深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表(样表)
长期居住在外地的人员办理备案须带什么资料
长期居住在外地的人员办理备案须带什么资料?
四种人员异地备案所需资料如下:
退休老人:身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件,当地居住证明(居委会或派出所出具)或居住证或暂住证, 到网上下载或窗口填写,<深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表>(一式三份)
在职深户:单位派遣证明, 身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件, 到网上下载或窗口填写,<深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表>(一式三份)
异地就职深户:身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件,劳动合同, 当地居住证明(居委会或派出所出具)或居住证或暂住证,到网上下载或窗口填写,<深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表>(一式三份)
少儿:身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件,当地居住证明,到网上下载或窗口填写<深圳市少儿医疗保险参保人常住内地登记表>(一式两份)。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人(被委托人)
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话:
经办日期:
附件
备案编号:
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用,按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的,按照深圳市医保政策规定,可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选)
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
(市、区)
地区
附件
备案编号:
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名:
•性别:
•出生日期:
•身份证号码:
•家庭住址:
•联系电话:
•现工作单位/学校:
•户口所在地:
•异地就医地点:
二、就医信息
1.就医原因:
2.就诊科室:
3.就诊医院:
4.就诊时间:
5.就诊医生姓名:
6.就诊医生联系电话:
7.诊断结果:
8.治疗方案和建议:
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名:
•家庭成员关系:
•家庭成员身份证号码:
•家庭成员工作单位/学校:
四、其他补充材料
•附件1:
•附件2:
•附件3:
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效,不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实,并配合提供其他必要材料。
3.如有需要,我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名:____________________________________
日期:__________________。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会,人员的流动日益频繁,异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇,填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称:明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区:填写您即将前往就医的具体地区,如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间:填写您提交备案申请的时间,格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名:填写您的真实姓名。
2、性别:选择“男”或“女”。
3、年龄:填写实际年龄。
4、身份证号码:准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地:填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型:如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话:填写您常用的手机号码,以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因:常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等,根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构:填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级(如三级甲等、二级乙等)。
