的与要求： （一）掌握高原环境对机体的生理影响 （二）掌握常见高原病的诊治及高原病人的麻醉处理掌握 骨的分类 6、教学重点与难点及知识点： 重点是高原环境对机体的生理影响 难点是高原病人的麻醉处理 7、教学方法：讲授法 8、教具：多媒体
云贵高原分布在云 南、贵州省境内，海 拔1000-2000米，是中 国的第四大高原。其 地下和地表分布着许 多溶洞、暗河、石芽、 石笋、石林等稀奇古 怪的地貌，是世界上 岩溶地貌发育最完美、 最典型的地区之一。 云贵高原在四大高原 中，土地最肥沃，农 业最发达，人口最密 集。
33高原病人的麻醉——人民医院
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4．椎管内麻醉
(1)在高原地区可选用椎管内麻醉，但严 防平面过高，须有呼吸支持的准备。高 原地区选择硬膜外阻滞联合气管插管全 身麻醉更为妥当。 (2)麻醉中持续高流量吸氧>4升／分。
(3) 病人血小板计数较平原低，有出血并 发血肿的顾虑，故血小板计数低及凝血 功能异常的手术病人应选择全身麻醉。
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5．低温全麻体外循环心内直视手术在青 藏高原已成功实施。在麻醉方面采用以 麻醉性镇痛药芬太尼为主的静脉麻醉， 体外循环转流中采用血液稀释，高流量 灌注的方法。术后给予一定时间的机械 通气可降低高原低氧环境对心脏手术后 的不利影响。 高原地区动脉导管未闭患病率较平原 高，，在常温全麻下为提高动脉导管未 闭手术的安全可采用控制性降压。
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二、，慢性高原病 慢性高原病(chronic mountain sickness ，CMS)是长期居住在海拔3000米以上的 高原居民对低氧环境丧失习服的临床综 合征，病程缓慢，逐步发展为红细胞增 多，肺动脉高压。
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1 ． 高 原 红 细 胞 增 多 症 ( 儿 High altitude polycythesmia，HAP) (1)病因及发病率：高红症是指长期生 活在高原的人对低氧失习服引起的红细胞 增生过度。
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高原心脏病(High altitude heart di sease， HAHD)
(1)病因：高原心脏病主要是因慢性缺氧使 肺动脉压升高，而使右心功能受损。 (2)发病机制：
低氧肺 血管收缩 、肺血管出现形态学 改变-肺动脉高压 右心衰竭 缺氧损伤心肌细胞 右心衰竭
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4 对凝血功能的影响 红细胞和血红蛋白 有不同程度增高，血液表现为高凝状态， 易造成血栓。血小板数量有下降趋势。
临床麻醉学课件高原地区病人的麻醉
➢ 青藏高原包括西藏高原和青海高原，面积最大，海拔最高 ➢ 随着海拔的增高，大气压和氧分压逐步降低，海拔2500
米以上大气氧分压进一步降低可造成机体低氧性缺氧
第二节 高原低氧对机体的影响
基本概念
1.高原习服（acclimatization） 指平原人进入高原后， 经过一段时期的适应，通过机体代偿，习服高原环境， 能在高原正常的生活和劳动
四、高原红细胞增多症的麻醉
3.针对高原红细胞增多症血液学的特点，手术麻醉前或麻 醉中采用自体放血、血液稀释的措施。以达到降低血球 压积，降低血液黏滞度，改善微循环和心肺功能的目的
五、手术麻醉后的处理
1.麻醉后监测治疗 由于低氧环境、高原病、高龄、手术 创伤、麻醉等因素的影响，术后易发生呼吸抑制或呼吸 道梗阻，低氧血症发生的概率明显高于平原地区，应加 强PACU和ICU监测治疗
2.高原适应（adaptation） 指高原人经世代自然选择后 所保留的解剖、生理和生化改变，这种改变具有遗传特征
高原低氧对机体的影响
1.低氧对中枢神经系统的影响 2.低氧对心血管系统的影响 3.低氧对呼吸系统的影响 4.低氧对血液系统及凝血功能的影响 5.高原缺氧可使肝、肾血量减少，药物的代谢及排泄降低
妥拉明等 （6）高压氧治疗
急性高原病的治疗
3.高原脑水肿
（1）及时将病人转到低海拔地区 （2）绝对卧床休息，高浓度、高流量吸氧 （3）降低颅内压，头部低温，改善脑细胞代谢 （4）高压氧治疗
慢性高原病的治疗
1.慢性高原病治疗
（1）间断吸氧 （2）血液稀释 （3）口服乙烯雌酚，复方丹参及红景天等
2.高原肺动脉高压治疗
四、高原红细胞增多症的麻醉
2.麻醉前详细了解病情，评价心肺、肝肾功能的代偿情况， 进行相应的术前准备。对于伴有中-重度肺动脉高压、 右心功能不全的手术病人先行内科治疗，再择期手术。 根据手术部位、病情可选择神经阻滞，椎管内麻醉。但 椎管内麻醉必须控制麻醉平面以免影响呼吸，并要保障 呼吸道通畅，面罩高浓度氧吸入。较大的手术采用气管 内插管全身麻醉
第33章高原地区病人的麻醉
肿和颅内压升高 治疗：氧疗，体表降温至33℃，应用利尿药脱水，
预防肺部感染，保持内环境稳定及支持治疗，条件 允许时，应尽快转移到3500m以下的地区继续治疗
高原性高血压
原血压正常的高原移居者，血压＞14l/9lmmHg 称临界血压；＞160/95mmHg称高原性高血压， 但均需首先排除原发性或继发性高血压
（2）取暖 手术室应有较好的取暖设备 （3）血源 采用急性血液稀释自身输血法。
此法安全、可靠、处理恰当可提供1000m1左 右的自身鲜血
高原地区手术的麻醉
（4）术后处理 对重危病人需移入麻醉复 苏室或ICU进行积极处理
（5）易地治疗 由于高原特有条件及技术 设备限制，对病情复杂的择期手术，应尽可 能转移到海拔较低的地区进行
麻醉选择及实施
1、高原环境对麻醉器械和药品的影响
（1）高原气压较低，吸入麻醉药容易挥发， 其实际麻醉蒸气浓度比挥发器刻度所示浓度高
（2）氧化亚氯一般不宜选用，以免缺氧
麻醉选择及实施
(3)使用吸入麻醉药欲达到预期麻醉深度时所需 麻醉药的蒸气浓度要比平原地区者低
(4)局麻药不受高海拔的影响 (5)高原地区病人的中枢神经系统和肝脏对静脉
高原气候对人体的影响
2、循环系统 血压轻度升高，同时伴有血、尿 儿茶酚胺水平增高。脉搏有轻度升高。输出量 明显增加40％-50％；高度越高，增加越多。久 居或世居高原者常伴不同程度的肺动脉高压， 并继发右室肥厚，以流出道部位较明显
高原气候对人体的影响
3、血液、红细胞和血红蛋白随海拔增而增加 4、中枢神经系统随高原高度而改变，出现晕
目的与要求
熟悉：高原地区手术病人的麻醉前准备、麻 醉选择及麻醉管理要点
重医大临床麻醉学习题及答案33高原地区病人的麻醉
第三十三章高原地区病人的麻醉
一、名词解释
1.高原肺水肿：
