新生儿疾病筛查登记表
新生儿代谢性疾病筛查情况登记台账(四)
儿童乙肝 免疫球蛋 白注射时 台账，也可在分娩登记本上补充相关内容即可。 “检测与否”以检测报告单为依据。“乙肝”检测是指乙肝两对半检测。 乙肝免疫球蛋白的注射对象为HBsAg、HBeAg、HBeAb任一种阳性或几种阳性产妇所生的新生儿。
云南省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播住院产妇检测登记台账（四）（由提供助产服务的各级医疗机构住院部填写） 孕期未检测 户籍 孕期检测孕周 孕期 分娩 是否 本次检测项目 入院 编 年 入院 是否 时间 乙肝 日期 姓名 本省 号 龄 本 诊断 咨询 （月日 感染 外 外 梅 乙 梅 乙 （年月日） 其他 HIV HIV （√×） 时分） （√×） 县 省 国 毒 肝 毒 肝 县
新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表
新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表1 筛查中心基本情况附表1.1 筛查中心基本情况登记表单位（医疗机构）名称：法人姓名：地址：联系电话：邮编：筛查中心名称：筛查中心负责人姓名：联系电话：传真：邮件地址：实验室负责人姓名：联系电话：传真：邮件地址：附表1.2 筛查中心实验室筛查项目登记表填表人：填表日期：年月日附表1.3 筛查中心负责人登记表填表日期：年月日附表1.4 筛查中心实验室负责人登记表填表日期：年月日附表1.5 筛查中心工作人员一览表1. 筛查中心工作人员：人; 专职：人; 兼职：人; 外聘：人2. 职称主任医师：人主任技师：人副主任医师：人副主任技师：人主治医师：人主管技师：人医师：人技师：人技士：人其他：人3. 学历博士：人；硕士人；本科：人；大专：人中专：人；其他学历：人其中检验专业毕业：人医疗专业或其他医疗卫生专业毕业：人其他非医疗卫生专业毕业：人附表1.6 仪器设备登记表填表人姓名：填表日期：年月日附表1.7 参加室间质量评价情况表填表说明：只需填写最近1年内参加的室间质评/实验室间比对项目。
附表1.8 实验室间比对情况表填表说明：只需填写最近1年内进行的实验室间比对项目。
附表1.9 程序性文件登记表附表1.10 标准操作规程（SOP）文件登记表附表1.11 管理制度登记表附表1.12 记录登记表附件1.1 筛查中心组织机构图附件1.2 筛查中心实验室平面图2产科单位信息汇总数量：3 筛查信息报表（按季度）辖区内住院分娩活产儿数：接受筛查婴儿数：采集血片合格率筛查阳性数及阳性率筛查阳性召回数及率确诊患者数及率治疗数及率注：按统计年度计算，上年度10月1日至本年度9月30日4、血片采集时间出生3-7天：（%），7-20天：（%），超过20天：（%）5、血片到达实验室时间最短小时，最长天，平均天。
6、血片检测时间（从收到血片到检测之间的时间）3天之内（%），3-7天（%），大于7天（%）7、检测阳性结果电话通知时间（检测完成至电话通知之间的时间）24小时之内（%），超出24小时（%）8、召回时间通知后7天内（%）超出7天（%）。
产前筛查及新生儿疾病筛查报表
表1:产前筛查月报表填报单位（签章）：填表人：电话：填报日期：年月日填表说明：H产前筛查人数：（1）本月筛查总人数：本月本筛查机构完成产前筛查的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范囤的人数。
（2）本年度累讣筛査人数：自1月1日至今本筛査机构完成产前筛査的总人数，包括符合免费范国和不符合免费范用的人数。
（3）本月应免费人数：本月本筛査^构筛査的符合免费范围的产筛人数，包括：①女方为本区（市）户籍；②女方为非青岛市户籍而男方为本区（市）户籍的产筛人数。
