城市社区慢性病管理模式及工作机制的实践探索

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医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索

龙源期刊网医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索作者：莫明冯秋好蔡爱武欧丽萍来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第10期【中图分类号】R445.2;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）10-0290-022016 年 10 月 25 日，中共中央、国务院印发了《“ 健康中国2030” 规划纲要》（以下简称《纲要》），拟定了建设健康中国的战略主题“共建共享、全民健康”[1]。

随着社会老龄化的发展以及慢性病患者护理需求的增加，患者出院回归家庭或社区后，往往因为得不到连续性的照顾和护理而导致自理能力和生活质量下降，健康需求得不到很好的满足，患者可能需要再次就诊、入院，从而导致门急诊、住院部床位的使用率升高[2]，患者的费用增加，严重者甚至导致患者病情的恶化或死亡。

传统的社区公共卫生服务已无法满足社区慢性病患者日益多层次和多样化的健康需求。

因此在健康中国的大背景下，探索建立一种适合我国的慢性病延续护理服务模式迫在眉睫。

1;医院-社区-家庭一体化慢性病延续护理服务的意义及目的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》[3]提出“大病在医院、小病在社区、康复回社区”的理念，强调须拓展护理领域，向家庭、社区和社会延伸，与此同时，国家卫生和计划生育委员会在《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[4]对大型公立医院提出了更高的要求，强调积极探索公立医院改革。

实现分级诊疗以及进一步改善医疗服务，鼓励医务人员在政府、社会、医疗机构和家庭的支持下，充分发挥患者的自主性和主动性，促使患者以积极的状态应对疾病[5]。

慢性病延续护理服务正是响应这一理念的有效途径，是政府、医院、患者三方受益的医疗延伸服务，既节约了医疗资源，实现不同级别、不同性质医疗机构间的密切合作，又满足了患者的医疗、护理、生活的需求，保证患者获得连续的医疗照护，与“生物—心理—社会”的医学模式完美契合。

社区慢性病的健康管理

社区慢性病的健康管理
科医生为服务小组责任人。再将１２个服
张开强
务。
务小组划归３个片区组，分别由职能科室
关注民生，现惠民：体在实施慢性病管理时，对患慢性病的居民尤其是困难人群给予优惠待遇，如就医时免挂号、免体检费、费查血糖、免治疗费２％等，免减０这对慢性病管理起到了积极的推动作用，同时也充分体现了党的惠民政策为社区
科医生、社区护士姓名、联系方式、相片等
建立组织机构，制定管理制度与岗位职责：根据《四川省社区基本公共卫生服务项目绩效考核标准》《都市关于加及成
强城市社区卫生服务工作的实施意见》
精神，结合中心工作实际，建以中心主组
慢性病及其危险人群健康管理的重要性
健康知识宣讲活动；每此活动前由全科医生与居民组长衔接，以集中组织居民参加；动现场展示高血压病、活糖尿病防治知识展板，向居民发放健康处方、小册子等；活动结束有居民签到、满意度测评及影像资料。并且，中心对１２个社区制作材质、规格、内容统一的健康教育专栏，内
健康教育等活动，为慢性病健康管理起到了积极的推动作用。④ 开展慢性病信息
管理培训，求培训参与率及合格率要
识等，每季度更换内容１次，深受居民好评。这不仅提高了居民的健康意识，而且积极地促进了慢性病管理。
引导社区慢性病居民自我管理：旨在