2.高原脑水肿：
二、选择题
1.高原缺氧是指（）
A.空气中氧浓度下降
B.空气中氧分压下降
C.空气中二氧化碳增加
D.空气中臭氧减少
E.空气中臭氧增加
2.高原地区的气候特点，哪项是错误的（）
A.海拔越高，空气氧分压越高
B.海拔越高，气温越低
C.海拔越高，大气湿度越低
D.海拔越高，红外线强度越高
E.海拔越高，紫外线强度越高
3.高原地区手术的麻醉选择正确的是（）
A.局部浸润或神经阻滞最安全
B.不具备给氧条件时，也可以选用椎管内麻醉
C.禁用气管内插管，静吸复合麻醉
D.首选气管内插管，静吸复合麻醉
E.可以广泛使用控制性降压
4.在高原地区实施全身麻醉，以下哪项原则不正确（）
A.术中应特别重视防止低氧
B.麻醉后必须继续氧治疗24-48小时
C.病人完全清醒后才能拔除气管导管
D.术后镇痛宜选用麻醉性镇痛药
E.一般不宜使用氧化亚氮
<参考答案>
一、名词解释：
1.是人体急进高原后因缺氧引起肺小动脉收缩而产生肺高压和相应的临床症候群。
2.是急性缺氧引起的中枢神经系统功能严重障碍，由于严重的缺氧使脑细胞损伤，脑循环障碍而发生脑水肿。
二、选择题：
1.B
2.A
3.D
4.D。
麻醉专业主治医师资格考试习题高原地区病人的麻醉
麻醉专业主治医师资格考试习题高原地区病人的麻醉
（占0.3%）共6题其中 A1型（50%）3题，A2型（30%）2题，B1型（10%）0题，X型（10%）1题。
A1型题
A1型题
7 在高原地区进行各类手术的麻醉,为充分供氧,保持良好的通气,麻醉方法以下列哪种为首选:
A.气管内插管全身麻醉
B.硬膜外麻醉
C.珠网膜腔麻醉’
D.神经阻滞麻醉
E.局部麻醉
标准答案:A
8 高原地区手术病人的全身麻醉中,吸入麻醉药应慎用或不用的是:
A.恩氟烷
B.异氟烷
C.七氟烷
D.地氟烷
E.氧化亚氮
9 医学上将海拔多少米的地区称为高原:
A.0-500米
B.500-1000米
C.1000-2000米
D.2000-3000米
E.3000-5500米
标准答案:E
A2型题
10 女性,40岁,去西藏旅游,从青海的格尔木到拉萨的途中发现头痛,恶心,呼吸困难,倦怠,口唇紫绀,送入当地医院,体检:心率100次/分,血压110/70mmHg,肺动脉瓣区第二音亢进,面部及下肢浮肿.其诊断首先考虑:
A.急性高原病
B.高原肺水肿
C.高原脑水肿
D.急性肺水肿
E.急性脑水肿
11上例疾病以下哪项处理是错误的:
A休息
B.低流量吸氧
C.利尿剂和皮质激素
D.急速上山赶到高海拔地区
E.阶梯式上山
标准答案:D
X型题
12.高原地区全麻术后应监测通气功能,必须有:
A.足够的通气量
B.足够的潮气量
C.脱机后在吸氧的情况下SpO2维持在93%-95%以上
D.呼吸次数
E.体温
标准答案:ABCD。
高原地区病人的麻醉
麻醉对高原地区病人特殊生理的影响
低氧耐受性降低
高原地区病人由于长期处于低氧环境中，其低氧耐受性可能降低， 麻醉药可能加重缺氧症状。
心血管系统负担加重
高原地区病人心血管系统可能已经处于代偿状态，麻醉药可能进一 步加重心脏负担，导致心律失常和心力衰竭。
体温调节障碍
高原地区环境温度较低，病人可能存在体温调节障碍，麻醉药也可 能影响体温调节功能，导致低体温和寒战。
实践中的经验总结
01
02
03
04
充分了解高原地区的环境特点 ，对病人的身体状况进行全面 评估，制定合理的麻醉方案。
在麻醉过程中密切监测病人的 生命体征，及时发现并处理异
常情况。
根据病人的具体情况选择合适 的麻醉药物和剂量，避免因药 物使用不当导致的不良反应。
加强与手术医师的沟通与协作 ，确保手术过程中的安全与顺
心理疏导
对病人进行必要的心理疏导，减轻 其紧张和焦虑情绪，提高手术配合 度。
麻醉过程中的监测和管理
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监测生命体征
在麻醉过程中，密切监测病人的生命体征，包括 心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等，及时发 现和处理异常情况。
管理呼吸和循环系统
确保病人呼吸通畅，维持适当的通气和氧合状态； 同时，根据需要调整输液速度和输血量，保持循 环系统的稳定。
高原地区病人的麻醉
目 录
• 高原地区病人的生理特点 • 麻醉对高原地区病人的影响 • 高原地区病人的麻醉管理 • 高原地区病人麻醉的特殊问题 • 高原地区病人麻醉的实践经验
高原地区病人的生理
01
特点
缺氧对人体的影响
缺氧对呼吸系统的影响
缺氧对神经系统的影响
人体在高原地区会因为缺氧而出现呼 吸急促、呼吸困难等症状，导致呼吸 系统负担加重。
高原地区病人的麻醉
使用吸入麻醉药欲到达预期麻醉深度时， 所需麻醉蒸汽要比平原地域者高
局麻药不受高海拔影响，不过有文件报 道局麻药在蛛网膜下腔麻醉时麻醉时间 有所缩短，麻醉后头痛率也有增加
高原缺氧、饮酒、抽烟造成主要脏器如 中枢神经系统和肝脏对静脉麻醉药耐受 低下，故慎用或减量使用镇静镇痛药。
高原地区病人的麻醉
治疗：吸氧、防止猛烈活动、血液稀释、口服 降低红细胞生成药品、对症治疗
高原地区病人的麻醉
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高原血压异常
高原高血压 定义：在平原地方正常，进入高 原后血压连续上升超出140/90mmHg,休息两周 后不下降且伴有相关症状；血压升高以舒张压 增高为主，久居者高血压多见
机制：低氧→HR↑ CO↑,血液成份增加，血液粘 稠度增加，肾血流降低排出降低
初入3km高原者表现记忆力减退，逆行性遗忘 和注意力涣散，嗜睡，工作效率下降
>5km以上对问题反应时间延长逻辑减慢，痛觉 触觉迟钝，视力听力辨颜色力下降，信心决心 责任心下降，甚至晕厥、昏迷
脑电波：ɑ波降低，慢波逐步增加；大量慢波 出现—脑功效严重障碍客观表现
高原地区病人的麻醉
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高原气候对人体影响—其它系统
肺泡气氧分压、提升摄氧量 <4km 以VT增加为主，>4kmVT及R均增
加 肺弥散功效提升，利于提升动脉血氧饱
和度 氧离曲线：右移，利于氧气释放 血气：过分通气，PH升高、PCO2下降，
表现为呼碱
高原地区病人的麻醉
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高原地区病人的麻醉
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高原气候对人体影响—循环系统
心率增加：<3.6km经过适应能够恢复正常， >3.6km不轻易
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高原地区病人的麻醉
高原海拔3000m以上的地区
继续
可编辑ppt