（4）本月免费人数：本月本筛査机构符合免费范用且已免费的产筛人数‘（5）本年度累计免费人数：自1月1日至今本筛查机构符合免费范围且已免费的产筛人数。
2、髙风险人数：（1）本月总人数：本月本筛査机构产筛结果为高风险的总人数.包括符合免费范用和不符合免费范用的人数。
该数据可以从产筛系统统计出来。
（2）本年度累汁人数：自1月1日至今产筛结果为髙风险的人数。
包括符合免费范用和不符合免费范国的总人数。
（3）本月免费人数：本月本筛査机构筛査的符合免费条件范围且产筛结果为高风险的人数。
（4）本年度累计免费人数：自1月1日至今本筛査机构筛査的符合免费田间范围且产筛结果为髙风险的总人数。
3、确诊数：（1）本月总人数：本月髙风险人群中被确诊为异常的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范用的人数。
该数据需产筛中心反馈。
（2）本年度累计人数：自1月1日至今髙风险人群中被确诊为异常的总人数，包括符合免费范用和不符合免费范用的人数。
（3）本月免费人数：本月筛査的符合免费条件范围的髙风险人群中被确诊为异常的人数。
（4）本年度累计免费人数：自1月1日至今筛査的符合免费筛査范围的高风险人群中被确诊为异常的总人数4、低风险随访:（1）本月发现异常数：本月本筛查机构产后随访人群中产筛为低风险，英后发现为21 ■三体和/或三体和/或神经管畸形的人数。
（2）本年度累计发嬰异常数：自1J11日至?本筛査机构产后叫访人群中产昭为低园哲其后发现为21 ■三体和/或18•三体和/或神经管畸形的总人数。
2015年新生儿疾病筛查登记表
附件2.喀什市新生儿疾病筛查工作信息季度报表报单位：妇幼保健院（站）年月日（采血机构）助产机构活产数新生儿筛查数血片采集数筛查可疑阳性数筛查可疑阳性召回数确诊患儿数合计(1)其中：按性别其中：按户籍合计(8)其中：按性别其中：按户籍血片采集总数(15)其中PKU(18)CH(19)PKU(20)CH(21)PKU(22)CH(23)疆内疆外疆内疆外不合格血片数(16)血片补采数（17）男(2)女(3)农村(4)非农村(5)农村(6)非农村(7)男(9)女(10)农村(11)非农村(12)农村(13)非农村(14)联系方式：新生儿期内未完成采血，但在新生儿期后回采以季度为统计时限上报的儿童数。
数：指对不合格的血片进行重新采集的血片数。
查合计数中含回采数。
内活产数、筛查数不含兵团数。
：（1）=（2）+（3）=（4）+（5）+（6）+（7）；（8）=（9）+（10）=（11）+（12）+（13）+（14）。
件3.喀什市新生儿遗传代谢病筛查补助项目基本情况登记表（采血机构）构名称（盖章）：年月（月—月）采血单位编号□□□□□□□□□□□□产妇资料新生儿资料筛查总费用（元）筛查补助金额（元报销时间经办人签字审核意见审核人签字姓名身份证号码性别出生日期出生体重采血时间采血人采血机构妇幼保健机构一式四份，采血机构、妇幼保健机构、检测实验室和项目办各存档一份。
由采血机构登记填写，“儿童编号”指被检儿童的卡片编号；记表请按编号顺序填写，避免缺号或重号，要求书写端正，字迹清楚；总费用：指农村新生儿进行疾病筛查补助总金额补助金额：指采血机构和妇幼保健机构补助金额。
关系：筛查总费用（元）=采血机构补助金额（元）+妇幼保健机构补助金额（元）。
新生儿出生情况及体检记录表
精心整理精心整理新生儿出生情况及体检记录表母亲姓名床号住院号（在序号上画圈）新生儿一般情况姓名性别1.男2.女3.不详（外生殖器性别不明）胎龄：孕周胎位： 胎数1.单胎2.双胎3.三胎级以上 分娩方 1.自然分娩2.胎吸3.产钳4.剖宫产5.臀位助产6.臀位牵引 出生时年月日时分 新生儿窒息：1.无2.有（轻度重度） 结局 1.活产2.死胎死产3.新生儿死亡（月日点分死因：） 出生后呼吸次/分 心跳次/分 反射（哭声） 面色 张力（活动） Apgar 评分响亮 皱眉 无反应 红润青紫苍白活跃稍屈瘫软1分钟5分钟新生儿处理及筛查1.