社区慢性病患者健康管理路径选择的探索研究

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７９・
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慢病管理・
社区慢性病患者健康管理路径选择的探索研究
廖小兵，何能清，陈旭日，武修虎，李鹏飞，叶长青
【摘要】目的在城市社区探索有效的慢性病患者健康管理模式，为其他社区卫生服务机构在慢性病患者健康
管理方面提供参考。方法对单人管理、专科团队管理和全科医师首诊负责制管理三种慢性病患者管理模式进行现场
ｔｏｐｏｖｒｉｄｅａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｏｔｈｅｒｃｏｍｍｕｎｉｔｙｈｅａｌｔｈｓｅｒｖｉｃｅａｇｅｎｃｉｅｓ．ＭｅｈｏｔｄｓＦｉｅｌｄｓｔｕｄｙｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄａｂｏｕｔｔｈｒｅｅｍｏｄｅｓｏｆ
【关键词】社区；慢性病；健康管理；路径
【中图分类号】Ｒ１９７【文献标识码】Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７— ９５７２．２０１３．叭．０２４
ＳｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈＭａｎａｇｅｍｅｎｔＰａｈｔｏｆＣｈｒｏｎｉｃＤｉｓｅａｓｅｓｉｎＵｒｂａｎＣｏｍｍｕｎｉｔｙＬＩＡＯＸｉａｏ— ｂｉｎｇ，ＨＥ Ⅳｅ一ｑｉｎｇ，
糖尿病患者管理数量分别增长７５２．６３％和１４５．４５％；慢性病患者规范治疗率、控制满意率及档案资料完整率均较高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论

社区卫生服务中的慢性病管理

义诊与居民建立了良好的关系，机关、校宣传防病治病到学
知识．议社区居民养成良好的生活习惯，来社区中心就建对
子女的负担，加了社区卫生服务中心的工作量，造了很增创好的社会效益和经济效益。开展家庭病床以来，中心在社本
及时转到上级医院。患者建床后，由全科医生团队做出诊疗
方案，患者有需要及时上门服务，情相对稳定时可以进如病行电话随访，月２３次。每～随访管理一段时间，者的病情稳患定．复以后可以撤床，既为患者节约了大量住院费用，康这同时也为医保节省了大量统筹资金，便患者及家属，轻了方减
【中图分类号】１７１Ｒ９．
【献标识码］Ｂ文
【章编号】１７ — ７１２１）６ｃ－８－２文６４４２（０００（）１５０
３家庭病床服务本中心２００６年４月～０９年５月对生活不能自理，２０行动不便而病情相对稳定的患者开展家庭病床上门服务，今至已收治１０多例患者，部分为慢性非传染性疾病。者均０大患在二级或三级医院治疗后，病情相对稳定而又需长期治疗，
１健康教育
在患者转回家后可以在社区卫生服务中心申请建立家庭病

2024年慢病工作管理制度范例（二篇）

2024年慢病工作管理制度范例一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。

完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。

建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。

全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。

扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。

基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。

各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。

____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。

政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。

社区卫生综合改革典型城市慢性病管理现状及存在问题分析

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２６２１・
・慢病 ຫໍສະໝຸດ 理・社区卫生综合改革典型城市慢性病管理现状及存在问题分析
秦江梅，张艳春，张丽芳，吴宁，毛璐，芮东升
【摘要】目的了解我国８个城市社区慢性病管理现状及存在问题，提出社区慢性病防治相关政策建议。方法
学，２０１３，１６（８）：２６２１ —２６２３．［Ｗｒｉｆｒｗ．ｃｈｉｎａｇｐ．ｎｅｔ］
ＴｈｅＳｔａｔｕｓＱｕｏａｎｄＰｒｏｂｌｅｍｓｏｆＣｈｒｏｎｉｃＤｉｓｅａｓｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅＥｉｇｈｔＴｙｐｉｃａｌＣｉｔｉｅｓｕｎｄｅｒＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣｏｍｍｕ－ｌｌｉｔｙＨｅｌｔａｈＲｅｆｏｒｍＱｍＪｉａｎｇ —ｍｅｉ，ＺＨＡＮＧｒａｎ—ｃｈｕｎ，ＺＨＡＮＧＬｉ一／ｎｇ，ｅｔａ１．ＣｈｉｎａＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ
利用２０１１年杭州、合肥、武汉、成都、无锡、铜陵、宝鸡和石河子８个城市居民健康询问调查、机构调查及２０１０年中国慢性病及其危险因素监测相关数据进行分析。结果健康询问调查显示：８个城市居民自报高血压、糖尿病、