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二、高原低氧对机体的影响
4、术前有低氧血症者应查明原因，积极治疗。
5、对已诊断有高原病、高原红细胞增多症、肺动脉高压伴有右心功能
不全而需要手术者，术前给予相应的治疗以提高麻醉安全性。
6、特殊处理
（1）禁食
（2）保暖
（3）输血：高原地区血源常有困难，可采用自身储血和血液稀释以节
约用血。
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12
二、麻醉选择及实施 1、监测 2、全身麻醉
高原——海拔3000m以上的地区
医 学 上 以 海 拔 3000m 作 为 界 限 ， 将 海 拔 在 3000m 以 上 的 地 区 ， 称 为高原地区。
高原地区与平原地区的特征性
不同点是气压低，导致氧分压也
相应降低，易导致人体缺氧，引
发 高 原 性 疾 病 （ high altitu高原病可编辑ppt
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第四节 高原地区手术病人的麻醉
一、麻醉前准备
1、麻醉前病情估计 2、麻醉前用药基本上与平原地区相同，但紧张、焦虑、恐惧等会加重 氧耗，可酌情应用镇静剂。
3、麻醉前要充分准备供氧设备，麻醉机、简易呼吸器、面罩、气管插 管、吸引装置、监测仪器及常用急救药品。术前检查必须完善。
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第三十一章 高原地区病人的麻醉
1、授课对象：麻醉学本科 2、授课时数：2学时 3、授课时间：第三学年下学期 4、授课地点：教学楼多媒体教室 5、教学目的与要求： （一）掌握高原环境对机体的生理影响
高原海拔3000m以上的地区
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（4）体征及检查：①紫绀、口唇、面颊部、耳廓边缘、指（趾）甲床等 部位呈青紫色，眼结合膜高度充血，眼面及下肢浮肿；②Hb≥200g/L， HCT≥0。65L/L，红细胞数≥650万/mm3；③血气分析为严重低氧血症和相 对高碳酸血症。
（5）治疗：①间断吸氧；②放血疗法；③纵使疗法。
2、高原心脏病（high altitude heart disease, HAHD） （1）病因：慢性缺氧使肺动脉压升高，而使右心功能受损。
（1）病因及发病率：高原低压低氧环境是引起本病的基本原 因，急性高原病多发生在进入高原数小时或1-3天内，3-10天习 服后症状逐渐消失，发生率35.6%-92.9%。 （2）发病机制： ①低氧性肺小动脉收缩导致肺动脉压 升高，这种肺微循环压力突然升高可直接损伤血管内皮细胞和 （或）肺上皮细胞导致血管通透性增加，液体漏出； ②急性缺氧引起交感神经兴奋性使外周 血管收缩，血液重新分布，肺血流量增加，出现肺内高灌注， 导致肺毛细血管的机械性损伤，血管通透性增加； ③可能与免疫遗传有关。
1、授课对象：麻醉学本科 2、授课时数：2学时 3、授课时间：第三学年下学期 4、授课地点：教学楼多媒体教室 5、教学目的与要求： （一）掌握高原环境对机体的生理影响 （二）掌握常见高原病的诊治及高原病人的麻醉处理掌握 骨的分类 6、教学重点与难点及知识点： 重点是高原环境对机体的生理影响 难点是高原病人的麻醉处理 7、教学方法：讲授法 8、教具：多媒体
3、神经阻滞 4、椎管内麻醉 （1）选用硬膜外隙阻滞，蛛网膜下阻滞或蛛网膜下隙阻滞联 合硬膜外隙阻滞。 （2）麻醉中持续高流量吸氧>4升/分。 （3）高原地区手术病人血小板计数较平原低，因而有椎管内 穿刺置管可能引起出血并发血肿的顾虑，故血小板计数低 凝血功能异常的手术病人应选择全身麻醉。
高原地区病人的麻醉
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心电图监测
监测心电图，了解病人心 脏电生理变化，预防心律 解病人循环血量和心功能 状况。
体温监测
体温监测
持续监测体温，了解病人 是否存在低体温或高体温， 及时采取措施。
保暖措施
对于低体温的病人，采取 保暖措施，如加盖被子、 使用保温毯等。
降温措施
对于高体温的病人，采取 降温措施，如使用冰袋、 冷敷等。
物理治疗
采用物理治疗方法，如冷敷、热敷、按摩等，缓 解术后疼痛。
术后并发症的预防和处理
预防肺部感染
01
鼓励病人术后咳嗽、深呼吸，以促进肺扩张和排痰，预防肺部
感染。
预防血栓形成
02
鼓励病人术后早期活动，以促进血液循环，预防下肢深静脉血
栓形成。
处理并发症
03
对于术后出现的并发症，如出血、感染、呼吸衰竭等，应及时
液体管理
液体平衡
通过监测病人的尿量、中心静脉 压等指标，了解病人的液体平衡
状态。
补液治疗
根据病人的需要，给予适当的补液 治疗，如晶体液、胶体液等。
液体速度和量
控制液体速度和量，避免过快或过 量补液导致心肺功能不全或水中毒。
05
麻醉后的护理和恢复
苏醒期的管理
苏醒时间
确保病人在麻醉后能够按时苏醒， 避免长时间昏迷或延迟苏醒。
缺氧耐受度
不同个体对缺氧的耐受度存在差 异，长期居住在高海拔地区的人 对缺氧的适应能力较强，而初到 高原的人则容易产生高原反应。
高原病的症状和体征
头痛
高原病最常见的症状之 一是头痛，通常表现为 头部一侧或两侧的搏动
性疼痛。
恶心和呕吐
呼吸困难
陈立新 高原地区病人的麻醉
青藏铁路
• 铁路有大运量、低能耗的优势 • 铁路是所有交通方式中耗能最低、最绿 色的，其耗能是水运的1/3、公路的1/37、 民航的1/140。
•
西藏人均寿命
• 西藏人均寿命：67岁，排第31名。
西藏自治区人民医院
• 西藏总GDP:920亿元，排第31名。相当于梅州市 • 西藏人均GDP：排第28名
西藏军区总医院
•
高原气候特点
• 1. 气压低和氧分压低 地球表面被一层大 约200km厚的空气包绕着 • 在海平面及其附近，当温度为0℃时，大 气压力为101.3kPa (760mmHg)，叫作一 个大气压。 • 大气中的氧含量为20. 94％，故氧分压占 大气压力的20. 94％。相当于海平面地区 的氧分压为20.7kPa (159mmHg)。
(四) 血液
• 2．血液量及化学成分 • 生活在高原地区的人血液总量增加，在 平原地区每千克体重80ml血液，高原时 可增加至100ml左右。
（五）消化系统
• 高原低氧可使胃肠道粘膜产生类似缺血 的改变， 发生应激性溃疡。常伴恶心、 呕吐、腹胀、腹泻、便秘和食欲不振等 情况.
（六）代谢和内分泌功能
对病情较重者，给予间断吸氧和对症治 疗。
第二节与麻醉有关的常见高原病
• (二)慢性高原反应 • 急性高原反应，经3个月的自身调节，仍难习服者，称 慢性高原反应，表现为急性期症状时起时伏、或轻或 重、不定期地反复出现，同时还伴有脱发、浮肿、指 甲和皮下瘀血，明显健忘、昏厥、强迫观念，咯血， 睡眠性潮式呼吸，心前区刺痛，腹胀，上消化道出血， 肝脏肿大，血尿，蛋白尿，性欲减退，关节疼痛等症 状。