清理呼吸道（分泌物或羊水情况）：正常异常2.吸氧：氧流量L/min 吸氧时间日时分停氧时间日时分3.乙肝免疫球蛋白注射（时间月日时分）未接种原因拒绝签名4.其他： 早接触早吸吮时分～时分2.未做（原因）疫苗接种时间1.乙肝疫苗（月日时分）未接种原因2.卡介苗（月日时分）未接种原因3.拒绝接种签名 听力筛查 1.已筛查（通过未通过：左右）2.未查（原因）3.拒查签名 遗传代谢病筛查1.已采血（正常甲低PKU 其他）2.未查原因3.拒查签名接产医生助产士护士母 亲 右 手 拇 指 印新 生 儿 出 生 左 足 印新 生 儿 出 院 左 足 印精心整理精心整理新生儿体检表测量体重g身长cm头围cm胸围cm体温℃脐动脉搏动（有无）前囟（×cm1.正常2.膨隆3.凹陷）骨缝（1.正常2.增宽cm）皮肤水肿/硬肿（1无2有部位）皮疹/出血点（1无2有部位）畸形（1.无2.咖啡斑3.葡萄酒斑4.色素痣5.血管瘤6.其他）描述：数目个部位大小×cm2颜色其他头面部产瘤/头皮血肿（1.无2.有大小×cm2）颅内出血（1.无2.有）特殊面容（1.无2.有）畸形1无2无脑儿3脑膨出4脑积水5唇裂6腭裂7小耳/无耳8附耳9其他颈部颈部包块1.无2.有（质地大小×cm2颜色其他）心肺听诊心率次/分心律（1.规则2.不规则）杂音（1.无2.有）呼吸次/分，肺部啰音（1.无2.有）胸腹部脐部（1.未见异常2.脐膨出3.脐疝）肝脾（1.未见异常2.异常）其他畸形（1.无2.腹裂3.先心4.食道闭锁/狭窄5.膈疝6.其他）脊柱四肢下肢Allis征（阴性阳性）下肢外展试验（阴性阳性）1.未见异常2.脊柱裂3.多指/趾4.肢体短缩5.髋关节脱位6.其他直肠肛门1.未见异常2.无肛门3.肛门闭锁/狭窄4窦道胎便1.有2.无外阴尿道口（正常异常）双侧睾丸（有无）处女膜孔（有无）1.未见异常2.隐睾3.鞘膜积液4.尿道下裂5.外生殖器性别不明6.其他）神经反射觅食反射（正常减弱消失）吸吮反射（正常减弱消失）握持反射（正常减弱消失）拥抱反射（正常减弱消失）其他辅助检查诊断 1.未见异常2.异常情形：3.疾病4.畸型处理意见科会诊结果：体检医师签名检查时间年月日转诊追踪外院诊断：转归：痊愈好转未愈死亡（月日）追踪医生：月日备注：此表为助产机构新生儿体检用表，所有出生活产均要逐项填写此表，填写完成后附产妇病例中一同保存。
哈密市新生儿听力筛查登记表
哈密市新生儿听力筛查登记表
附件2：
填表说明：1、此表由各筛查机构填写，用于统计筛查儿童情况。
2、产妇情况和新生儿情况栏：若正常的填写“正常”，若有高危因素应填写具体高危因素名称。
三周岁以下婴幼儿有下列高危因素之一，列为重点筛查、复查和监测对象,并跟踪随访至3周岁。
（1）在新生儿重症监护室监护时间超过24小时；
（2）有听力障碍家族史；
（3）巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或弓形体引起宫内感染；
（4）颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等；
（5）出生体重低于1500克；
（6）患高胆红素血症；
（7）使用过耳毒性药物；
（8）患细菌性脑膜炎；
（9）出生5分钟内Apgar评分低于4分；
（10）机械通气时间（使用人工呼吸机时间）超过5天；
（11）临床怀疑存在与听力障碍或感觉神经功能障碍有关的综合症。
儿童、新生儿-保健手册-健康检查表格-访视表格-儿童健康保健资料
个人基本信息母亲姓名：父亲姓名：出生地点：医院家中其他出生孕周：周出生体重：克单／（多胎）母亲妊娠期患病疾病情况：糖尿病妊娠期高血压其他分娩方式：自然产阴道手术产（胎吸／产钳）剖宫产出生时特殊情况：窒息产伤出生缺陷新生儿疾病筛查：1、正常2、异常3、未筛查苯丙酮尿症：先天性甲状腺功能减低：G6PD缺乏症：其他：听力筛查：初筛：1、通过2、未通过3、未筛查复筛：1、通过2、未通过过敏史：药物：食物：其他：家族病史：宫内感染情况：□无有(请在相应的“□”上画“○”。