城市社区四种常见慢性病临床路径和双向转诊机制的建立及应用评价研究共3篇

城市社区四种常见慢性病临床路径和双向转诊机制的建立及应用评价研究共3篇城市社区四种常见慢性病临床路径和双向转诊机制的建立及应用评价研究1城市社区四种常见慢性病临床路径和双向转诊机制的建立及应用评价研究近年来，随着人们生活水平的提高和社会发展的进步，城市社区的居民面临着很多慢性病的困扰。

为了更好地解决这些慢性病的问题，各个社区医疗机构已经开始研究和应用慢性病临床路径以及双向转诊机制。

本文将从四种常见慢性病（糖尿病、高血压、冠心病、慢阻肺）出发，探讨城市社区慢性病临床路径和双向转诊机制的建立及应用评价研究。

一、糖尿病临床路径糖尿病是一种常见的慢性病，其发病率逐年增加。

社区医疗机构应该积极应用糖尿病临床路径，为病人提供更加个性化的诊疗服务。

糖尿病临床路径的主要特点是医生与患者之间的大量沟通，医疗路径的明确等，这有助于提升糖尿病患者的诊疗质量和医疗效果。

另外，在糖尿病患者的治疗过程中，还需要注意对患者的常规随访，这对病人的康复也至关重要。

因此，社区医疗机构需要建立合理的随访机制，通过患者自我管理，达到控制血糖和防止糖尿病并发症的目的。

二、高血压临床路径高血压是一种常见的慢性病，其发病率也在逐年上升。

社区医疗机构应该应用高血压临床路径，为高血压患者提供更加个性化的诊疗服务。

高血压患者的治疗过程中需要通过药物控制，饮食调整以及运动干预来达到降压的目的。

同时，在治疗过程中还需要关注患者的自我管理，提高患者的生活质量。

因此，社区医疗机构还需要建立合理的宣传教育和随访机制，使得患者能够更好地掌握自己的状态。

三、冠心病临床路径冠心病是一种常见的慢性病，其发病率在中老年人中尤其高。

建立冠心病临床路径可以起到规范治疗的作用，改善患者的治疗质量。

冠心病临床路径的主要特点是医疗路径的明确，临床医生之间的协作以及对患者的全程预警和随访。

随着医疗技术的不断提高，社区医疗机构可以通过合理的药物治疗，心功能锻炼以及手术干预等方式，为冠心病患者提供更加优质的诊疗服务。

社区卫生服务在慢性非传染性疾病管理中的探索与思考

表明，在社区开展以健康教育和健康促进为主的行为危险因素
干预，预防和控制慢病的有效措施是。
１目前社区卫生服务发展的背景及现状建国以来，特别是改革开放后，卫生事业发挥了重要而积极的作用。但是在发展中逐渐暴露出一些深层次问题，主要表现在： ①资源配置、利用不合理，条块分割，重复建设现象严重，
素。因此，在社区和家庭范围内开展以一级预防为主的三级预
防治的基础阁。目前全国大多数省、市的慢病管理已纳入社区卫
生服务机构。而我市的１个社区卫生服务中心及２社区卫１５个
生服务站均已开展社区慢病管理。２２制定慢病管理考核标准及加强慢性病常规管理工作．
社区诊断，基本掌握了本社区居民的总体健康状况。
３社区慢性病干预措施３１社区干预是慢病控制的有效手段．ＷＨＯ总结各国
经验后指出，慢病的发生与不健康的生活方式、为和环境密行
切相关，以上因素是可以采取措施干预的。发达国家的经验而
观念发生变化的同时，我国的卫生服务模式正在发生重大改
结构不合理，浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用率低； ②
医药费用过快增长。资料表明，９１１９年一１９９７年问，医药费用增长速度年均为１．％，２６快于国内生产总值的增长速度，年均
问题均具有重要意义。