3、预计就医开始时间:填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间:预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息(如有)1、代办人姓名:如果您委托他人代办,填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码:准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系:如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话:填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字,您需要仔细阅读并在下方签字确认,表示您所提供的信息真实、准确、完整,并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求,可能需要您提供相关的附件材料,如异地工作证明(劳动合同、工作单位出具的证明等)、异地居住证明(居住证、房产证等)、转诊转院证明(由参保地医疗机构出具)等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整,不得有虚假信息。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号:广东省异地就医备案登记表(广州市参保人异地就医联网结算业务专用)经办机构:联系电话:经办人:经办日期:广州市社会医疗保险异地就医记录册(广州市参保人异地就医非联网结算业务专用)温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构,在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗)保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用,应详细如实填写本人资料,并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的,应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料(姓名、单位、身份证号码等)变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请,按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时,参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续:1.返回本市长期居住、工作;2.学习结束返回本市;3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时,参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站(/)进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助,也可以通过以下途径进行咨询:1.电话:省、市劳动保障咨询热线:12345 2.亲临我市各医保经办机构:。
深圳社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表
异地
定点
医院或相当等级:
医院或相当等级:
医院或相当等级:
医疗
机构
联系电话:
联系电话:
联系电话:
地址:
地址:
地址:
异地社会(医疗)保险经办机构意见:
在职人员的参保单位意见:
深圳市社保机构审核意见:
上述
家医院为本地医疗保险
定点医疗机构。
(盖章)
(盖章)
(盖章)
年
月
日
年 月日
年
月日
须知:1、此表一式一份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、
身份证(正反面)复印件一同提交,
市社保机构审核备
案之日起生效。
3 、异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。
4 、深圳市社会保险基金管理局咨询电话:
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职
□退休
医疗证号
身份证号
户籍状态
□深户
□非深户
异地常住地
异地地址
联系电话
经办人
经办人电话
申请情况
□首次 □增补 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ变更
申请期限
□半年 口 一年 口两年 口
常年
定点医疗机构名称(盖章):
定点医疗机构名称(盖章):
定点医疗机构名称
深圳市异地就医备案登记表
深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选)参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省(市、区)地区( 市、州)县(区)温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。
4. 未按规定办理登记备案手续,或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用,按深圳市现有规定办理。
5. 如未能直接结算需要现金报销的,按照深圳市医保政策规定,可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。
本人选定的医疗机构为①、②、③。
本人(被委托人)签名填表日期经办机构: 联系电话:经办日期:深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选)参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省(市、区)地区( 市、州)县(区)温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
深圳市常住异地就医备案登记表
(3)常驻异地工作人员:指深户或者本市直通车企业在职参保人,被单位派驻到国内市外(不含港、澳、
台地区)连续工作半年以上的。
2.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。在跨省定点医疗机构已完成直接结算的,不允许因待遇
深圳市常住异地就医备案登记表
姓名 人员类别 申请期限
张三
社会保障号码 110XXXXXXXXXXXXXXXXXX(身份证号)
□√ 异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员
登记类别
□√ 新增 □注销
□半年
□一年
□两年
□√ 常年
联系电话
138XXX办理。
6.如未能直接结算需要现金报销的,按照深圳市医保政策规定,可在长期居住地或工作所在地选定一到
三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为:
①
湖南省 XXX 人民医院
、②
湘雅 XXX 医院
、
③
长沙市 XXX 人民医院
。
承诺书
本人是参保人(监护人)______张三________,已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报
信息真实准确,愿意配合医保部门的复查工作,并愿意承担不实承诺的法律责任。
参保人本人签名:张三
代办人/监护人签名:
XXXX 年 XX 月 XX 日
深圳市医疗保险基金管理中心 经办人:
联系电话:
经办日期:
转往省 (市、区)
湖南省
地区 (市、州)
长沙市
县(区) XXXX
温馨提示
1.适用人员范围
(1)异地安置退休人员:指达到法定退休年龄的本市参保人,在国内市外(不含港、澳、台地区)长期居
QRYD0008()广东省XX市异地就医备案登记表【模板】
QR-YD-0008(********)广东省**市异地就医备案登记表办理须知见背面**市基本医疗保险常住异地就医登记备案办理须知一、参保人可以在养老金领取地、长期异地居住、长期工作地中选择2个统筹区。
参保人备案后,需在选定的统筹区已上线国家跨省异地结算平台的定点医疗机构就医,在非跨省异地定点医疗机构就医产生的费用按未核准市外就医规定报销。
参保人办理了常住异地就医手续的,从办理之日起不再享受门诊统筹待遇,门诊统筹资金从下一社保年度起包干给个人使用并于次年划入社会保障卡对应的银行账户。
二、基本医疗保险参保人,长期在异地工作或居住的可申请办理,其中基本医疗保险二档参保人需参保满1年以上。
三、参保人按要求填报后,交我市社会保险经办机构审核备案之日起生效,本表一式两份,申请人及我中心各留存一份。
四、备案所需资料:1、参保人社会保障卡原件,代办的还需提供代办人的社会保障卡或身份证原件。
2、异地长期居住的退休人员、城乡居民和未成年人,提供以下资料之一:(1)回籍贯所在地居住(提供户口本原件);(2)在居住地购有属其本人所有的房产(提供房产证原件);(3)投靠异地直系亲属(提供亲属关系证明如户口本、结婚证、独生子女证或公证处出具的亲属关系公证书及异地直系亲属的居住证明如房产证、居住证等);(4)前往异地创(就)业的(提供常住地的工商营业执照或劳动关系证明原件);(5)、居住地居住证原件;(6)、居住地为养老金领取地的,提供有关养老金核定资料等养老金领取地相关材料。
3、异地长期居住灵活就业人员,提供以下资料之一:(1)常住地居住证原件;(2)常住地工商营业执照原件;(3)常住地房产证原件。
4、常驻异地工作人员,提供就医地居住证明或单位出具的相关派遣证明原件。
5、在校学生寒暑假、异地休学、实习期间的,由学校在备案表上填写相关信息并盖章确认。
五、注意事项:1、失业人员领取失业金期间,不可办理常住异地手续。
2、参保人出现转换工作单位、由在职人员转换成退休人员以及停保等情况时,其常住异地就医备案登记将自动终止,如有需要,须重新办理。
广东省异地就医备案登记表.docx
备案编号:广东省异地就医备案登记表(广州市参保人异地就医联网结算业务专用)姓名性别险种1. 职工医保2.城乡居民医保1. 异地安置退休人员2. 异地长期居住人员登记类别1. 新增人员类别常驻异地工作人员 2.变更3.4. 异地转诊人员社会保障号码社会保障卡卡号(可选)参保地异地联系地址家庭住址联系电话 1联系电话 2安置省地区县(区)(区、市)(市、州)温馨提示1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例;跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的省内(跨省)定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非省内(跨省)直接结算定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。
备注:本人(被委托人)填表日期签名以下内容由参保地经办机构填写□1. 户口迁至异地:户口本或身份证原件;材料类型□2.已办理居住证:提供居住证或复印件;□3.单位提供证明;□4. 转诊证明材料;□ 5. 书面承诺。
备案有效期□1.长期有效□ 2.有效起止时间: ____年____月 ____日至 ____年____月____日经办机构:联系电话:经办人:经办日期:广州市社会医疗保险异地就医记录册(广州市参保人异地就医非联网结算业务专用)参保人姓名身份证号码联系人异地住址通讯地址异地就医类别异地选定医疗机构医院名称医院级别医院地址联系电话盖章性别年龄(岁)医疗保险卡号(或社保卡号)联系电话与参保人关系广州住址邮政编码1.长期异地居住□2.常驻异地工作、学习□ 3.其他3.其他特殊情况(航运□异地工程施工□)等(请选择打“√”)选定医疗机构1选定医疗机构2选定医疗机构3当地社会(医疗)保险经办机构审核意见:参保单位:(在职人员需盖章)广州市医保经办机构审核意见:盖章:盖章:盖章:年月日年月日年月日温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
医保参保人就医费用报销所需资料内容(住院)
2、参保人银行存折或卡、参保人社会保障卡及身份证、代办人身份证(复印于一张A4纸);
3、参保人应在医疗费用发生之日(住院从出院日)起12个月内办理,逾期不予受理。
温馨提示:
一、卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知
10、参保人银行存折或银行卡((验原件,财务收复印件)。
温馨提示:限深圳开户的四大行:工行、建行、农行、中行。
11、温馨提示:已办理常住内地登记或市外转诊审核的,还应提供:
(1)《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》(验原件,收复印件)。
(2)《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》(收原件)。
医保参保人就医费用报销须知
医疗费用报销
1、医院原始收费收据(医保科收复印件,财务科收原件)。
2、医院费用分类汇总明细清单(加盖医院公章)。
3、疾病诊断证明书(验原件,收复印件)。
4、门诊病历(验原件,收复印件)。
5、住院病历(复印件并加盖医疗机构公章):
综合医保
参保人
门诊
费用报销
1、原始收费收据(收原件)。
2、费用明细清单(收原件)。
3、门诊病历(验原件)。
