入监评估结构化面谈清单

入监评估结构化面谈清单
罪犯
姓名
面谈
地点
谈话
民警
谈话
时间
问题清单
回 答 记 载
1、外观形象和行为表现、体形、衣着、表现出的不正常行为。
个头：□矮□中等□较高□高
体型：□瘦□较瘦□适中□微胖□胖
衣着：□不整齐□整齐
行为动作：□正常□不正常
精神状态：□正常□不正常
2、近期有无感到苦恼的事、不愉快的经历。
有无苦恼事件有无
调换工种原因：□不爱好□处理不好同事和领导关系□工资低□怕吃苦□父母家庭生活变迁□工厂裁员
5、状况：与自己交往最密切的朋友有几个以及对自己的影响。交往的朋友中有无违法犯罪的？
重大事件情况(从儿时起)：
家庭变故、打架、逃学、吸毒、性关系、酗酒等。是否对自己成长有影响，影响如何？
未完成学业原因：□辍学□自动退学□开除或被学校劝退
与老师关系：□好□一般□差
与同学关系：□好□一般□差
是否经常逃学：□是□否□偶尔
是否经常打架：□是□否□偶尔
工作状态：□就业□未就业
工作类型：□农民□企业□事业□公务员□个体户□打工
.犯罪前个人学习工作状况：□学生□就业□无业
是否经常调换工种：□是□否□偶尔
教育状况：
学业成绩，好的方面、差的方面，为什么？
与老师的关系如何？(如关系不良是何原因)
与同学的关系如何?
(如关系不良是何原因)
工作状况：
工作类型，工作时间
换工作的原因
与同事的关系
有无压力和焦虑
学业成绩：□好□较好□中等□较差□差
学历水平：□小学□中学□高中及中专□大专以上
学业完成状况：□毕业□未毕业
事件类型：□环境适应□家庭事件□案件本身
目前的情绪状态：□稳定□基本稳定□不稳定
目前适应状态：□适应□基本适应□不太适应□很不适应
3、有无心理咨询、心理治疗、用药的历史及过程描述。
有无心理咨询经历：□有□无
原因：□一般心理问题□严重心理问题□神经症性心理问题□神经症□精神病性问题
是否用药：□是□否
4、教育和工作背景
认为对自己影响较大的事件。
以前是否服过刑?对此次服刑有何看法？
成长环境：□稳定□比较稳定□不稳定
自幼与父母一起生活：□是□否
活动爱好：□体育□文娱□阅读□上网□其它
朋友数量：□多□较多□较少□少□无
朋友对自己的影响：□好□坏□没有影响
朋友中有无违法犯罪的：□有□无
成长经历中对自己影响较大的生活事件：□家庭变故□逃学□打架□辍学□失业□吸毒□酗酒□其他
作案时心理状况：□紧张□害怕□焦虑□无所谓□兴奋□其它
作案后的心理状况：□紧张□害怕□焦虑□无所谓□兴奋□其它
认罪服法情况：□认罪服判□认罪不服判□不认罪服判
是否上诉：□已上诉□未上诉□准备上诉
13、其他
14、总体评价：
（从心理健康、人格障碍、行为偏差等方面分析，是否存在严重情况，并剖析深层次原因，重点在产生反社会行为相关的因素分析，探寻原因）
你觉得自己是一个什么样的
人？
家庭成员情况：□家庭健全□父母离异□父母一方死亡□孤儿
父亲个性：□好□一般□差
母亲个性：□好□一般□差
与父亲关系：□好□一般□差
与母亲关系：□好□一般□差
有无兄弟姐妹：□有□无
与兄弟姐妹关系：□好□一般□差
本人状况：□已婚□未婚□离异□丧偶
与爱人关系：□好□一般□差
本人有无子女：□有□无
是否酗酒：□是□否
是否吸食毒品：□是□否
是否和他人发生婚姻外性关系：□是□否
此次服刑前的违法犯罪情况：□行政处罚□刑事处罚□无
6、家庭情况
父母：你对父母的评价如何？父母是什么样的人？
兄弟姐妹：与哪一个关系好，为什么？父母喜欢哪一个，为什么？
与妻子的关系：妻子是个什么样的人？
与子女的关系：喜欢哪一个？不喜欢哪一个？为什么?
子女人数：□1个□2个□3个□4个以上
与子女关系：□好□一般□差
自我评论：
7、详细叙述自己的犯罪经过，包括：
犯罪动机
作案过程
当时的心理状况
事后的心理状况
犯罪原因：□个体原因□家庭原因□社会原因
犯罪动机：□利益驱使□报复□冲动
是否团伙犯罪：□是□否
是否团伙中的首犯：□是□否
作案过程：□使用作案工具□未使用作案工具