重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表
异地医保备案申请书范本
尊敬的医疗保障局：您好！我是某某省的参保人员，因工作或生活需要，经常在异地居住。
为了方便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇，特此向贵局申请办理异地医保备案。
一、个人信息1. 姓名：某某某2. 性别：男/女3. 出生日期：××××年××月××日4. 身份证号码：××××××××××××××××5. 社会保障卡号码：××××××××××××××××6. 联系电话：××××××××××××××××7. 邮箱地址：××××××××××××××××二、异地居住情况1. 现居住地：某某省某某市某某区（县）2. 居住原因：工作/学习/生活等3. 预计居住时间：××××年××月××日至××××年××月××日三、异地就医需求1. 就医医院：某某医院（异地医院）2. 就医科室：某某科3. 就医原因：疾病治疗/体检/康复等四、申请理由1. 作为参保人员，我有权利在异地就医时享受到医疗保险待遇。
工伤异地居住就医申请确认表
经办机构意见
经办机构（章）
经办人： 年 月 日
2.转诊转院确认信息表
xx市工伤职工转诊转院申请表
单位名称：
姓 名
公民身份号码
性别
年 龄
工伤时间
伤残部位
工伤认定书编号
联系电话
转入医院
用人单位意见
用人单位（章）
经办人： 年 月 日
协议医疗机构意见
医疗机构（章）
医师： 年 月 日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年 月 日
备 注
本表一式二联，经办机构和用人单位留存
3.辅助器具配置申请表
xx市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表
单位名称：
姓 名
公民身份号码
性 别
年 龄
工伤时间
伤残部位
联系电话
联系地址
配置辅助器具项目
使用年限
配置机构名称
上次配置时间
工伤职工申请
本人签字：
年月日
用人单位意见
用人单位（章）
协议医疗机构意见任：
年 月 日
用人单位 意见
用人单位（章）
经办人：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人： 年 月 日
经办机构 意见
经办机构（章）
经办人：
年 月 日
经办人：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人：
年 月 日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年 月 日
4.工伤职工旧伤复发治疗申请表
xx市工伤职工旧伤复发治疗申请表
异地医保申请书范文模板
异地医保申请书尊敬的医保部门：您好！我是XXX，现居住在XX省XX市，因工作或生活等原因，需要在我所在的异地城市就医。
在此，我谨向您申请办理异地医保相关手续，以便能够在异地享受到合理的医疗保障。
一、个人信息姓名：XXX性别：XX出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX原医保参保地：XX省XX市现居住地：XX省XX市二、申请理由1. 工作原因：本人因工作调动，现居住于XX省XX市，远离原医保参保地。
在现居住地就医方便，且能够及时得到医疗救治。
2. 生活原因：本人或家属因生活需要在异地城市居住，因疾病或其他原因需要就医。
3. 学习原因：本人或家属在异地城市学习，因疾病或其他原因需要就医。
三、异地医保申请内容1. 请允许我在现居住地的医疗保险定点医院就医，并享受与原医保参保地相同的报销政策和待遇。
2. 请协助我将医保关系转移到现居住地，使我能够在异地享受到合理的医疗保障。
3. 如需提供其他相关材料，请及时告知，我将积极配合并提供。
四、承诺1. 我承诺所提供的个人信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我承诺在异地就医过程中，遵守当地的医保政策和规定，合法合规使用医保待遇。
五、申请时间请您在收到我的申请后，尽快办理相关手续，以便我在异地就医过程中能够享受到合理的医疗保障。
六、联系方式如有任何问题，请随时与我联系，我会积极配合并提供所需材料。
联系电话：XXXXXXXXXXXX联系地址：XX省XX市XXXXXXXX特此申请！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日注：以上内容仅供参考，具体申请需根据当地医保政策进行调整。
在撰写申请书时，请确保提供真实、准确的个人信息，并遵循当地医保部门的要求。
如有需要，请随时与医保部门沟通，以便顺利完成异地医保申请。