)□CMV □HSV □RV □TOX□其它目录0～6岁儿童保健服务流程 (1)新生儿访视记录 (2)儿童健康体检流程 (3)0—2岁儿童健康检查记录(一) (4)0—2岁儿童健康检查记录(二) (6)0—2岁儿童健康检查记录(三) (8)0—2岁儿童健康检查记录(四) (10)0—3岁男童体重身高百分位数曲线图 (12)0—3岁女童体重身高百分位数曲线图 (13)儿童入园(所)健康检查表 (14)3—6岁儿童健康检查记录(一) (15)3—6岁儿童健康检查记录(二) (16)3—6岁儿童健康检查记录(三) (17)其他情况记录(一) (18)其他情况记录(二) (19)其他情况记录(三) (20)其他情况记录(四) (21)新生儿疾病筛查 (22)儿童心理行为发育问题预警征象 (23)婴幼儿喂养 (24)高危儿家庭监测10条 (30)预防儿童贫血 (30)0～6岁儿童保健服务流程新生儿访视记录访视机构：电话：下次随访时间：年月日儿童健康体检流程检查评估指导预防接种0—2岁儿童健康检查记录(一)0—2岁儿童健康检查记录(二)0—2岁儿童健康检查记录(三0—2岁儿童健康检查记录(四)儿童入园（所）健康检查表其他情况记录（一）新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。
新生儿疾病筛查患儿随访登记表
患儿姓名：母亲姓名：性别：出生日期：确诊日期：
诊断疾病：治疗地点：内蒙古自治区新生儿疾病筛查中心联系电话：
随访时间
患儿年龄
随访方式
1、电话2、入户
3、新筛中心检测
实验室检测结果
体格发育评测
智力发育评测
疾病转归
1、治愈2、中断3、死亡4、继续治疗
治疗意见
随访人
备注
随访时间
患儿年龄
随访方式
1、电话2、入户
3、新筛中心检测
实验室检测结果
体格发育评测
智力发育评测
疾病转归
1、治愈2、中断3、死亡4、继续治疗
治疗意见
随访人
备注ห้องสมุดไป่ตู้
新生儿代谢性疾病筛查情况登记台账(三)
就诊 日期 （年 月 日） 户籍 姓名 年 龄 职业 本县 本省 其他 县 外省 外国 末次 月经 （年 月 日） 是否) 是否 梅毒 检测 （√×) 是否 乙肝 检测 （√×) 是否 乙肝 感染 （√×)
编 号
备
注
此台账由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期第一次进行HIV、梅毒或乙肝检测情况。 “检测与否”以检验报告单为依据。“乙肝检测”是指乙肝两对半检测。 “职业”包括农民工、农民、工人、学生、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商务服务、医务人员、干部职员、家属及待业等。
新生儿疾病筛查26项检测表
高氨血症
脂肪பைடு நூலகம்类
8
Very Long Chain AcyI-CoA Dehydrogenase Deficiency (VLCAD)
极长链脂肪酸代谢异常
9
Long Chain hydroxyl Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency(LCHAD)
肉碱吸收障碍
有机酸类
16
Multiple CoA carboxvlase deficien
多种辅酶A羧化酶缺乏症
17
Multiple Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency(GA-II)
戊二酸血症第二型
18
Methylmalonic Acidemia(MMA)
甲基丙二酸血症
长链脂肪酸代谢异常
10
Medium Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency(MCAD)
