风湿病(精)

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二、病因与发病机理
病因： 机理：
1、与乙型A族溶 1、复合抗原学说 血性链菌感染有关。 2、交叉免疫学说 2、不是链球菌 直接引起 3、而是其引起 的变态反应。
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三、基本病理变化
1、变质渗出期 2、增生期—风湿小结形成 （附图） 3、纤维化期； （附图）
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四、急性风湿性心脏病
（一）风湿性心内膜炎 病变部位： 1、二尖瓣； 2、二尖瓣+主动脉瓣同时受累； 3 、主动脉瓣单独受累 三尖瓣和肺 动脉瓣极少受累； 4、二尖瓣腱索和左心房内膜可被累 及。 附：正常三尖瓣、主动脉瓣图
3、心包充血水肿炎细胞浸润
后果：
1、体检：心界扩大，心音遥远 2、绒毛心：心前区疼痛，听诊有心包摩擦音 3、大量浆液渗出：心舒受限，静脉回流受阻， 心脏充盈不足，心排量出下降。 4、大量纤维素渗出：粘连性心包炎、缩窄性 心包炎（心脏活动受限） 。 11
后果：
1、体检 心界扩大 心音遥远 2、绒毛心：心前区疼痛，听诊，心 包摩擦音； 3、大量浆液渗出：心舒受限，静脉 回流受阻，心充盈不足，心排量出下降； 4、大量纤维素渗出： 不能完全吸 收—机化、粘连—粘连性心包炎；瘢痕 过多—缩窄性心包炎（心脏活动受限）。
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（五）亚急性细菌性心内膜炎
病因：75%由草绿色链球菌引起 形态：赘生物，大小不一。 病理变化：
肉眼 颜色：灰黄、灰棕
(附图)
体积：大、不规则 性质：细菌+血栓+坏死组织 部位：二尖瓣—心房面 三尖瓣—心室面 质地：软脆而易碎，易脱落--栓塞 镜下 菌落+血栓成分+坏死瓣膜+炎细胞 （中性白细胞）（附图）
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临床：
1、长期不规则发热； 2、心杂音变化：粗糙、实变或呈音乐性； 3、败血症表现：脾肿大、进行性贫血、广 泛性血管炎。皮肤粘膜出血点 4、栓塞：赘生物脱落---脾肾贫血性梗死， 细菌性动脉瘤（少见）、脑梗塞—偏瘫、脑出 血、蛛网膜下腔出血 。
转归：
1、痊愈（很少） 2、瓣膜严重破坏纤维化—瓣膜变形 3、栓塞 败血症
4、胸痛 占10% 与右心扩大、心排出量 下降、心肌缺血有关； 5、X线 左心房扩大（可引起心房纤颤） 后果：心房血更不易排出而致淤血加 速；心房内甚至形成血栓；血栓可脱落造成 栓塞（脑和其它处）。 6、心悸气促 劳累性 严重时不能平卧 7、左心房血涡流 附壁血栓（左房后壁 左心耳处多见）、栓塞。
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后果
反复发作可致瓣膜狭窄或闭锁不全或 二者都有，此即慢性心瓣膜病
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（二）风湿性心肌炎
病变部位：室间隔、左心室后壁、乳头肌等处。 病理变化： 肉眼： 不明显 镜下：
1、心肌间质小血管旁有风湿小结形成； 2、心肌间质水肿及炎细胞浸润（淋巴细胞、 浆细胞、单核细胞）； 3、心肌实质的损害：水肿、脂变、心肌坏 死瘢痕形成。
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病变特点：为结缔组织的急性或慢性 炎症，胶原纤维出现特殊的变性、坏死， 故本病被列为结缔组织病的一种。 临床表现：以心脏炎、多关节炎、皮 肤环形红斑、皮下小结、小舞蹈症等症 状为特征，常伴有发热、血沉加快、抗 链菌球溶血素 O 抗体滴度增高等表现。 本病常反复发作，多次发作后导致心瓣 膜变形而形成慢性心瓣膜病）