城市社区常见慢性病综合防治模式探索

ｉｅｄｂｙａｐｐｌｙｉｎｇｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌｓｔｒａｔｅｇｙ．Ｂｙｂｕｉｌｄｉｎｇｕｐａｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｇｕｉｄｅｎｅｔｗｏｒｋ
ｖｉｒｏｎｍｅｎｔｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｃｏｍｍｕｎｉｔｙｗａｓｐｅｆｏｒｒｍｅｄ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｓｅｔｕｐｏｆｔｈｅｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｉｎｕｒｂａｎ
ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ，ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｇｒａｄｅｄｄｉａｇｎｏｓｅｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓａｎｄｔｗｏ—ｗａｙｒｅｆｅｒｒａｌ，ａｎｄｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆｓｃｉｅｎｔｉｉｆｃｅｖｌｕａａ — ｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍ，ＳＯｔｈａｔｔｈｅｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｔｈｅｕｒｂａｎｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ｂａｓｅｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｃａｎ

社区慢性病工作计划范本(5篇)

社区慢性病工作计划范本随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。

为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范（____版）和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。

一、落实基本公共卫生服务规范1、建立慢病基础信息管理系统。

各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月____日前各区县将上____月慢病工作开展情况上报市疾控中心。

2、规范做好慢病筛查工作。

各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、主动开展各项干预服务工作。

加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压____次，每年检测空腹血糖____次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于____次，以提高规范管理率和控制率。

高血压、糖尿病规范管理率分别不低于____%，血压、血糖控制率分别不低于____%、____%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。

完成____年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。

4、大力推进健康教育与健康促进行动。

区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。

定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

5、扎实做好评估诊断工作。

社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。

社区慢性病防治管理

特点
以社区为基础，以人群为对象，以预防和控制慢性病为目标，通过整合医疗、预防、康复等方面的资源，提供全面、连续、有效的卫生服务。
社区慢性病防治的重要性
01
02
03
降低慢性病发病率
通过有效的社区慢性病防治管理，可以降低慢性病的发病率，减少慢性病对个体和社会的危害。
提高居民健康水平
通过管理和控制慢性病，可以改善居民的健康状况，提高生活质量。
建立健康档案
鼓励居民参与健康活动
组织健康步行、健身操、太极拳等体育活动，鼓励居民积极参与，提高居民的身心健康水平。
为社区居民建立健康档案，记录居民的健康状况和慢性病情况，以便开展针对性的健康教育和防治措施。
定期开展健康检查
制定健康检查计划
根据社区居民的年龄、性别、慢性病情况等因素，制定个性化的健康检查计划，定期开展健康检查。
社区慢性病防治管理
目录
• 社区慢性病防治管理概述 • 社区慢性病防治的主要任务和目标 • 社区慢性病防治的策略和方法 • 社区慢性病防治的实践与案例 • 社区慢性病防治的挑战与对策
01
社区慢性病防治管理概述
定义与特点
定义
社区慢性病防治管理是指通过一系列的预防、控制和治疗措施，对慢性非传染性疾病进行管理和控制的过程。
详细描述
根据慢性病患者的病情和医生的建议，提供合适的药物治疗方案，并定期进行病情监测和随访。同时，为患者提供用药指导，确保患者正确使用药物，提高治疗效果。
社区资源整合与利用
总结词
整合社区内外的医疗资源，为慢性病防治提供全方位的支持和服务。
详细描述
与社区内的医疗机构、药店、康复中心等建立合作关系，为慢性病患者提供便捷的医疗服务。同时，利用社区外的医疗资源，如专家团队、先进设备等，为慢性病患者提供更高水平的医疗服务。通过资源整合与利用，提高慢性病防治的效果和居民的满意度。