演变。
云贵高原
云贵高原分布在云 南、贵州省境内，海 拔1000-2000米，是中 国的第四大高原。 云 贵高原在四大高原中， 土地最肥沃，农业最 发达，人口最密集。
高原环境战创伤麻醉指南
麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance ）2019,3（6）３１１㊀«高原环境战创伤麻醉指南»编写组负责人:米卫东(解放军总医院第一医学中心)ꎬ张铁铮(北部战区总医院)ꎬ葛衡江(陆军特色医学中心)顾问:张宏(解放军总医院第一医学中心)ꎬ徐建国(东部战区总医院)ꎬ高钰琪(陆军特色医学中心)共同执笔人:董海龙(空军军医大学第一附属医院)ꎬ耿智隆(解放军第９４０医院)工作秘书:杨婉君(解放军第９４０医院)ꎬ赵广超(空军军医大学第一附属医院)ꎬ张晓莹(解放军总医院第一医学中心)编写组成员:(姓氏笔画排序)刁玉刚(北部战区总医院)ꎬ米卫东(解放军总医院第一医学中心)ꎬ孙立(解放军总医院第一医学中心)ꎬ张昊鹏(空军军医大学第一附属医院)ꎬ张铁铮(北部战区总医院)ꎬ张惠(空军军医大学第三附属医院)ꎬ耿智隆(解放军第９４０医院)ꎬ葛衡江(陆军特色医学中心)ꎬ董海龙(空军军医大学第一附属医院)ꎬ鲁开智(陆军军医大学第一附属医院)专家共识高原环境战创伤麻醉指南全军麻醉与复苏学专业委员会ꎬ中华医学会麻醉学分会ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.２０９６－２６８１.２０１９.０６.００１㊀㊀高原环境战创伤麻醉因其自身特点而极具挑战性ꎮ为指导麻醉医生及相关救治人员对战创伤伤病员进行快速准确的评估和及时有效的处置ꎬ提高战创伤救治能力ꎬ全军麻醉与复苏学专业委员会曾制定«战创伤麻醉指南(２０１７)»ꎮ该指南对战创伤麻醉起到了原则性的指导ꎮ但因篇幅所限ꎬ对高原环境战创伤的具体问题及措施细节未能详述ꎮ为此ꎬ在«战创伤麻醉指南(２０１７)»的基础上ꎬ本指南进一步细化高原环境下战创伤麻醉指导意见ꎬ以提高指南的实用性和可操作性ꎮ１㊀高原环境特点海拔２５００ｍ以上的地区称为高原地区ꎬ海拔超过５５００ｍ的地区称为极高海拔地区ꎮ高原地区自然环境恶劣ꎬ气压低㊁缺氧㊁寒冷㊁昼夜温差大㊁冬季漫长㊁气候干燥㊁紫外线强ꎬ导致机体出现一系列病理生理变化ꎮ人体急速进入海拔３０００ｍ以上的高原地区ꎬ暴露于低压低氧环境下会产生各种不适ꎬ即高原反应ꎮ在这些特殊条件下ꎬ高原环境战创伤具有以下特点:①失血耐受能力低ꎬ易休克ꎻ②液体耐受能力低ꎬ易发生脑水肿㊁肺水肿ꎻ③多器官功能衰竭发生早ꎻ④死亡率高ꎮ因此病情更加险恶ꎬ进展更为迅速ꎬ救治更显困难[１－３]ꎮ２㊀病理生理特点２.１㊀呼吸系统尽管高原环境空气中氧气与氮气的比例不变ꎬ但低气压使得机体氧分压降低ꎬ氧气难以扩散至肺部毛细血管ꎬ引起低压性低氧血症ꎮ高原低氧可刺激颈动脉体外周化学感受器ꎬ引起过度通气ꎬ导致动脉血二氧化碳分压(ＰａＣＯ２)降低ꎬ平原地区二氧化碳(ＣＯ２)兴奋呼吸中枢的机制无法发挥作用ꎮ高原反应严重者ꎬ由于缺氧性肺动脉高压㊁肺毛细血管网压力增高㊁血管通透性增加㊁肺泡液体清除功能降低㊁氧化应激和炎症反应等ꎬ易诱发高原肺水肿[４]ꎮ２.２㊀循环系统初入高原者心率增快ꎬ急性缺氧使血压轻度增高ꎬ心输出量增加４０％~５０％[４]ꎮ这些反应可维持数日至数月方见下降趋势ꎮ高原缺氧导致肺血管收缩ꎬ肺动脉压力升高ꎬ使右心负荷加重ꎻ随时间延长ꎬ肺血管和右心结构可发生改变ꎮ２.３㊀中枢神经系统初入高原者ꎬ低氧导致高级神经活动障碍ꎬ表现为头痛㊁记忆力减退㊁嗜睡及工作效率下降ꎬ对复杂问题的反应时间和逻辑思维时间明显延长ꎬ痛觉㊁触觉迟钝ꎬ视力㊁听力㊁辨色力等均下降ꎮ重度高原反应者ꎬ缺氧导致神经元钠钾泵功能障碍及毛细血管通透性增加ꎬ引发脑水肿ꎬ出现晕厥㊁昏迷等ꎮ２.４㊀血液系统随着海拔增高ꎬ红细胞和血红蛋白含量不断增加ꎬ导致血液黏滞度增高㊁右心负荷过重ꎬ血栓形成的危险性倍增ꎮ血小板被激活可导致其聚集和消耗增加ꎬ脑卒中㊁心肌梗死㊁心律失常㊁肺栓塞和心３１２㊀麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance）2019,3（6）源性猝死风险增加ꎮ久居高原者ꎬ血容量可达１００ｍＬ/ｋｇꎮ２.５㊀消化系统胃肠道黏膜产生类似缺血改变ꎬ造成ｐＨ值下降ꎬ导致逆向弥散的氢离子清除困难ꎻ加上细胞严重损伤及胃肠动力降低ꎬ易诱发应激性溃疡ꎮ２.６㊀内分泌系统高原低氧导致人体下丘脑㊁垂体㊁甲状腺㊁肾上腺皮质和髓质等内分泌器官功能均轻度增强ꎬ激素分泌量相应增多ꎮ糖㊁蛋白质㊁脂肪等物质有氧代谢过程受到不同程度的抑制ꎬ糖无氧酵解增强ꎬ血乳酸浓度升高ꎮ２.７㊀泌尿系统高原低氧导致儿茶酚胺㊁肾素及垂体后叶抗利尿激素分泌增加ꎬ加上血液浓缩㊁无形失水较多及血液重分布等因素ꎬ使肾血流量减少ꎬ导致少尿ꎮ３㊀核心问题与救治原则高原环境下战创伤麻醉的核心问题是由创伤㊁应激㊁疼痛等因素诱发并加重的低压性低氧血症及其引发的肺水肿和脑水肿ꎮ救治原则包括:①及时而有效地纠正低压性低氧ꎬ维持机体氧供需平衡ꎻ②降低肺循环阻力ꎬ改善肺毛细血管通透性ꎬ防治肺水肿ꎻ③采取有效措施ꎬ迅速纠正神经元及脑组织水肿ꎬ降低颅内压等ꎮ４㊀麻醉与救治高原现场急救一般仅对危及生命的损伤进行控制性手术ꎬ其他伤情处理应在后方医院进行ꎮ４.１㊀麻醉前准备４.１.１㊀麻醉前评估㊀除常规评估外ꎬ须关注创伤失血性休克的严重程度及重要器官的损伤程度ꎬ关注急慢性高原病㊁红细胞增多症㊁肺动脉高压及右心功能不全等并存疾病ꎮ尤其注意伤病员的胃排空时间㊁低体温事件及血源状况等ꎮ４.１.２㊀围术期富氧环境的建立㊀围术期全程应给予高浓度氧疗ꎬ监测脉搏血氧饱和度(ＳｐＯ２)ꎮ术前㊁术中㊁术后应采用吸氧面罩给氧ꎬ氧流量为６~８Ｌ/ｍｉｎꎬ吸入氧浓度(ＦｉＯ２)可达０.４５~０.５５ꎻ建议术前㊁术后吸氧时间ȡ６~８ｈ/ｄꎮ４.１.３㊀消化道屏障功能保护㊀推荐应用质子泵抑制剂保护胃肠道黏膜功能ꎮ选择性肠道去污和防止氧化酶介导的肠道损伤ꎬ可能对保护消化道屏障功能有一定意义ꎮ４.２㊀麻醉方式的选择总体遵循三项原则:①熟悉原则ꎬ熟悉病情㊁高原环境下不同麻醉方式的优缺点及个人水平ꎬ应及时呼叫支援ꎻ②有利原则ꎬ有利于维持伤病员的病情稳定ꎻ③有效原则ꎬ可为手术操作人员提供充分的手术平台[５]ꎮ４.２.１㊀局部麻醉或神经阻滞麻醉㊀适用于此类麻醉可满足操作需求的各类手术ꎮ局麻药的作用不受高海拔的影响ꎬ但须要强调的是ꎬ高原低氧环境发生镇痛不全所致机体应激ꎬ可大幅度增加氧耗ꎬ易诱发各类不良预后ꎬ需予以避免ꎮ条件允许时ꎬ推荐超声引导下神经阻滞麻醉ꎮ４.２.２㊀椎管内麻醉㊀应严格控制阻滞平面ꎬ防止呼吸循环抑制ꎮ血小板(Ｐｌｔ)计数低于８０ˑ１０９/Ｌ的伤病员ꎬ不建议选择硬膜外麻醉ꎻ对循环不稳定㊁意识障碍㊁呼吸困难或凝血功能差的伤病员ꎬ原则上禁用椎管内麻醉ꎮ４.２.