未决赔款管理规定

中国人民财产保险股份有限公司陕西省未决赔案管理规定（2008年修订版）

第一章总则

第一条为了加强对未决赔案的管理，准确掌握理赔数据，提高赔案估损的准确性，确保公司未决赔款准备金的准确计提，真实反映公司的负债和经营成果，特制定本规定。

第二条本规定制定的依据是《中国人民财产保险股份有限公司未决赔案管理规定》（2008年修订版）以及理赔相关管理规定。

第二章未决赔案管理的相关定义

第三条未决赔案是指报案后尚未进行结案、注销或拒赔处理的赔案，包含报案未立案和立案未结案两部分，目前业务上只对立案未结案的未决赔案进行统计。结案以核赔通过为前提标志。未决赔案是综合业务处理系统(以下简称业务系统)中的未决赔案和省间通赔系统中的未决赔案两部分之和。

第四条未决赔款是指未决赔案将来可能发生的赔款

支出，包含报案未立案未决赔款和立案未结案未决赔款两部分。目前业务上只对立案未结案案件的未决赔款进行统计，报案未立案未决赔款由精算部门通过精算方法计算。未决赔款是业务系统中的未决赔款和省间通赔系统中的未决赔款两部分之和。

当只有一张赔款计算书时，若赔案还未理算完毕，此时按照估损金额（含直接理赔费用）确定未决赔款；若赔案理算完毕但还未核赔通过，按照理算金额（含直接理赔费用）确定未决赔款。当存在多张计算书时，若部分计算书核赔通过，部分计算书正在缮制，此时未决赔款指估损金额（含直接理赔费用）减去所有已经核赔通过的计算书的理算金额（含直接理赔费用）后的结果，其数额不能为负数，否则需先行调整估损金额。

第五条未决赔款准备金是为尚未结案的赔案提取的准备金，包括已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金、理赔费用准备金以及公司规定的其他准备金。已发生已报案未决赔款准备金是为已立案未结案的未决

赔案提取的准备金，已发生未报案未决赔款准备金是为已发生未报案案件和已报案未立案案件提取的准备金，理赔费用准备金是为理赔过程中发生的直接和间接理赔费用提取的准备金。已发生已报案未决赔款准备金以及与其对应的直接理赔费用准备金，以业务系统和省间通赔系统中的未决赔款为依据进行评估；已发生未报案未决赔款准备金、间接理赔费用准备金和其他准备金均按照精算方法确定。

第三章未决赔案的流程管理

第六条报案环节

在接到客户通过柜台、传真、电子邮件等非95518专线方式的报案后，都要及时转报95518专线，专线人员在确定保单属于我公司承保业务，初步认定事故属于保险责任后，录入报案信息，并将报案信息传输给业务系统，及时调度查勘人员，并且每周对报案未立案的案件进行核查，对于符合报案注销或恢复条件（详见第五章）的案件予以注销或恢复，严禁做重新报案处理。

对于业务系统内无保单的报案，95518专线人员先在报案系统中录入报案信息，进行查勘调度，并补充完毕保单信息后，向业务系统传输报案信息。

第七条查勘环节

理赔查勘人员在进行现场查勘后，首先应确定保险责任是否成立。对于明确不属于保险责任的赔案，在取证后向客户解释清楚，并向95518反馈，对报案进行注销；对属于保险责任的和不能立即明确判断是否属于保险责任的赔案，应收集和保留有关的书面证据和实物证据，估计赔案损失，并在业务系统中的查勘录入界面录入。

查勘人员每周对未进行查勘、未提交立案的案件进行全面核查，并及时做出相应处理。

第八条立案环节

（一）限时立案

立案人员接到查勘人员移交的资料后应该在规定时间内立案。立案人员要根据查勘人员的估损意见，在立案界面录入毛估损金额等信息（具体方法见第四章）。车险赔案从

报案到立案的时间应在3个工作日之内，非车险赔案从报案到立案的时间应在5个工作日之内。如果车险超过10个工作日、非车险超过20个工作日仍未立案，业务系统将自动关闭，不能再进行立案处理。此时，首先由立案人员提出书面申请（附表1），注明延时立案的原因等内容，交市分公司理赔/客服中心主任签字,报市分公司主管领导批准，再报省公司理赔/客服部领导批准后，呈省公司主管理赔的总（副）经理签字确认后，由省公司理赔/客服部指定专人在业务系统中进行立案。

（二）一张保单下的一次出险只能立案一次，可以有多张计算书，即保单与立案为一一对应关系，严禁为达到降低案均赔款等目的而拆分赔案。

（三）每个赔案首次的立案时间在业务系统中必须以当时电脑显示的时间为准，立案时间录入后严禁人为调整。

立案人员每月末对接到查勘人员移交的资料但尚未立案的案件，进行全面核查并尽快做出立案或注销处理。

对于异地理赔案件，按照总公司的相关规定办理。

第九条立案后案件的管理

（一）随着理赔工作的深入，应及时调整估损金额（估损调整的方法见第四章）。

（二）每月最后一个工作日之前，各市分公司应对截至当月末本公司的立案未决赔案清单逐笔核实案件信息，重点确认毛估损金额。

（三）对于可以及时结案的案件，应督促客户尽快补齐全部索赔材料，赔偿结案；对于不能在短期内结案的案件，应对案件的进展情况进行跟踪督办；对于立案后符合注销或恢复条件的赔案，及时规范进行注销或恢复处理（详见第五章）；对于立案后应拒赔的案件，按相关处理流程操作。

第十条结案

计算书核赔通过以后，理赔人员应及时对案件进行结案处理。理赔人员根据需要可将结案操作设置为自动结案或手工结案两种类型。自动结案即计算书核赔通过以后，业务系统自动进行结案处理。手工结案即计算书核赔通过以后，业务系统不立即结案，而是由理赔人员后续进行手工结案。当

一个赔案存在多张计算书时，只有当所有计算书均核赔通过以后，才能对案件进行结案处理。

第十一条重开赔案

重开赔案是指对已经结案或拒赔处理的案件，在满足规定条件的情况下，经过严格的审批流程后，在业务系统中将其恢复成为未决状态，对原有信息进行修改的一项操作。

（一）重开赔案的条件

1．涉及法律诉讼案件，法院最终判决结果与我公司原处理情况存在差异；

2．被保险人根据保险合同，对原本拒赔案件重新提出索赔，或要求提高赔付金额和赔付项目，且被保险人理由成立；

3．涉及对商业车险与交强险案件赔款或费用的重新归集；

4．原赔案处理出现差错。

（二）重开赔案的审核流程

由立案人员提出重开赔案书面申请（附表2），注明重开