网格化管理信息化支撑建立城市社区慢性病管理新模式——北京市东城区数字化慢性病管理模式探索

Ｘａ，ｕｈｎ／ｈｎｓｒｒａｔａｅ０９３２：２－４ｕｎＹＺｅ／ＣｉｅｅＰｉｙＨｅｌＣｒ，２０，２（）３２ｍａｈ
ＡｂｔａｔｔｉｔｅｐｅｅｕｓｔｎｕｒｎｅｏｏｉｌｅｅｏｉｇｃｒｎｃｄｓａｅｎｇｍｅｔｉｏｓｒｃＩｓｈｒｒｑｉｉａｄｇａａｔｅｆｒｓｌｙｄｖｌｐｎｈｏｉｉｅｓｓｍａａｅｎｎｃｍｍｕｉｅｏｌｎｈｔｅｔｕｅｄｎｔｓｔｕｃｏｓｔｐａｉｓｉｎｉｃｏｅａｉｇａｄｍａａｅｎｃａｉｍｏｏｃｅｔｉｐｒｔｎｎｇｍｅｔｍｅｈｎｓｆｒｃｍｍｕｉｅｌｅｖｃ．ｎｃｅｇＤｉｒｔｈｓｓｔｕｅｉｉｚｄｍｏｅｆｒｆｎｎｔｈａｔｓｒｉｅＤｏｇｈｎｓｉａｅｐａｎｗｄｇｔｅｄｙｈｔｃｉｏｃｒｎｃｄｓａｅｍａａｅｎ，ｗｉｈｉｃａａｔｒｓｉｏｏｅｎｎｅｄｎ，ｆｒｔｄｎｔｏｋｍａａｅｎｎｎｏａｉｎｚｔｎｓｐｈｏｉｉｅｓｎｇｍｅｔｈｃｓｈｒｃｅｔｆｇｖｒｍｅｔａｉｇｏｍａｔｅｗｒｎｇｍｅｔａｄｉｒｔｉａｉｕ — ｉｃｌｅｆｍｏｏｐｒｎ，ｈｓｔｅｌｅｂｓａｌｈｔｎａｄｚｔｎｓｓｅｔｅｎｔｕｏｓｍａａｅｎｒｃｒｎｃｄｓａｅａｄｈｖｎｄｎｏｔｇｔｕｏｒａｉａｉｌｔｅｓａｄｒｉｉ，ｙｔｍａｉｄａｄｍｅｉｌｕｎｇｍｅｔｆｈｏｉｉｅｓ，ｎａｉｇｍａｅａｉｚｃｙａｏｚｃｏ

社区慢性病防治工作计划(5篇)

社区慢性病防治工作计划（一）、任务目标1.执行____岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖，慢性病防治工作计划。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达____%以上，有效随访率达____%。

3.辖区内____岁以上户籍居民高血压发现登记率应达____%，糖尿病发现登记率应达____%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。

规范服药率要达____%以上，工作计划《慢性病防治工作计划》。

并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施____岁以上社区居民首诊测血压，____岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达____%，糖尿病达____%），规范管理和随访率均达____%以上。

每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区____岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

社区慢性病防治工作计划（二）当今世界慢性病已成为健康杀手，慢性病的防治刻不容缓。

我校把慢性病的宣传、防治工作提到一个重要的高度，把慢性病健康教育工作纳入教学计划，扎实开展，注重考核检查，学校教学、德育、后勤等各部门分工负责，形成齐抓共管的局面。

街镇开展慢病示范区创新案例撰写

街镇开展慢病示范区创新案例撰写全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：随着社会经济的不断发展和人民生活水平的提高，我国慢性疾病患者数量快速增长。

据统计，慢性疾病已成为我国人口健康面临的主要问题之一。

为了有效应对慢病问题，提高患者的生活质量和健康水平，不少街镇纷纷开展慢病示范区建设，探索创新服务模式，推动慢病管理工作的深入开展。

一、背景慢性疾病是一类通常经过较长时间发展并且病程较长的慢性疾病。

包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等。

这些疾病不仅会对患者的生活带来不便，更会增加医疗费用，对家庭和社会经济造成负担。

为此，盘活街镇医疗资源，提高患者的健康水平，尤其是积极开展慢病管理工作，已成为当今医疗领域的重要课题。

二、慢病示范区的意义慢病示范区是在传统的慢病管理基础上，对患者进行全方位的健康管理和服务，包括健康宣教、自我管理、远程监测等，以达到减轻疾病症状，控制疾病进展，提高生活质量的目的。