３㊀全身麻醉㊀常用静吸复合气管内全身麻醉ꎮ若条件不具备ꎬ可采用单纯吸入麻醉ꎬ避免使用氧化亚氮(Ｎ２Ｏ)ꎬ防止缺氧ꎻ应注意高原低气压导致的吸入麻醉药作用特性的变化ꎻ对休克㊁病情复杂㊁并存高原疾病的伤病员ꎬ麻醉过程中需特别关注氧供和循环稳定情况ꎬ尽快完成手术ꎮ４.３㊀麻醉前用药术前镇静镇痛类用药剂量需酌情减少ꎬ避免呼吸抑制ꎮ对于久居高原者ꎬ因低氧可影响窦房结功能ꎬ使窦房结兴奋性降低㊁传导减慢而致心动过缓ꎬ术前应给予抗胆碱药阿托品ꎬ预防心率减慢[６]ꎮ４.４㊀麻醉药物的选择要点对循环不稳定㊁出血较多㊁内环境严重紊乱㊁有潜在低血容量的伤病员ꎬ选择药物时需注意:①静脉麻醉药首选依托咪酯ꎬ也可使用氯胺酮ꎬ循环不稳定时慎用丙泊酚ꎻ②适当减少芬太尼或舒芬太尼用量ꎮ瑞芬太尼具有较强的循环抑制作用ꎬ应慎用ꎻ③肌松药可选用罗库溴铵㊁维库溴铵或顺式阿曲库铵ꎻ④琥珀酰胆碱可升高胃内压及眼内压ꎬ具有误吸风险ꎬ应慎用ꎻ⑤吸入麻醉药应以低浓度维持ꎻ⑥避免使用Ｎ２Ｏꎮ４.５㊀麻醉监测高原环境下战创伤伤病员全身各系统已发生不同程度的改变ꎬ尤其发生失血性休克后ꎬ相较于平原地区病情重㊁复杂ꎮ在标准全麻监测的基础上ꎬ推6期 全军麻醉与复苏学专业委员会,等.高原环境战创伤麻醉指南３１３㊀荐增加有创动静脉压㊁体温和肌松监测ꎻ有条件及伤情需要时ꎬ可扩展监测心输出量㊁每搏量变异指数㊁血栓弹力图及麻醉深度等ꎮ高原环境下ꎬ长期紫外线照射可致皮肤黝黑ꎬ严重妨碍肉眼判断是否缺氧ꎬ需予以注意[７]ꎮ４.６㊀麻醉诱导与气道建立高原低氧及战创伤后ꎬ胃内容物排空减慢ꎬ反流误吸风险增加ꎬ须注意昏迷伤病员ꎬ推荐诱导前通过超声进行胃内容物评估ꎬ不能确定时ꎬ所有伤病员均按饱胃处理[８]ꎮ所有饱胃伤病员须在压迫环状软骨下实施快速顺序麻醉诱导ꎬ具体流程:①给氧去氮３ｍｉｎꎬ６~８Ｌ/ｍｉｎꎬ诱导过程中尽量避免正压通气ꎻ②快速顺序注射药物进行麻醉诱导ꎻ③诱导开始后按压环状软骨ꎬ直至插入气管导管㊁套囊充气ꎻ④完成气管内插管后加深麻醉ꎬ追加阿片类镇痛药物ꎮ对未排除颈椎损伤的伤病员实施全身麻醉和气管插管时ꎬ应始终维持颈椎的轴线稳定ꎮ建立人工气道时慎用声门上气道ꎮ气管插管推荐使用可视喉镜ꎬ疑为困难气道者ꎬ宜使用纤维支气管镜等特殊器具ꎮ对存在严重颌面部或咽喉部损伤者ꎬ宜先行气管切开ꎮ对血气胸伤病员ꎬ应先行胸腔闭式引流ꎮ４.７㊀麻醉关注要点(１)行局部浸润麻醉和神经丛阻滞时ꎬ应谨慎选用辅助药物ꎬ避免加重低氧血症ꎬ尤其慎用阿片类等具有呼吸抑制的药物ꎻ(２)行椎管内麻醉时ꎬ应严格控制阻滞平面ꎬ常规吸氧ꎻ手术结束时ꎬ如麻醉平面仍在Ｔ８以上或阻滞平面仍在上升者ꎬ不应送回病房ꎻ(３)高原低温环境易致硬膜外导管变硬发脆ꎬ置管㊁拔管时易发生断管ꎬ需予以关注ꎻ(４)行全身麻醉时ꎬ推荐采用吸入麻醉药＋高浓度氧气吸入方案ꎬ因为吸入性麻醉药物易挥发ꎬ实际浓度比挥发器所示浓度高ꎬ麻醉维持时药物需求的浓度增加ꎻ(５)高原低氧尤其是合并失血性休克时ꎬ中枢神经系统对麻醉药的耐受程度降低ꎻ(６)肝脏对药物的代谢减慢ꎮ这些混杂因素导致救治人员对麻醉深度的经验判断易出现偏差ꎬ故推荐使用麻醉深度监测和肌松监测ꎮ术中慎用控制性降压措施ꎮ４.８㊀循环管理推荐采用损伤控制性复苏策略ꎬ按照个体化原则ꎬ特别关注不同种类伤病员液体复苏的速度及总量ꎮ对急进高原的伤病员ꎬ为避免增加肺水肿㊁脑水肿的发生风险ꎬ创伤早期液体复苏总量不超过失血量的２.５倍ꎬ晶胶比约为１ʒ１ꎬ输液速度以０.５~１ ０/(ｋｇ ｍｉｎ)为宜ꎬ必要时联合使用血管活性药物维持循环ꎻ对移居汉族伤病员ꎬ创伤早期液体复苏总量不超过失血量的３倍ꎬ晶胶比约为２ʒ１ꎬ输液速度先快[１~１.５ｍＬ/(ｋｇ ｍｉｎ)]后慢ꎻ对世居高原的伤病员ꎬ可按照平原地区标准进行快速复苏ꎮ高渗复苏液体(７ ５％高渗氯化钠溶液)有利于高原创伤失血性休克早期的液体复苏ꎬ可减少肺水肿及脑水肿的发生[９－１１]ꎮ高原伤病员强调液体复苏与血管活性药物联合使用ꎬ常用药物有多巴胺和多巴酚丁胺ꎬ多巴胺的推荐剂量为５~１０μｇ/(ｋｇ ｍｉｎ)ꎮ作为正性肌力药物ꎬ多巴酚丁胺更具优势ꎬ推荐剂量为ɤ４０μｇ/ (ｋｇ ｍｉｎ)ꎮ推荐联合使用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺治疗失血性休克[７ꎬ１２]ꎮ４.９㊀血液管理高原环境下ꎬ不应依据平原血红蛋白和血细胞比容阈值确定是否输血和输血量ꎮ由于高原环境下战创伤伤病员对携氧能力的需求较大ꎬ通常将急进高原伤病员的输血阈值确定为血细胞比容<３０％(血红蛋白ɤ１００ｇ/Ｌ)ꎮ对重度失血性休克的急进高原伤病员ꎬ输血量通常为失血量的１/３~１/２ꎻ对移居高原的伤病员ꎬ输血量为失血量的１/４~１/３ꎬ对世居高原的伤病员ꎬ输血量为失血量的１/５~１/４ꎮ为保证创伤后凝血功能正常ꎬ血液制品输注原则仍为１ʒ１ʒ１(红细胞ʒ血浆ʒ血小板)ꎬ其中血小板的输注阈值与平原环境下相近(Ｐｌｔɤ５０ˑ１０９/Ｌ)[１３]ꎮ４.１０㊀呼吸管理高原环境下全身麻醉过程中的肺保护策略与平原环境下基本相同ꎬ可允许ＰａＣＯ２轻度升高(ɤ６０ｍｍＨｇ)ꎻ由于肺部可能因炎性渗出导致顺应性降低ꎬ应慎用压力模式ꎻ在满足动脉血氧分压(ＰａＯ２)㊁ＳｐＯ２㊁心输出量及机体供氧的基础上ꎬ设定呼气末正压值ꎮ麻醉期间可使用氨茶碱０ ２５ｇ静脉滴注㊁地塞米松５ｍｇ㊁呋塞米１０ｍｇ静脉注射ꎬ以预防高原肺水肿ꎮ在高原低氧环境的影响下ꎬ机体组织受缺氧打击已发生病理生理改变ꎬ在此基础上发生创伤则会致其缺氧更加严重ꎬ术后２４ｈ应继续实施氧疗ꎬ以改善全身组织的缺氧状态[１４]ꎮ４.１１㊀体温管理高原环境下低体温是常见的伴随问题ꎬ其相关内容参见«低温环境战创伤麻醉指南»ꎮ４.１２㊀麻醉后处理由于药物代谢能力减慢ꎬ麻醉恢复期应特别注３１４㊀麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance）2019,3（6）意包括肌松药在内的药物残余作用ꎮ准确把控拔管时机ꎬ建议清醒后拔管ꎮ拔管后鼓励咳嗽排痰及早期活动ꎮ术后镇痛应谨慎使用阿片类药物ꎬ宜选用神经阻滞镇痛及非阿片类镇痛药物ꎮ麻醉后强调持续氧疗２４ｈꎬ４~６Ｌ/ｍｉｎꎬ以防治低氧血症[１４]ꎮ待伤病员呼吸功能恢复正常后ꎬ再逐渐适应空气环境ꎮ５㊀特殊问题及处理高原环境下战创伤病情发展快㊁病死率高ꎮ容量掌握不佳易致肺水肿和脑水肿ꎬ救治较为困难ꎮ高原肺水肿和脑水肿治疗的首要原则是条件具备时ꎬ尽快将伤病员转运至低海拔地区并进行高压氧治疗ꎮ５.