重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工申报异地就医单位证明
序号
姓名
医保证号
医疗费合计
医保费
合计
统筹基金支付
补助
基数
公务员补助金
(50%)
医保费累计额
统筹支付累计额
补助金累计额
本页小计
至本页累计
经办人
申报单位 部门负责人
（章）
年 月 日
经办人
区分中心（章） 部门负责人
年 月 日
注：1、此表由申报单位填报(一式二份)，审核结算后，申报单位、区分中心各一份；2、表中1-4栏由申报单位填写。5-11栏由区分中心填写，3、此表为特殊病统筹基金支付和公安员特病补助使用。
异地医疗费用结算登记表
序号
单位编码
单位
姓名
发票额核实签字来自领取签字备注重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工
申报异地就医单位证明
区医保经办机构：
单位在职参保职工，医保证号，
因工作需要，欲派往长期驻外工作，特申请办理长期异地就医。
参保单位（章）
年 月 日
重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表
单位：元（列至角分）
重庆城镇职工医疗保险报销比例
重庆城镇职工医疗保险报销比例
一、门诊报销比例
在重庆，城镇职工医疗保险的参保人员在门诊就医时，报销比例如下：
在一级医疗机构就医，医保范围内费用超过200元的部分，报销比例为50%；在二级医疗机构就医，医保范围内费用超过250元的部分，报销比例为45%；在三级医疗机构就医，医保范围内费用超过300元的部分，报销比例为40%。
二、住院报销比例
住院报销的比例根据医院级别和参保人员的医保缴费档次有所不同：
对于在乡镇卫生院、一级医疗机构和社区卫生服务中心的住院费用，医保范围内费用超过300元的部分，报销比例为90%；对于在二级医疗机构和三级医疗机构的住院费用，医保范围内费用超过500元的部分，报销比例为85%。
三、大病保险报销比例
为了减轻大病患者的医疗负担，重庆还设立了大病保险制度。
具体报销比例如下：
对于医保范围内费用超过15000元的部分，报销比例为77%；对于医保范围内费用超过25000元的部分，报销比例为85%。
四、异地就医报销比例
对于异地就医的参保人员，报销比例也有所不同：
在异地的一级医疗机构就医，医保范围内费用超过200元的部分，报销比例为45%；在异地的二级医疗机构就医，医保范围内费用超过250元的部分，报销比例为40%；在异地的三级医疗机构就医，医保
范围内费用超过300元的部分，报销比例为35%。
五、特殊病种报销比例
针对一些特殊的疾病，重庆也设定了特殊的报销比例：
对于符合规定的特殊病种，医保范围内费用超过1000元的部分，报销比例为85%；对于在基层医疗卫生机构治疗特殊病种的参保人员，医保范围内费用超过200元的部分，报销比例为90%。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(注意：节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(注意：节假日不顺延)。
重庆市人力资源和社会保障局、重庆市卫生局关于印发重庆市医疗保险就医管理暂行办法的通知
重庆市人力资源和社会保障局、重庆市卫生局关于印发重庆市医疗保险就医管理暂行办法的通知文章属性•【制定机关】重庆市人力资源和社会保障局,重庆市卫生和计划生育委员会(原重庆市卫生局)•【公布日期】2012.05.25•【字号】渝人社发[2012]103号•【施行日期】2012.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文重庆市人力资源和社会保障局、重庆市卫生局关于印发重庆市医疗保险就医管理暂行办法的通知（渝人社发[2012]103号）各区县（自治县）人力资源和社会保障局、卫生局，北部新区社会保障局：根据《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）、《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号），市人力资源和社会保障局、市卫生局制定了《重庆市医疗保险就医管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。
重庆市人力资源和社会保障局重庆市卫生局二〇一二年五月二十五日重庆市医疗保险就医管理暂行办法第一条为规范和加强全市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险参保人员就医管理，根据《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号），及市人力资源和社会保障局等七部门印发的《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号），制定本暂行办法。
