强直性脊柱炎的治疗进展

K eyword s A nky lo sing spondy litis ; A SA S /EU LAR trea t m en t recomm endation; A il m ent m on itor ing 肖征 宇 , 男 , 教 授 , 主 任医师 。 1984 年 毕业于中 山 医科大 学医 学系 。 现 任汕 头 大学医学 院第 一附属 医院 风 湿病科 主任 。 兼 任广 东省 风 湿病专 业组 常务 委员 、 《 中 国实用 内科杂 志》编 委等 职。曾 多 次 获 得 省 部 级 奖 项 , 发 表 论 文 10 余 篇 , 专 著多 部 。 主 要研 究方 向 : 内 科风湿病学 。 节炎、肌腱附着点炎、关节外症状 和体征 ); ( 2) 目前 临
中国实用内科杂志 2007年 1月 第 27卷 第 1 期
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专家笔谈专辑 内科常见疾病诊治进展
强直性脊柱炎的治疗进展
肖征宇
【 文章编号 】 1005ห้องสมุดไป่ตู้ 2194 ( 2007) 01- 0071- 04 【 关键词 】 【 中图分类号 】 R5 【 文献标志码 】 A
强直性脊柱炎 ; ASA /EU LAR 治疗建议 ; 疾病监 控
C - 反应蛋 白、蛋白 电泳、 免疫 球蛋 白、碱 性磷 酸酶 外 , 还应做肝、肾功能及尿常规检查 ; 件还应行骶髂关节动态 MR I检 查。 虽然该方案尚未完善 , 有些内容也不一定符合我国 国 情 , 仍待进一步的 临床 考 察。但 该 方案 除 了使 用 普 通 X 线检查方法 , 还引入 现代 CT 和动 态 MR I等影 像学 检查 , 因此能够提供更多信息。 影像学检查可作为 A S 病 情进展 的评估手 段。根据 新 修订的 Stokes AS 脊柱积分 [ 9] 和临床经验 , 专家们 认为 A S 患者的影像学随访频率最多不超过 2 年 1 次。对于部分 患 者 , 由于韧带骨赘可以在半年内形成 , 所以 , 2 次 X 线 检 查之间的最小间隔可以为半年。每次检查建议拍颈椎和 腰 椎的侧位片。 胸椎 像对 影像 评估 有 帮助 , 尤其 疑有 骨 折 者。同样 , 部分患者的腰椎正位片能够提供更多评价疾 病 状态的信息。而骶 髂关 节炎 一旦 确立 , 则骶 髂关 节 X 线 检查所能提 供的 信息 已有 限 [ 1] , 但是 对髋 关节 定期 放 射 学随访则有意义。这方 面的意 见尚 未取得 一致。 《 建 议》 忽视了骶髂关节定期随访的意义 , 是否与他们诊断的病 例 基本上都已经发生脊柱累及有关 ? 我们体会 , 对于脊柱 还 没有累及的病例 , 骶髂关节 影像学随 访 , 尤其 是 CT 和 动 态 M R I检查 , 对于疗效评价有很大意义 。 4 A S 的治疗 《 建议》 制 定 过程 中检 索 的文 献有 15% 以上 报 道 了 髂关节 CT 检查和骨盆正位平片及必要 部位 X 线相 , 有 条
床及预后指 标 的 严 重 程 度 ( 疾 病活 动 度 , 炎 症、疼 痛、 功能障碍 , 残疾、 结构 破 坏 , 髋 关节 受 累 , 脊 柱 畸形 ); ( 3) 一般 状况 ( 年龄、性 别、家族 类似病 史 及相 关用 药 情况 ); ( 4) 患者的期望值。 A S 的 疾病 监控必 须包 括 : 病史 ( 例如 : 1 2 疾病监控