１㊀肺水肿初入高原并伴有急性高原反应者ꎬ如感冒㊁剧烈活动或创伤后出现静息呼吸困难㊁咳嗽㊁咳粉红色泡沫痰等症状ꎬ查体有发绀㊁肺部湿啰音或喘鸣音㊁颜面及双下肢浮肿㊁颈静脉怒张㊁ＳｐＯ２下降㊁心动过速等体征ꎬ应疑为肺水肿ꎮ有条件时ꎬ可进行Ｘ线㊁ＣＴ㊁ＭＲＩ等进一步检查ꎮ肺水肿的主要救治措施[１４－２０]:①高原环境不利于肺水肿的救治ꎬ条件具备时ꎬ应立即将伤病员下撤后送ꎬ下降高度至少１０００ｍꎻ条件不具备时ꎬ应绝对卧床休息ꎬ通常为半卧位ꎬ保持呼吸道通畅ꎮ如现场有压力袋ꎬ可行增压治疗ꎮ推荐使用便携式高压氧仓(头高脚低位ꎬ头部上抬１５ʎ)ꎻ②吸氧:通常采用面罩吸氧ꎮ若病情不能缓解ꎬ条件具备时ꎬ可试行持续正压通气ꎬ通常选择持续中低流量吸氧(２~４Ｌ/ｍｉｎ)ꎻ对缺氧严重者ꎬ可给予高流量持续吸氧(４~６Ｌ/ｍｉｎ)ꎬ时间不超过２４ｈꎬ以防止氧中毒ꎻ对有大量泡沫痰的伤病员ꎬ可将氧气通过５０％~７０％乙醇瓶吸入ꎬ避免间断吸氧ꎬ防止突然停止吸氧导致肺动脉压反弹性升高造成病情恶化ꎮ无论采取何种吸氧方式ꎬ均以ＳｐＯ２ȡ９０％为目标ꎻ③硝苯地平:口服ꎬ３０ｍｇ/１２ｈ或２０ｍｇ/８ｈꎬ直至症状缓解ꎻ④磷酸二酯酶抑制剂:他达拉非ꎬ口服１０ｍｇ/１２ｈ或西地那非ꎬ口服５０ｍｇ/８ｈꎬ降低肺动脉压力ꎻ⑤氨茶碱０.２５ｇ静脉滴注ꎬ２次/ｄꎬ肺水肿严重者可增至０.５ｇꎬ２次/ｄꎻ⑥地塞米松:静脉注射地塞米松１０~２０ｍｇ/ｄꎬ或首次口服ꎬ或肌肉注射８ｍｇꎬ随后每６ｈ给予４ｍｇꎬ直至症状缓解ꎻ⑦利尿剂㊁脱水剂的应用:通常建议呋塞米静脉注射２０~４０ｍｇ/８~１２ｈꎬ根据病情和尿量可加大用量ꎻ２０％甘露醇快速静脉滴注２５０ｍＬꎬ１~２次/ｄꎮ对伴有低血容量者ꎬ慎用利尿脱水治疗ꎻ⑧心力衰竭者应给予强心治疗ꎮ液体摄入以口服为主ꎬ静脉输液量宜少ꎻ若伤病员有明显脱水症状ꎬ应根据尿量适当增加输液量ꎻ若伴有休克ꎬ可给予多巴酚丁胺加５０ｍＬ１０％葡萄糖ꎬ按照２.５~７.５μｇ/(ｋｇ ｍｉｎ)泵注ꎻ心率ȡ１００次/ｍｉｎꎬ可给予西地兰０.２~０.４ｍｇ泵注ꎻ⑨急性肺水肿伴感染者ꎬ应给予抗生素治疗ꎻ⑩治疗期间注意补钾㊁保护胃黏膜ꎮ输入液体以１０％葡萄糖注射液为主ꎬ同时静脉滴注大剂量维生素Ｃꎬ严格控制输液量并密切监测生命体征ꎮ５.２㊀脑水肿脑组织对缺氧最为敏感ꎬ发生脑水肿后病情进展较快㊁病死率较高ꎮ轻度脑水肿主要表现为头痛㊁头昏㊁恶心㊁呕吐等ꎻ中度脑水肿主要表现为嗜睡㊁躁动不安㊁精神改变和(或)共济失调等ꎻ重度脑水肿可出现精神失常㊁昏迷㊁二便失禁等ꎬ若发生脑疝ꎬ可随时出现呼吸心搏骤停ꎮ脑水肿伤病员约１/３合并肺水肿ꎬ因此ꎬ救治脑水肿前ꎬ应先明确有无合并肺水肿ꎬ务必根据是否合并肺水肿确定脱水利尿救治顺序ꎮ单纯脑水肿时ꎬ应先行甘露醇脱水ꎬ再利尿ꎻ合并肺水肿时ꎬ应先给予呋塞米利尿ꎬ再行甘露醇脱水ꎮ注意防止因救治脑水肿而诱发或加重肺水肿ꎮ若行呼吸机支持治疗ꎬ应关注呼气末正压对肺水肿的作用ꎬ并兼顾其对脑水肿的影响[１８ꎬ２１－２２]ꎮ脑水肿救治同样强调脱离高原环境ꎬ条件具备时ꎬ应随时下撤后送ꎬ对无法立即后送的伤病员ꎬ推荐使用便携式高压氧仓治疗ꎬ氧疗目标为ＳｐＯ２ȡ９０％ꎮ其他主要救治措施[１５ꎬ１８ꎬ２０－２１ꎬ２３－２４]:①轻度伤病员:减轻劳动㊁卧床休息㊁低流量吸氧(２~４Ｌ/ｍｉｎ)ꎻ口服呋塞米２０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎻ泼尼松５~１０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎻ对意识清楚伤病员者ꎬ可给予适量镇静药物ꎻ②中度伤病员:应绝对卧床休息ꎬ高流量吸氧(４~６Ｌ/ｍｉｎ)ꎻ肌肉注射呋塞米２０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎻ地塞米松５~１０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎬ呕吐停止后改口服药物ꎬ１~２次/ｄꎻ③重度伤病员:建立静脉通道ꎬ持续高流量吸氧(４~６Ｌ/ｍｉｎ)ꎬ必要时可行气管插管或气管切开ꎮ明确是否合并肺水肿ꎬ确定脱水和利尿治疗的先后顺序ꎮ２０％甘露醇１２５~２５０ｍＬ快速静脉滴注ꎬ６~８ｈ可重复１次ꎮ必要时可静脉注射呋塞米２０~８０ｍｇꎬ增强脱水效果ꎮ生命6期 全军麻醉与复苏学专业委员会,等.高原环境战创伤麻醉指南３１５㊀体征稳定后ꎬ静脉滴注１０％的葡萄糖或低分子右旋糖酐５００ｍＬ内加呋塞米４０ｍｇ㊁地塞米松２０ｍｇ㊁维生素Ｃ３~５ｇꎬ期间行头部重点降温ꎮ利尿剂亦可选用乙酰唑胺ꎬ口服２５０ｍｇ/１２ｈꎬ直至症状缓解ꎻ④脑水肿合并肺水肿者ꎬ首选地塞米松为治疗药物ꎬ首次口服或肌肉注射８ｍｇꎬ随后每６ｈ给予４ｍｇꎬ直至症状缓解ꎻ⑤肺血管扩张药:硝苯地平１０~２０ｍｇꎬ舌下含服ꎬ使用过程中应避免降低平均动脉压造成的脑灌注压降低㊁脑缺血增加的风险ꎻ⑥非甾体类抗炎药:口服布洛芬或对乙酰氨基酚有助于缓解头痛ꎻ⑦禁用血管收缩药㊁慎用中枢兴奋药ꎮ参考文献:[１]傅润乔.高原麻醉与复苏[Ｊ].国外医学 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[１３]李琳业ꎬ侯明.高原创伤的特点及其救治[Ｊ].高原医学杂志ꎬ２０１６ꎬ２６(３):６１－６３.[１４]中华医学会高原医学分会高原危重病急诊专业委员会.高原战创伤重危急症:一线初级生命救护指南(概要)[Ｊ].高原医学杂志ꎬ２０１１ꎬ２１(２):１－９.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００７－３８０９.２０１１.０２.００１.[１５]高文祥ꎬ郑然ꎬ方海亮ꎬ等.高原地区地震灾害救援合理用氧要点[Ｊ].人民军医ꎬ２０１０ꎬ５３(５):３１２.[１６]高钰琪ꎬ徐迪雄ꎬ陈建ꎬ等.玉树地震抗震救灾中高原病防治经验与体会[Ｊ].高原医学杂志ꎬ２０１０ꎬ２０(２):２１－２２.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００７－３８０９.２０１０.０２.００９.[１７]高钰琪ꎬ徐迪雄ꎬ黄朝晖ꎬ等.玉树抗震救灾中高原病防治的经验[Ｊ].解放军医院管理杂志ꎬ２０１０ꎬ１７(９):８１１－８１３.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８－９９８５.２０１０.０９.００８.[１８]中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发«青海玉树地震灾区高原病综合防治指导方案»的通知:卫办疾控函 ２０１０ ３４５号[Ｓ].北京:卫生部办公厅ꎬ２０１０.[１９]ＬＵＫＳＡＭꎬＡＵＥＲＢＡＣＨＰＳꎬＦＲＥＥＲＬꎬｅｔａｌ.ＷｉｌｄｅｒｎｅｓｓＭｅｄｉ￣ｃａｌＳｏｃｉｅｔｙＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡｃｕｔｅＡｌｔｉｔｕｄｅＩｌｌｎｅｓｓ:２０１９ｕｐｄａｔｅ[Ｊ].ＷｉｌｄｅｒｎｅｓｓＥｎｖｉｒｏｎＭｅｄꎬ２０１９Ｊｕｎ２４.ｐｉｉ:Ｓ１０８０－６０３２(１９)３００９０－０.ＤＯＩ:１０.１０１６/ｊ.ｗｅｍ.２０１９.０４.００６.[２０]ＰＥＮＮＡＲＤＴＡ.Ｈｉｇｈ￣ａｌｔｉｔｕｄｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｄｅｍａ:ｄｉａｇｎｏｓｉｓꎬｐｒｅｖｅｎ￣ｔｉｏｎꎬａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ[Ｊ].