街镇开展慢病示范区工作，可以有效提高基层医疗服务水平，减轻医疗负担，提高患者对医疗服务的满意度。

三、慢病示范区创新案例1.建立多学科合作模式慢病管理需要多学科的合作，包括内科、心血管疾病科、营养科、康复科等。

某街镇在慢病示范区建设中，创新引入多学科合作模式，由不同科室的医生共同制定患者的个性化治疗方案，并在慢病管理过程中进行互相交流和协作，提高医疗服务的整体效益。

2.开展健康教育活动慢病示范区不仅仅是为患者提供治疗，更要关注健康教育的重要性。

某街镇在慢病管理中，创新开展针对性的健康教育活动，通过举办讲座、健康展示、小组讨论等形式，向患者传授正确的健康知识和生活方式，提高患者的自我管理能力。

3.推动信息化建设某街镇在慢病示范区建设中，推动信息化建设，建立患者电子病历档案，实现患者数据的统一管理和共享。

利用互联网技术和移动医疗应用，实现患者的远程监测和在线咨询，提高医疗服务的便捷性和效率。

街镇开展慢病示范区工作，不仅可以提高患者的生活质量和健康水平，更可以促进基层医疗服务的全面提升。

关于社区慢病管理的实施与心得8篇

关于社区慢病管理的实施与心得8篇第1篇示例：随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性病问题日益突出。