第二条本市城镇职工医疗保险参保人员和城乡居民合作医疗保险参保人员（以下简称参保人员）就医购药，适用本办法。
第三条参保人员到本市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）或医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）就医、购药，应持本人社会保障卡。
第四条参保人员持《社会保障卡》在定点医疗机构门诊就医后，可在就医的定点医疗机构购药，也可凭处方到定点药店购药；也可持社会保障卡在定点药店购非处方药。
重庆市城镇职工医疗保险市级统筹政策讲解合川区医疗工伤生
缴费基数相关规定
1、上年度全市职工月平均工资公布以前，各项社会保险费暂 按上上年度执行的缴费基数计缴。待上年度全市职工月平均 工资公布后，根据用人单位申报的上年度本单位职工月平均 工资总额和职工个人月平均工资重新核定缴费数额，并对核 定后形成的差额办理结算。
2、职工因调动工作、解除劳动关系等原因，需要及时办理 社会保险关系转移手续的，在上年度全市职工月平均工资公 布以前，各项社会保险费按不低于上上年度全市职工月平均 工资的100%、不高于上上年度全市职工月平均工资的600%核 定缴费基数，结清费用。
书，死亡证明等 4、填报《重庆市参加社会保险人员减少申报表》。
对于批量的人员减少，首先到区社会保险征缴中心 拷贝本单位的人员基础信息。然后把要减少的人员 粘贴到“人员减少.xls”模板上，如下图：
人员减少样表
人员减少注意事项：
拷贝回去的信息不能修改，直接粘 贴到人员减少模板里去。如果修改 了基础信息，则在办理减少的时候 不能成功。例如拷贝回去的身份证 是15位，即使有新的18位身份证， 也不能修改。
市级统筹政策
单位参保
以个人身份参保
内容提要
单位参保 以个人身份参保 参保职工住院和结算 特殊疾病范围和管理办法 《社会保障卡》申领流程及使用
重庆市城镇职工基本医疗保险
市级统筹的基本原则
（一） 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展 水平相适 应；
（二） 城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险， 基本医疗保险实行属地管理；
市级统筹的政策依据
重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发《重市 城镇职工基本医疗保险基金结算暂行办法》的通知基金结算 暂行办法（渝人社发〔2011〕347号）
重庆市医疗生育保险报销申报表【模板】
重庆市医疗生育保险报销申报表【模板】
一、个人信息
- 姓名：
- 身份证号：
- 出生日期：
- 手机号码：
- 家庭地址：
- 工作单位：
二、就医信息
- 就医日期：
- 就医医院名称：
- 就医科室：
- 就诊疾病/手术名称：
- 就医诊断：
- 就医费用：
三、保险信息
- 医疗保险参保单位：
- 社会保障卡号：
- 医疗保险基本账户余额：
- 医疗保险报销比例：
四、申报材料清单
请在下方列出您准备提交的申报材料清单：
1.
2.
3.
...
五、申报说明
请在下方简要说明您的报销申请情况，包括申报的费用明细以及其他需要说明的事项：
{请在这里填写申报说明}
六、申请人声明
本人郑重声明所提供的信息和材料真实有效，如有虚假不实的情况，愿意承担由此而产生的一切法律责任。
申请人签名：_______________________
申请日期：_________________________
请务必提醒申请人在填写完以上内容后进行签名并写明申请日期。
谢谢！
以上为重庆市医疗生育保险报销申报表的模板，您可以根据实际情况填写相关信息。
请确保提供真实有效的信息和材料，遵守相关法律法规。
异地医保参保申请书模板
尊敬的医疗保障局：
您好！我是XXX，现居住于贵市，因工作原因，我需要在异地参加医疗保险。
特此
向贵局申请办理异地医保参保手续，敬请予以审批。
首先，请允许我简要介绍一下个人的基本情况。
我于XXXX年XX月出生于XX省XX 市，性别XX，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX。
目前，我在贵市一家企业担任XX职位，工作稳定。
在此之前，我一直在户籍所在地参加医疗保险，但鉴于工作和生活需求，我需要在贵市参加医疗保险，以便在异地也能够享受到医疗保障。
我了解，异地医保参保需要满足一定的条件和程序。
为了确保顺利参保，我已经提前了解了贵市的医保政策，并准备好了相关材料。
根据贵市医疗保障局的相关规定，我具备以下条件：