ＣｕｒｒＳｐｏｒｔｓＭｅｄＲｅｐꎬ２０１３ꎬ１２(２):１１５－１１９.ＤＯＩ:１０.１２４９/ＪＳＲ.０ｂ０１３ｅ３１８２８７７１３ｂ.[２１]刘锋ꎬ郑然ꎬ高文祥ꎬ等.高原地区抗震救灾现场急性高原病的预防和诊治[Ｊ].人民军医ꎬ２０１０ꎬ５３(５):３０９ꎬ３１１. [２２]李高元ꎬ孙胜ꎬ周俊奇ꎬ等.青海省玉树地区地震后高原肺水肿的防治[Ｊ].中国基层医药ꎬ２０１２ꎬ１９(３):４４５－４４６.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１００８－６７０６.２０１２.０３.０７４.[２３]高钰琪ꎬ蒋春华ꎬ陈建.玉树地震灾后重建中高原病的防治策略[Ｊ].高原医学杂志ꎬ２０１０ꎬ２０(２):６３－６４.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００７－３８０９.２０１０.０２.０３５.[２４]周其全ꎬ杨景义ꎬ高钰琪.高海拔地区急性高原脑水肿７２例就地治疗结果分析[Ｊ].中国危重病急救医学ꎬ２００６ꎬ１８(５):３１１－３１４.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｊ.ｉｓｓｎ:１００３－０６０３.２００６.０５.０２１.(本文编辑:谢彦菊)。
高原海拔3000m以上地区
锲而舍之，朽木不折。锲而不舍，
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（3）症状：发病急、病情进展迅速。极度疲乏、严重头痛、 紫绀、呼吸困难、频繁干咳、咳出泡沫样粉红色痰、心率加快、 呼吸次数达40次/分、面色苍白、皮肤湿冷、低氧血症和低血 压，重者可出现昏迷。
（4）体征及检查：双肺可闻及湿罗音，肺动脉瓣第二音亢 进，胸部X线双肺或单肺呈点片状或云絮状阴影，肺门阴影增 大，肺动脉段凸出，心电图为电轴右偏，心动过速，右室肥厚 ，不完全右束支传导阻滞。实验室检查为白细胞总数和中性比 例增高。
业最发达，人口最密
集。
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内蒙古高原
海 拔 约 1000 米， 到 处 是 水 草 丰 美， 一 望 无 际 的 大 草 原。 高 原 中 部 横 亘 着 海 拔 1500 米 以 上 的 阴 山 及 其 支 脉 大 青 山， 它 是 我 国 内、 外 流 域 重 要 分 界 线， 山 南黄河、大黑河畔为肥美的河 套 － 土 默 川 平 原。 平 原 以 南 黄 河 槽 形 大 弯 之 间， 为 鄂 尔 多 斯 高 原。
（4）体征及检查：紫绀，心率增快，瞳孔对光反射迟钝或消失，眼底检 查为视网膜水肿和出血，视神经乳头水肿，脑脊液压力增高，CT和MRI检 查为大脑白质水肿。
（5）治疗：①早期诊断是抢救成功的关键；②快速下降海拔高度；③绝
对卧床休息，高浓度、高流量吸氧；④降低颅内压，改善脑循环可用甘露
醇、速尿；⑤降低脑代谢可用头部低温，改善脑细胞代谢可用ATP、辅酶A
锲而舍之，朽木不折。锲而不舍，
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第二节 常见的高原病的处理
073高原地区病人麻醉
(四) 血液
1．红细胞、血红蛋白 随海拔增高，红细胞和血红蛋白均增加，以移居者高于世居者，但均为可逆性。初入高原者，血红细胞生成素(erythropoietin)增加，铁转换率和小肠铁吸收率都增加。世居高原者移入平原，可出现红细胞生成素抑制因子，这类代偿机制的完整与否决定是否会出现贫血。高原反应中红细胞增高极为快速，一般于进入高原2h后即出现，一周后可较平原高3倍，持续1～6个月。但海拔若高于6 000m，这种代偿能力可因氧供不足而消失，红细胞生成率反见下降，致血红蛋白下降。
第73章 高原地区病人麻醉
从医学角度讲，高原系指海拔3 000m以上的地区，超过5 800m称之为"特高海拔"。医学上之所以把海拔3 000m作为"高原"的界限，是因为在这个海拔高度上，大多数人可发生不同程度的高原低氧反应。
鉴于高原有其特有的气候环境，还有某些物理因素，都足以导致机体出现病理生理改变，故要求麻醉者对这类特殊性应有充分的理解，以便于作好术前评估和准备工作，正确实施麻醉。
2. 肺弥散功能 人到高原一定时间后，肺的弥散能力提高，肺泡气和动脉血之间的氧分压差可由0.67～1.33kPa降到 0.27kPa。用一氧化碳弥散法测量肺泡弥散能力，平原正常人为2.05ml/(kPa·s），高原习服3个月为3.12ml/(kPa·s)，完全习服者为 3.16ml/(kPa·s)。肺泡弥散功能的提高，可增加肺泡与肺毛细血管之间的气体交换，有利于提高动脉血氧饱和度。
西藏高原：平均海拔>4 500m 2．云贵高原 20 1 000~2 000 贵州全省，云南东部，广西西北部，川湘鄂边境 3．黄土高原 20 800 ~2 000 秦岭以北、长城以南、太行山以西、乌鞘岭以东 4．内蒙古高原 40 1 000~2 000 东起大兴安岭、西至马鬃山，南沿长城，北接蒙古 * 称"世界屋脊"，其中喜马拉雅山的珠穆朗玛峰高达8 848.13m，为世界第一峰
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一系列急性缺氧反应。
上高原居民对低氧环境丧失
◆一般为可逆性，数周内缓解 习服的临床综合征
◆发生率50%～70%
◆病程缓慢，难以逆转
急性高原病
高原红细胞增多症
高原肺水肿
高原心脏病
高原脑水肿
混合型慢性高原病
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急性高原病
急性高原病
病因及发病率
基本病因：高原低氧环境 如高原数小时至数天发生，3～10后缓解
发生率：35.6%～92.9%
发病机制
相对性肺泡通气不足 体液潴留和体液重分配
临床表现
低氧性脑血管扩张，通透性增加，致ICP升高
头痛、失眠、注意力涣散、耳鸣、眩晕、呼 吸深快、发绀、心动过速或过缓、胸闷、血 压升高或降低、食欲下降、消化不良等
个体差异明显
治疗
休息和吸氧 镇静镇痛 利尿和皮质激素 阶梯式上山精品有医预学p防pt 作用，下山可缓解或消2失2
超过5 330m，常人难以生存
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高原适应 高原习服和适应
adaptation
◆指高原人或动物经世代自然选择后所保留的解剖、
生理和生化上的改变。
不可逆，具有遗传性
◆世居高原人： 耐低氧能力强
胸肺发育好
心储备能力强 红细胞和血红蛋白维持正常
◆具有遗传倾向，也可见于高原土生动物