第三节 风 湿 病
目的要求： 1 、了解风湿病的概念病因和 发病机理，掌握风湿病的其本病理 变化； 2 、了解风湿病心脏病的病理 变化，结局，掌握风湿病心内膜炎 的变化； 3 、了解慢性心瓣膜病的类型， 掌握二狭血流动力学改变与临床表 1 现。
一、风湿病概述
概念：风湿病是一种与A族乙型 溶血性链菌感染有关的变态反应性疾 病。病变主要累及全身结缔组织。常 侵及心脏、关节、皮肤、浆膜、血管 和脑等，其中以心脏病最为严重 。
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临床病理联系
1、二尖瓣狭窄表现 心尖区：可听到舒张期隆隆样杂音，可扪 到震颤 二尖瓣病容 —— 口唇发绀，两颧紫红（缺 氧表现）。 2、肺动脉区第二音增强（P2>A2）--肺动脉高 压引起咯血 —支气管与肺静脉侧支循环曲张、破 裂所致。 3、肺循环淤血表现 咳嗽—粉红色泡沫状痰 呼吸困难 紫绀—气体交换障碍、缺氧； 咯血 — 支气管与肺静脉侧支循环曲张、破 19 裂所致。
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五、慢性心瓣膜病
概念
指心瓣膜受到各种致病因素损伤后或 先天性发育异常所造成的器质性病变，表 现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全。 好发部位 二尖瓣>主动脉瓣>三尖瓣和肺动脉瓣 种类 1、瓣膜关闭不全 2、瓣口狭窄
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（一）二尖瓣狭窄（附图） 原因分型 隔膜型
增厚型 漏斗型 血流动力学改变： “上游”淤血， “下游”贫血（供血不 足）致全身缺氧 二尖瓣为中间（中游）； 上游：指左心房，肺循环、右心、体循环、 静脉； 下游：指左心室、体循环系统（失代偿期） 出现供血不足。
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（四）心脏以外的风湿性病变（自学内容）
1、风湿性关节炎
累及大关节炎 多发性游走性复发性 肉眼： 局部红、肿、热、痛、功能障碍 镜下： （1）关节腔内浆液、纤维蛋白渗出 （2）淋巴细胞浸润 （3）纤维母细胞增生 可有风湿结节 （4）一般不侵犯关节软骨及骨组织
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2、皮肤损害 （1）皮下结节：为增生性变化 。 （ 2）环形红斑：为渗出性病变，活动期出 现具有诊断意义。 3、脑部病损 表现：可出现小舞蹈症，以5—10岁儿 童，女性多见。这主要和锥体外系统受累有 关。 病变：呈轻度脑膜炎改变。 4、风湿性动脉炎（略）
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病理变化：在瓣膜闭锁缘形成赘生物 肉眼（附图）：
颜色 大小 性质 排列 部位 质地 灰白色 半透明或灰黄色 粟粒至帽针头大小 直径1— 2mm 白色血栓（纤维蛋白加血小板） 单行 串珠状 迎血流面 闭锁缘也可在腱索其他部位 坚韧 不易脱落 易机化—瘢痕
镜下： 1、瓣膜见粘液样变、纤维素样变+炎细胞 + 结缔组织增生； 2、赘生物为白色血栓； 3、有时可见典型风湿性结节。
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后果： 1、收缩力下降； 2、杂音（由心脏扩大引起，收、舒 期均有）； 3、第一心音减弱，严重者心衰； 4、传导系统受损：传导阻滞，出现 心率不齐、早搏，严重者骤停。
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（三）风湿性心外膜炎
病理变化：主要为渗出性病变 1、心包积液 ：为浆液渗出所致（附图） （附图） 2、绒毛心：为纤维蛋白渗出过多所致