一、符合贵市医疗保险的参保范围和条件；
二、提供有效的身份证、户口簿、劳动合同等相关证明材料；
三、按规定的程序和要求提交申请材料，并缴纳医疗保险费用。
在此，我郑重承诺，我将严格遵守贵市医疗保险的相关规定，按时缴纳医疗保险费用，确保医疗保险待遇的享受。
同时，我将积极配合贵局的工作，提供必要的证明材料，确保申请的顺利进行。
参加贵市的医疗保险，对我而言具有重要意义。
一方面，它可以解决我在异地就医的医疗保障问题，减轻我及家庭的经济负担；另一方面，它也有利于我更好地融入贵市的生活和工作，为贵市的发展作出贡献。
最后，请贵局对我的申请予以审批，并给予指导和建议。
在此，我提前表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
重庆市外地医保备案流程
重庆市外地医保备案流程
重庆市社会保障局近年来进一步规范和优化了重庆市外地医保接受和备案的工作流程,便于外地工作和居住的重庆市民使用医保服务。
主要流程如下:
1. 准备相关材料。
个人医保受理人需要携带本人身份证、现居住地的居住证明(如房产证或租房合同)等证明材料。
2. 选择备案点。
重庆市各区县社会保障机构设有外地医保备案接收窗口,也可以在部分门诊就医等服务机构办理。
3. 实名登记备案。
居住证明通过后,受理人提供个人基本信息登记备案。
4. 生成医保卡。
完整备案通过后,医保机构将在1个工作日内为受理人生成医保卡并短信通知领取。
5. 使用医保服务。
持医保卡可就近使用重庆市内各医疗机构的基本医疗保障服务。
6. 随时查询。
受理人可登入重庆医保或网站查询个人医保账户状况。
简明清晰的外地医保备案流程旨在为外出工作和生活的重庆市民提供便利,保障其以重庆户口享受医疗保障服务。
医疗保险参保人员长居异地就医申请表 - 副本
1.长居外地编号： 2.签约社区编号：
姓名
身份证号码
是否返还账户 （限职工）
□是
□否
账户返还途 径
□邮寄
□打卡
单位名称
联系电话
异地邮编
异地住址
居外地区
签约的社区卫 生服务机构
省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
备注
备案意见：
温馨提示
参保人员办理异地就医备案手续后，应在 居住地异地就医联网结算的定点医疗机构就 医，按规定可以刷卡结算的医疗费用，应持本 人社会保障卡,直接刷卡结算，按规定享受医 保待遇，异地就医须知详见附件。
参保地经办机构盖章
经办人签字确认：
年
月
日
年
月
日
医保异地结算申请书模板
医保异地结算申请书申请人：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX家庭住址：XXX联系电话：XXX单位名称（如有）：XXX单位地址（如有）：XXX单位联系电话（如有）：XXX现居住地：XXX现居住地联系电话：XXX户口所在地：XXX户口所在地联系电话：XXX医保参保地：XXX医保参保地联系电话：XXX申请事项：根据《中华人民共和国医疗保险条例》和《医疗保险异地就医结算办法》，我谨代表申请人向贵单位申请医保异地结算。
现将有关事项说明如下：一、申请人与医保参保地的关系：申请人XXX是医保参保地XXX的参保人员，已按时足额缴纳医疗保险费用。
二、申请人在现居住地的就医需求：由于工作、生活等原因，申请人现居住在XXX，因身体健康原因，需要在现居住地XXX就医。
三、申请人已在医保参保地办理相关手续：申请人已按照医疗保险异地就医结算办法，在医保参保地办理了异地就医备案手续，备案号为XXX。
四、申请人与现居住地医疗机构的关系：申请人已选择并确定在现居住地XXX的医疗机构XXX（医疗机构名称、地址、联系电话）就医，该医疗机构已同意为申请人提供医疗服务。
五、申请人与医保参保地的医疗保险关系：申请人与医保参保地的医疗保险关系良好，无欠费、违规等现象。
六、申请人与现居住地的医疗保险关系：申请人已在现居住地医疗保险部门办理了相关手续，并已获得医疗保险待遇。
基于以上事实，特向贵单位申请医保异地结算，以便在现居住地医疗机构就医时，能够享受医疗保险待遇，减轻家庭负担。
特此申请！申请人签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
医保异地就医的申请书
尊敬的医保管理部门：我是××公司的员工，现因病需要在异地接受医疗治疗，特向贵部门申请异地就医医保报销。
详细情况如下：姓名：××性别：××年龄：××就医地点：××病情诊断：××就医科室：××就医时间：××我选择在异地接受治疗的原因是×××。
经过与本地医生的沟通和咨询，他们建议我到××地就医，该地的医疗机构和专家团队在该疾病的治疗上拥有更丰富的经验和更先进的技术。
我相信这样的选择将有助于我尽早恢复健康。
在异地就医期间，我会积极配合医生的治疗方案，并按时复诊检查，确保疾病得到有效控制和治疗。