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高原地区 病人的麻醉
长海医院麻醉科 倪 文
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简介
中高原： 2 000～3 000m
高 原：
> 3 000m
特高海拔： > 5 330m
主要因素 低压 低氧 气候
某些物理因素
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2
高原病
简介
High altitude sickness: 是指人体暴露在低氧环境下产生的各种生理、 病理反应，引起呼吸、心血管、神经和血液等 功能的变化和障碍，造成人体器官和细胞损伤。
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8
高原习服 高原习服和适应
acclimatization
◆指人或动物进入高原低氧环境后，组织器官所产
生的结构和功能上的可逆性改变。不具遗传性
经一段时间适应后，机体可维持正常生活和劳动
◆影响因素： 年龄（2～30岁较好）
性别（女优于男） 健康状况 精神状况
◆3 000～4 000m 多可很好适应
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心血管系统 高原低氧对机体的影响
心率 血压 心脏
对缺氧最敏感，赠快发生在通气量增高之前 3 600m以下，增快的心率可恢复正常 再高的地区，难以恢复正常水平
一部分初入者，轻度增高。交感兴奋所致 长期居住5 000m以上，舒张压升高明显 脱离低氧环境1月后可基本恢复正常 久居和世居者，多出现肺动脉高压，继发右心大 以流出道部位肥厚为主
◆是高原地区独有的特发病
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3
我国的高原分布 和气候特征
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4
我国的高原分布及气候特征
超过 3 000 m 可造成低氧性缺氧
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我国的高原分布及气候特征
海拔每升高 1 000 m， 大气压降低 70 ～ 80 mmHg 氧分压降低 15 mmHg 精品医学ppt 气温降低 5～6℃6
过度通气 → pH↓、PaCO2↓，呼碱
动脉血气 缺氧、食欲下降、进食少等 → 代酸
故较少出现碱性尿
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呼吸系统 高原低氧对机体的影响
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14
凝血功能 高原低氧对机体的影响
高凝状态
低氧致血红蛋白代偿性升高 微循环淤滞 缺氧致内皮细胞损伤，易栓塞
纤溶下降 血小板降低
移居高原者的纤溶活性明显低于 平原人 随海拔升高，出现下降趋势
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神经系统 高原低氧对机体的影响
初入
2500 ～3000m 高原
出现高级神经活动轻度障碍
如：记忆力减退 逆行性遗忘 注意力下降 头痛嗜睡 工作效率下降 等
5000m以上
出现高级神经活动严重下降
如：复杂问题反应和逻辑思维时间延长
痛觉下降
视力下降
信心、决心、责任感显著减退
严重时，出现晕厥和昏迷
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心
初入高原，升高可达40%～50%
排出量 世居者无明显变化
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呼吸系统 高原低氧对机体的影响
通气功能
早期通气增加，以提高肺泡气氧分压 4 000m以下，TV增加为主 4 000m以上，频率亦增加 4～5天达高峰，以后可略有下降
弥散功能 无明显增加
右移
氧离曲线 红细胞内2,3磷酸甘油酸增加
高原肺水肿
急性高原病
病因及发病率 急进高原 → 缺氧 → 肺小动脉收缩 → PAP↑
海拔正相关 初入及青年多发 上感和劳累
国内：0.15%～9.9%
发病机制
低氧性肺小动脉收缩致PAP升高 缺氧致交感兴奋，血液重新分配
可能与免疫和遗传有关 （尚未完全名了）
临床表现
多在入高原后24～72h发生，起病急，进展快 轻度至中度高原反应 呼吸困难、不能平卧、持续干咳出现泡沫痰
耳
初入者短期听力下演变成慢慢性而久治不愈
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高原气候对人体的影响
孕妇
子宫供血不足，加重妊娠病理性改变 易出现妊高征 缺氧使胎盘代偿性增大、增厚、老化 胎盘剥离不全，致大出血的发生率高
胎儿
受缺氧的影响，低体重儿发生率高
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肾脏
高原低氧对机体的影响
肾血流量、小球滤过率、尿量均下降 但内环境尚能维持稳定
内分泌
下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺皮质和髓质 功能均轻度增加
胃肠道
食欲下降、恶心呕吐、腹痛、腹泻
应激性溃疡发生率增加 出血及穿孔较多
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高原气候对人体的影响
眼
可出现轻度眼损害，脑缺氧时伴眼底改变 室外工作和儿童出现结膜血管扩张或雪盲
常见高原病的处理
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高原病
◆是高原低氧环境引起的疾病
人体对低压低氧环境产生失习服，使机体产生的
一系列的生理病理学变化或机能紊乱，并出现各
种临床表现的疾病
◆分类
急性高原病（AMS）
慢性高原病（CMS）
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急性高原病
慢性高原病
◆是初入高原在短期内出现的 ◆是长期居住在海拔3000米以
烦躁不安、休克、昏迷，直至死亡
体征：符合急性肺水肿，高热可大于39℃
高原气候的特点
气压低 氧分压低 紫外线强
电离辐射强
易缺氧 是高原病的主要病因
海拔 4 000m，强度比平原高1.5～2.5倍 日照性皮炎 脱皮 水疱 雪盲等
海拔 3 000m，辐射量较平原高 3 倍 人体吸收的辐射能增加
寒冷 风大 干燥
热量丢失快 易呼吸道感染 冻伤 疲劳 衰竭
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高原低压低氧 对机体的影响