规锻炼。应该考虑个人和集体的医疗体育治疗。病友会 或 自助组也许有帮助。 1 5 非甾体抗炎药 非 甾体抗炎药 ( N SA ID s) 可作为 治 疗疼痛和晨僵的一线药。有胃肠道风险者 , 可用非选择 性 N SA I D s加胃肠黏 膜保护剂或选择性环氧合酶 ( COX ) - 2 抑制剂。 1 6 镇痛药 对 NSA ID s 无 效、禁 忌或 不能 耐 受者 , 可 肌腱 骨骼局 部炎症可 予以 皮质 类 用对乙酰氨基酚和鸦片类镇痛药。 1 7 肾上腺皮质激素 证据。 1 8 抗 风 湿药 没 有证 据表 明 缓解 病 情 抗风 湿 药 ( DM ARD s) 包 括 柳 氮 磺 胺 吡 啶 ( SASP ) 和 甲 氨 蝶 呤 (M TX ) 对中轴关 节受累 的 A S 有效。外 周关 节炎 可考 虑 SA SP 治疗。 1 9 肿瘤坏死 因 子 TNF 抑制 剂治 疗 必须 用于 经 A SA S 推荐的常规治疗后病情仍持续活动者。没有证据提示中 轴 关节受 累 者 抗 TN F 治 疗 前 必 须 先 用 DM ARDs, 或 者 抗 TNF 治疗必须和 DM ARD s联合使用。 1 10 外科治疗 髋关 节难治性疼痛、功能障碍或影像 学 提示关节结构破坏的患者 , 无论年龄大小 , 都应考虑全 髋 固醇局部注射 , 激素全身应用对中轴关节病变的疗效缺 乏
示他存在脊柱受累 , 伴有外周关节炎 , 银屑病皮疹 , 其 病 情活动性为 BASDA I 4 7 s , 功 能状态 为 BA SF I 3 5。由 于 较好凸现病人的临床特点 , 由此制定的治疗方案 , 或许 可 以比较靠近 个体化治疗 的目的。
3 关于 AS 的疾病监控 目前 A S 疗效判定有不少 标准 , 但至 今尚无 公认的 意 见。作者 认 为 , A SA S 推 荐 的 方 案 可 供 参 考 [ 5] 。 即 , 记 录 : ( 1) 疼 痛严 重性 估计 : 用 10 cm 视 力对 照 表法 [ 3] ; ( 2) 附着点指数 : 按 M ande r等 [ 6] 的方法计 算 ; ( 3) 炎 症 程度 : 晨僵时间和外周 关节 肿胀指 数 ; ( 4) 中轴 关节 指 数和功能指数 : 按 D ongados[ 7] 推荐的方法计 算 , 外周 关节 炎按 Fuchs[ 8] 28 个关节加 10 个趾关 节计分法 ; ( 5) 脊 柱 活动功能 ; ( 6) 新发 生的虹膜 睫状体 炎 ; ( 7) 病人对 病 情估计 ; ( 8) 医 生对 病情 估计 : 用 BA SDA I标 准 [ 3] , 10 ( 9) 实验 室检 查 : 除血 常规、 血沉、 ( 10) 放射 学检查 : 骶 cm 视力对照表法 ;
CH I NESE JOURNA L OF PRA CT I CAL I N TERNAL M ED I CI NE Jan 2007 V ol 27 N o 1
包括这 些 疾 病 的 信 息 : 如 A S + Ps 、 R eA、 IBD、 SA PHO 等。 2 3 临床 活动性 和功能 及 通过 BA SDA I及 BA SF I积分 评 s
脊柱 ) 的微小放射学 改变 ; Ⅲ 期脊柱 受累