中链脂肪酸代谢异常
11
Short Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deflctency(SCAD)
短链脂肪酸代谢异常
12
Carnitine/acylcarnitine Tanslocase Deficiency
新生儿疾病筛查26项检测表
代号
氨基酸类
中文名称
1
Phenylketonuria
苯酮尿症
2
Homocystinuria
高胱氨酸尿症
3
Maple Syrup Urine Disease
枫糖尿症
4
Tyrosinemia
酪氨酸血症
吕梁市儿童先天性心脏病筛查登记表
往
病
史
家族
病史
体
格
检
查
身高
体重
皮肤
头部
胸部
腹部四肢心Fra bibliotek脏听
诊
可
疑
征
象
喂养困难
反复感冒、肺炎
多汗
活动耐力差
心胸区隆起
发绀
生长发育迟缓
阵发性缺氧发作
蹲踞
心脏彩超
其他检查
主检负责医师（盖章签字）
注：①此表一式两份，筛查医院留存一份，可疑阳性患儿留一份。
②可疑阳性患儿持本筛查表到指定医院（山西省吕梁市人民医院、山西汾阳医院）进行复诊。
户口地址市县现在住所及通讯地址既往病史家族病史体格检查身高体重皮肤头部胸部腹部四肢心脏听诊可疑征象喂养困难反复感冒肺炎多汗活动耐力差心胸区隆起发绀生长发育迟缓阵发性缺氧发作蹲踞心脏彩超其他检查主检负责医师盖章签字
吕梁市儿童先天性心脏病筛查登记表
筛查医院名称筛查日期
姓名
性别
年龄
联系电话
户口
地址
市县
现在住所及通讯地址
产前筛查和新生儿疾病筛查工作季度报表(镇级)
结案产妇中 孕期产前诊 断确诊为神 经管畸形人
数
结案产妇中孕期 产前诊断确诊为 神经管畸形且终
止妊娠人数
结案产妇中孕期 至少接受一次B 超检查的人数
结案产妇中孕期超 声检查确诊为六大 严重致死致残畸形
人数
严重致 死致残 畸形缺 陷儿出 生数
单位负责人：
审核人：
填表人：
联系电话：
产前筛查和新生儿疾病筛查工作季度报表（镇级）-续表1
产前筛查和新生儿疾病筛查工作季度报表（镇级）
（ 年第 季度 ）
镇（办）卫生院（盖章）：
填报时间： 年 月 日
镇名
本季
结案产 妇数
度辖 区机 构活
产数
结案产 妇中孕 期接受 产前血 清学筛 查人数
结案产妇中 孕期产前诊 断确诊为唐 氏综合征人
数
结案产妇中 孕期产前诊 断确诊为唐 氏综合征且 终止妊娠人
先天性 心脏病 患儿随 访管理 人数
单位负责人：
审核人：
填表人：
联系电话：
说明：1.本季度报表为回顾性信息收集，各镇针对本辖区每个结案产妇进行孕期信息收集；以季度为单位填报，统计时限为自然季度。 2.各镇（办）卫生院于每季度第一个月的7日前上报上季度报表至镇安县妇幼保健院。
镇（办）卫生院（盖章）：
填报时间： 年 月 日
镇名
接受新
生儿遗 PKU确 PKU患儿
传代谢 诊人 管理人 CH确诊人数
病筛查 数
数
CH患儿管理 人数
人数
接受新生儿 听力障碍筛
查人数
听力障碍确诊人 数
听力障 碍患儿 管理人
数
接受新 生儿先 天性心脏病治疗 干预人数
AA地区新生儿疾病筛查项目季度统计表
（2）筛查数：项目支持接受筛查的人数。
（3）确诊数：指项目支持筛查，已确诊的患儿数。
3.备注：此表用于省级、地市级和区县级上报数据使用。新生儿疾病筛查的个案信息管理按照《新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）》有关要求执行。
AA地区新生儿疾病筛查项目季度统计表
（、区）
AA户籍活产数
PKU和CH筛查数
听力筛查数
PKU确诊数
CH确诊数
听力障碍数
填表人： 填表机构： 填表日期： 年 月 日
1.上报时间：每年xx月xx日前上报第一季度报表；xx月xx日前上报第二季度报表；依此类推。
2.指标说明