慢性病是指病程较长、发展较慢、需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

这类慢性病给患者家庭和社会带来了沉重的负担，因此如何有效管理这些慢性病成为了一个亟待解决的问题。

社区慢病管理的概念应运而生。

社区慢病管理是指在社区居民中进行早期筛查、定期随访、健康宣教等一系列措施，以降低患者健康风险、提高生活质量、降低医疗费用。

在实施社区慢病管理过程中，我们积累了一些经验和心得，现在与大家分享一下。

建立健康档案是社区慢病管理的基础。

在入住社区或接受社区保健服务时，建立健康档案是第一步。

健康档案可以记录个人的基本信息、病史、用药情况等重要信息，方便医护人员管理和干预。

通过建立健康档案，我们可以及时了解患者的健康状况，制定有针对性的干预方案。

定期随访是社区慢病管理的关键环节。

定期随访可以发现疾病的早期症状和变化，及时调整治疗方案，防止疾病的加重和并发症的发生。

在定期随访过程中，医护人员不仅可以帮助患者监测病情，还可以向患者提供健康指导和自我管理技能，提高患者的健康素养。

健康宣教是社区慢病管理的重要手段。

通过健康宣教，可以向居民普及健康知识，提高健康意识和自我保健能力。

健康宣教内容可以包括饮食、运动、心理健康等方面，帮助居民养成健康的生活方式，预防慢病的发生。

建立多学科合作模式是提高社区慢病管理效果的重要途径。

社区慢病管理涉及多个学科，需要医生、护士、社工、心理医生等多方面的协作。

建立多学科合作模式可以充分利用各类专业人才的优势，为患者提供更全面、个性化的服务。

社区慢病管理是当前健康管理的重要内容，对于提高居民的生活质量、减轻医疗压力具有重要意义。

在实施社区慢病管理过程中，我们需要注重健康档案的建立、定期随访的开展、健康宣教的普及和多学科的合作，努力为居民提供更好的健康管理服务。

相信通过我们的不懈努力，社区慢病管理工作会取得更加显著的成效。

以社区为基础的慢性病患者自我管理模式研究综述

３慢性病患者自我管理、社区卫生服务、信息管理系统三者融合的优势
社区作为医务人员和患者之间、患者与患者之间互动最密切、长久的场所，也就相应地为连续性（包含了社会性和专业性双重支持）的慢性病患者自我管理模式提供了一个“天然”的具备三问（时间、空间、人间）条件的场所，同时由于这种支持的连续性、长期性及其需求（新发病例）的不断增加，建立一套系统、有效的以社区为基础的慢性病患者自我管理模式就显得至关重要。
２００５．
［５１［６］
ＢａｎｄｕｒａＡ．Ｓｏｃｉａｌｃｏｇｎｉｔｉｖｅｔｈｅｏｒｙ：ａｎａｇｅｎｔｉｅｐｅｒ—
ｓｐｅｃｔｉｖｅｒＪ］．ＡｎｎｕＲｅｖＰｓｙｅｈ０１．２００１，５２（１）：１－２６．
ＧｉｔｌｉｎＬＮ，ＣｈｅｒｎｅｔｔＮＬ。ＨａｒｒｉｓＬＦ，ｅｔａ１．Ｈａｒｖｅｓｔ
【作者单位】【作者简介】
【通信作者】
北京大学第三医院第二门诊部．北京．１０００９６王嫒嫒，女，１９８３年生．硕士．研究实习员。研究方向：慢病管理、社区卫生服务。刘薇薇
担占ＧＤＰ的比重上升了１．６４％［３］。ＷＨＯ预测，中国在２００５～２０１５年由于心脏病、脑卒中和糖尿病导致的过早死亡将造成５５８０亿美元的国民收入损失∞。
另外，随着科技的发展，信息化技术已越来越多地被运用到慢性病管理中，国内外业已开发了多种慢性病管理系统，大致可分为两种形式：一种是早期的ｃ／ｓ结构信息管理系统（即Ｃｌｉｅｎｔ／Ｓｅｒｖｅｒ结构，一般是基于局域网的），另一种是近几年才开始探索的Ｂ／Ｓ结构信息管理系统（即Ｂｒｏｗｅｒ／Ｓｅｒｖｅｒ结构，一般是基于广域网的）。国内目前仍是以Ｃ／Ｓ结构
信息管理系统为主，这就在一定程度上限制了患者在信息管理方面的参与程度。然而，由于在慢性病患者自我管理过程中，医患之间双向、及时、有效的信息交流非常重要，因此，Ｂ／Ｓ结构信息管理系统就显得更适用于社区慢性病患者的自我管理。

2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划标准范文（三篇）

2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划标准范文一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到____%以上;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。

基于PRECEDE-PROCEED模式的城市社区慢性病健康管理实践研究

基于PRECEDE-PROCEED模式的城市社区慢性病健康管理实践研究付晶;崔华欠;夏瑶;赵瑞瑞;周光清;张龙生【摘要】在健康服务业快速发展和慢性病预防关卡前移的时代背景下,社区健康管理成为加强慢性病综合防治效果的有效措施.PRECEDE-PROCEED模式是将PRECEDE(教育诊断和评估中的倾向、促成和强化因素)与PROCEED(教育和环境干预中的政策、管理和组织策略)有机结合的理论模式.本研究在PRECEDE-PROCEED模式的指导下,结合广州市天河区车陂街社区卫生服务中心这一实例,从5个模块进行系统评估,5个方面实施干预,3个角度进行全面评价,以多维度的视角分析得出影响社区慢性病患者健康状况的因素和存在的问题,并提出相应的建议,以期为创新和优化城市社区慢性病健康管理模式提供参考和借鉴.%With the rapid development of healthcare industry and the advancement of chronic disease prevention, community health management has become an effective measure to strengthen the comprehensive prevention and treatment of chronic diseases.The PRECEDE-PROCEED model is a theoretical model that combines PRECEDE(predisposing,reinforcing, and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation) with PROCEED(policy,regulatory,and organization constructs in educational/environmental development).Under the guidance of PRECEDE-PROCEED model, this study tried to figure out the influencing factors and existing problems of community health management on chronic diseases with the example of Chebei Community Health Service Center in Tianhe District of Guangzhou.Five modules were systematically evaluated,and theintervention was carried out in five aspects with a comprehensive evaluation from three perspectives.Through multidimensional perspective analysis,this paper tried to put forward corresponding suggestions in order to provide the reference for the innovation and optimization of urban community health management of chronic diseases.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2018(021)016【总页数】5页(P1927-1931)【关键词】PRECEDE-PROCEED模式;慢性病;健康管理【作者】付晶;崔华欠;夏瑶;赵瑞瑞;周光清;张龙生【作者单位】510515广东省广州市,南方医科大学卫生管理学院;510515广东省广州市,南方医科大学卫生管理学院;510515广东省广州市,南方医科大学卫生管理学院;510515广东省广州市,南方医科大学卫生管理学院;510515广东省广州市,南方医科大学南方医院健康管理中心;510660 广东省广州市天河区车陂街社区卫生服务中心【正文语种】中文【中图分类】R197PRECEDE-PROCEED模式是美国著名健康教育学家GREEN等［1-2］创立并逐步完善的健康教育与健康促进模式。