我也将与家人或朋友一同前往，以便照顾和支持我的康复。
我特此申请异地就医医保报销，希望贵部门能够审批通过并给予支持。
我将会按照贵部门的要求，提供相关的就医证明、费用清单等资料，以便贵部门进行审核和报销。
我深切感谢贵部门对我的关心和支持，在此期间，我会保持与公司的沟通，及时向公司汇报治疗进展情况，确保工作的顺利进行。
再次感谢贵部门的关注和支持。
敬礼！[您的姓名][您的公司职位][联系方式]尊敬的XXXX医保管理中心：我是一名无业人员，特此向贵中心申请异地就医的医保报销。
我详细陈述如下：我因无业状态，没有稳定的工作单位，也没有参加任何社会保险。
然而，不幸的是，我最近患上了一种严重的疾病，需要进行进一步的诊断和治疗，这是我无法忽视的健康问题。
基于我目前就业困难，贵中心是我最重要的希望，能够给予我必要的医疗保障与援助。
我在此申请异地就医的相关报销，请予以审批和支持。
以下是我申请的具体信息：1. 姓名：XXXX2. 性别：男/女3. 年龄：xx岁4. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX5. 医疗保险号：XXXXXXXXXX6. 疾病诊断：详细描述疾病名称、症状、病情等相关信息7. 预计治疗费用：列出相关的检查、药物、手术等费用，并注明需要贵中心的报销比例和金额上限（如有）8. 就医地点：填写异地就医目的地的医疗机构名称、地址、联系电话等信息9. 就医时间：填写预计就医的具体日期或时间范围在此，我承诺：1. 遵守贵中心的相关规定和程序，配合提供所有必要的证明材料和信息；2. 在就医期间，积极配合医生的治疗和康复计划，尽最大努力保障自身的健康；3. 及时向贵中心提供就医期间的进展情况和治疗费用明细。
异地就医医保备案申请书
尊敬的[医保局名称]：我是[您的姓名]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[居住地详细地址]。
鉴于我长期在[异地原因，如工作、学习等]居住，为确保我在异地期间的医疗需求能够得到有效保障，现特向贵局申请异地就医医保备案。
一、个人基本情况1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：[您的性别]3. 年龄：[您的年龄]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 居住地址：[居住地详细地址]6. 联系电话：[联系电话]二、异地就医原因我因[具体原因，如工作调动、子女教育等]长期居住在[异地城市名称]，目前已在当地稳定居住，预计居住期限为[预计居住期限]。
三、异地就医需求1. 我在异地期间，由于[具体原因，如病情需要、医疗资源有限等]，需要定期在[异地城市名称]进行医疗治疗。
2. 我计划在[异地城市名称]选择以下医院作为定点医疗机构，并已获得医院等级证明：- 医院名称1：[医院名称]，医院等级：[医院等级]，联系电话：[联系电话]- 医院名称2：[医院名称]，医院等级：[医院等级]，联系电话：[联系电话]- 医院名称3：[医院名称]，医院等级：[医院等级]，联系电话：[联系电话]四、申请事项1. 请贵局为我办理异地就医医保备案手续，确保我在异地期间的医疗费用能够得到报销。
2. 请贵局核实并审批我所提供的资料，确保备案手续的顺利进行。
五、承诺1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
2. 我将积极配合贵局进行异地就医医保备案的审核工作。
特此申请，恳请贵局予以批准。
申请人：[您的姓名]申请日期：[申请日期]附件：1. 身份证复印件2. 居住证明3. 医院等级证明4. 其他相关证明材料[如有其他需要提供的材料，请在此处列出]。
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重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表
注：1、次表一式两份，参保单位或区医保机构各一份。
“人员类别”填“在职”或“退休”。
2、定点医院不超过3家。
已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保险定点
医疗机构，且要求当地医保机构签章：未施行基本医疗保险改革的地区，定点医院要求为县级以上医疗机构，要求当地卫生行政部门签章。
3、特殊疾病定点医院仅限1家，在医院名称栏加（特病定点医院）以注明。
重庆市基本医疗保险市级统筹
异地特殊疾病门诊申报表
疗保险的参保人员
（二）本人选定特病就医医院必须为本人选定异地就医医院中的一家。
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