~ 12 个椎体相当 占 15% ~ < 50% 脊柱 ) 的 中等 放射学 改 变 ; Ⅳ期 脊 柱 受 累 > 2 段 脊 柱 ( 13 ~ 19 个 椎 体 相 当 占 50% ~ < 80% 脊 柱 ) 的 脊柱 放 射学 改变 ; Ⅴ期 脊 柱广 泛 ( 80 % ) 融合 ( 20 个椎体 ) 的放射学改变。脊柱受累 的放射学改变包括为脊椎炎、椎间盘炎 、方形椎 、韧 带骨 赘、韧带骨化、关节强直、关节突炎等。 Ⅱ ~ Ⅳ期分期的基础是 1 段还是多段脊柱的 受累 , Ⅴ 期为广泛脊柱强直 ( 竹节 样脊 柱 ) 。 1 段脊 柱 是指 脊 柱颈段 , 或者胸段 , 或者 腰段。这 个分期 法使 2~ 3 段 脊 柱存在微小病变者归 入较低分期。若脊柱腰、胸段 8 个椎 体累及者为Ⅲ期 , 而 脊柱腰、胸 段 20 个椎 体受 累者则 为 Ⅴ期。 2 2 外周关节 及器 官受 累 为进 一步 区分 A S 患 者的 病 情 , 还应考虑其他关节及器官 受累情况 , 故该分期系统须 将以下 的过 去或 现在 表现 纳入 : 关 节 ( J+ ); 外 周关 节 ( pJ+ ); 根关节 , 即胸锁关节、肩锁、肩、髋 关节等 ( rJ + ) ; 附着点 炎 , 指 ( 趾 ) 炎 ( e + d + ); 前 葡 萄 膜 炎 ( a U + ); 其他器官 ( oO + ) 。 已表明 , 外周 关 节受 累可 显 著影 响 预后。 另外 , 约 10% ~ 20% 的 AS 患者有髋 关节受累 , 其 中不少病例 需行 关节置换术 , 这对预后有影响。前葡萄膜炎并不 少见 , 而 且可能是一个严重的 问题 , 其 他器官的累及 , 如主动脉瓣 疾病及肾 淀粉 样变 虽然 不多 , 但也 值 得关 注。关 于并 发 症 , 约有 15% 的 A S 患者可或先或后发 生其他疾 病 , 如银 屑病关节炎 ( Ps) 、反应性关节炎 ( R e A ) 、肠病性关节病 ( IBD ) 、骨肥厚和骨炎 综合 征 ( SA PHO ) 。该 分期 系统 也
调查问卷 ) 、临床 指标、 实验 室检 查结 果和 影像 学资 料 , 所有这些均根据临床表现和 ASA S 评分方 案进行记录。 监 控频率应依 病人 症状、疾 病严 重程 度和 药 物治 疗情 况 而 定。 1 3 最佳治疗方法 治疗相结合。 1 4 非药物治疗 A S 的非药物治疗应包 括病人教育、 常 A S 的最佳治疗是药物治 疗和非药 物
价炎性脊柱痛患者 的临 床活 动 性及 功能 状 态 , 并 以 p 区分脊柱抑或外周关节病变为主 。
该分期系统的特点是 , 其对病人的诊断涵盖了结构 损 伤、病情严重度及范围、预后等 多个方 面。例如 , 断Ⅲ期 ; 1名 诊 J+ , P s ; BA SDA I 4 7 s ; BASF I 3 5 的患者 , 提
强直性脊柱炎 ( anky los ing spondy litis , AS) 是主 要累 及中轴关 节的 慢性 炎症 性疾 病 , 多 见 于青 少年 , 患病 率 0 3 % 左右。其 治 疗问 题 尚未 解决 , 不但 治 疗方 法 不一 , 对各种治疗手段的评价也缺乏 规范 , 长 期随访的研究报告 也少见。肿瘤坏死 因子 ( TNF ) 拮 抗剂的 初步应用 虽 然令人瞩目 , 但对其长期疗效 和风险了解不多 , 且其价格 昂贵 , 至少短时间内 不能常 规使用。 因此亟 需总 结经验 , 提出理性、可靠、大多数人认可的意见指导治疗 , 有 利于 不同研究中心的比较 , 更 好地总 结治疗经 验。国际 AS 评 价工作组 ( A SA S) 和欧洲抗风湿 联盟 ( EU LAR ) 组 织来 自 14 个国家的 22 位专家 , 根据各人的经验 , 并通过 文献 检索对有关问题进行分析、总结 , 最 后提出 A S 治 疗的 10 条建议 [ 1] ( 以下简称 《 建议》) 。本文 拟就 对 《 建议 》 的 理解 , 结合我们的临床经验 , 对 AS 的治疗进行探讨。 1 AS 治疗 《 建议 》 1 1 治疗个体 化 体化 : A S 的治疗应根据以下 情况做到治 疗个