北京某大型医院开展慢性病防控工作实践

ＤｉｓｃｕｓｓｉｏｎｏｆＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＣｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇｏｆＣｈｒｏｎｉｃＤｉｓｅａｓｅｓｉｎａＬａｒｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＢｅｉｊｉｎｇYao Zheng et alOutpatient Department,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing,100053AbstractAt present,the task of prevention and treatment of chronic diseases is arduous.Relaying on the advantage of medical care,teaching,scientific research,and prevention of large hospital.It plays an important role in prevention and controlling of chronic diseases through opening the outpatient departments of chronic disease,developing health examination,hosting health education,and developing targeted aid of community health service.Key WordsDisease control;Chronic disease;Large hospital目前我国慢性病防治工作任务艰巨。

根据北京市卫生局发布的《北京市2010年度居民健康状况及卫生事业发展报告》，2010年北京市居民的前3位死因分别为恶性肿瘤、心脏病和脑血管病，占全部死亡的73.8%。

慢性非传染性疾病已成为市民健康的主要威胁。

健康水平的提高需要进行健康意识、健康观念的转变，更需要政府、社会、个人的全方位的积极参与。

慢性病管理效果分析:以国家慢性病综合防控示范区为例

慢性病管理效果分析：以国家慢性病综合防控示范区为例张晗;熊巨洋;管文博;蒋明珠;沈晓;马骏【摘要】目的:以高血压、糖尿病2种典型病种,对武汉市硚口区慢性病管理效果进行评价,探索有效的慢性病管理措施.方法:2013年、2017年分别在武汉市硚口区按年龄采取分层随机抽样的方法,调查18岁及以上成年居民2000余人,通过资料前后对照研究设计比较武汉市硚口区社区卫生服务机构高血压、糖尿病2种常见慢性病的管理效果.结果:实施慢性病综合防控示范区建设工作后,通过社区卫生服务机构采取的一系列慢性病管理措施,武汉市硚口区社区慢性病患者的高血压、糖尿病自报率分别由2013年的16.88％、5.79％增加到2017年的23.71％、9.94％;实际患病率分别由2013年的33.71％、8.54％变为2017年的33.54％、10.84％;控制率分别由2013年的22.22％、15.83％提高到2017年的51.09％、46.27％.结论:实施慢性病综合防控示范区建设以来,武汉市硚口区采取的多样化、综合性、适合社区的慢性病管理措施取得较好成效,建议继续实施社区慢性病综合管理策略.【期刊名称】《中国医院》【年(卷),期】2019(023)001【总页数】3页(P15-17)【关键词】高血压;糖尿病;慢病管理;健康管理【作者】张晗;熊巨洋;管文博;蒋明珠;沈晓;马骏【作者单位】华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,430030 武汉市航空路13号;华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,430030 武汉市航空路13号;华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,430030 武汉市航空路13号;华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,430030 武汉市航空路13号;华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,430030 武汉市航空路13号;武汉市硚区疾病预防控制中心,430000 武汉市硚口区集贤路9号【正文语种】中文【中图分类】R193.8当前，全球慢性病防治的形势依然十分严峻，已成为影响社会经济发展的重大公共卫生问题[1-3]。