4、检查检验报告单(验原件,收复印件)。
5、参保人社会保障卡(验原件,收复印件)。
6、参保人银行存折或银行卡(验原件,财务收复印件)。
温馨提示:限深圳开户的四大行:工行、建行、农行、中行。
温馨
提示
三、相关政策请登录深圳市社会保险基金管理局网站。咨询电话96888。
(1)入院记录 ; (2)长期及临时医嘱单;
(3)手术记录 ; (4)出院记录 ;
深圳市常住异地就医须知
本市退休参保人及深户在职参保人常住内地就医备案常住异地就医须知【登记条件】我市参保人符合下列条件之一,可申请办理常住异地就医登记手续:一、长期派驻在国内(不含港、澳、台地区,以下同)其他城市工作(半年以上)的本市户籍参保人;二、退休后长期居住在国内其他城市(半年以上)的参保人。
【登记程序】一、领取《深圳市社会医疗保险常住异地就医登记表》,参保人可选择下列方式:1、到就近社保机构领取;2、登陆“社保局”网站直接下载打印;3、登陆“深圳市劳动和社会保障业务网上服务大厅”网站http://61.144.253.110/NetHall/,点击“社会医疗保险户籍参保人常住内地备案申请”,按要求录入登记信息后打印表格。
二、在常住地选择三家当地基本医疗保险定点的、镇(乡)级以上公立医疗机构作为其就医的医疗机构,经该医疗机构盖章后,报当地社会(医疗)保险经办机构审核盖章;三、持盖章后的《常住异地就医登记表》、本人社会保障卡和身份证(收复印件)到本市所属社保机构办理备案手续;四、《常住异地就医登记表》自所属社保机构审核备案之日起生效。
参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的住院医疗费用,按自行市外就医处理。
【医院增补】初次申办常住异地就医时选定的定点医疗机构未满3家,需增补1家或2家定点医疗机构的,按初次申办常住异地就医手续的规定和要求办理,并附上原申办《常住异地就医登记表》原件。
【医院变更】经社保机构确认,原选定医疗机构不能满足异地就医参保人就医需要的,或参保人异地居住半年以上、迁移新居住地的,可变更异地就医定点医疗机构。
办理变更手续时,按初次申办异地就医手续的规定和要求办理,并附上原申办《常住异地就医登记表》原件。
【登记注销】一、已办理常住异地就医登记的参保人,在常住异地期间返回深圳就医所发生的医疗费用,不能在深圳使用社会保障卡由社会医疗保险统筹基金记账,但个人账户基金可以继续使用。
二、已办理常住异地就医手续的参保人返回本市长期定居或工作的,持原申办的《常住异地就医登记表》原件(个人留存联和单位留存联)到所属社保机构办理注销手续后,方可持社会保障卡到我市定点医院使用社会医疗保险统筹基金记账。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名:_____________________2. 性别:_____________________3. 身份证号码:_____________________4. 户籍地址:_____________________5. 现住地址:_____________________6. 联系电话:_____________________二、疾病信息1. 疾病名称:_____________________2. 疾病诊断时间:_____________________3. 就诊医院名称:_____________________4. 医院地址:_____________________三、申请事由1. 异地就医原因:_____________________2. 就诊医院是否为三甲:_____________________3. 是否需要住院治疗:_____________________4. 预计治疗周期:_____________________5. 是否需要手术治疗:_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件:_____________________2. 医生开具的诊断证明:_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件:_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告:_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告:_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确,如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
申请人签名:_____________________日期:_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名:_____________________2. 与申请人关系:_____________________3. 联络人电话:_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项:1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
深圳市异地就医备案登记表填写模板
文章标题:深圳市异地就医备案登记表填写模板详解与应用指南一、前言深圳市异地就医备案登记表是指在深圳市居住的患者因病需到其他地区就医时,需要填写并提供给医疗机构的一种登记表格。
该表格的填写对于患者的医疗费用报销及医疗服务的顺利接轨至关重要。
然而,由于备案登记表的内容较为复杂,许多患者在填写时容易出现困惑。
本文将详细分析深圳市异地就医备案登记表的填写模板及应用指南,旨在帮助患者全面了解备案登记表的填写要点,为异地就医提供便捷的指导。
二、深圳市异地就医备案登记表填写模板分析与指南1. 登记信息填写1.1 主要患者信息在备案登记表的第一部分,主要患者需填写个人基本信息,包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等。
这些信息在异地就医过程中是必不可少的,以便确保患者身份的准确性和医疗服务的顺利进行。
示例如下:尊称: _____________性别: _____________芳龄: _____________唯一识别信息号码: _____________1.2 医疗保险信息接下来,患者需要填写自己的医疗保险信息,包括医保卡号、参保单位、通信方式等。
这些信息将与医疗费用报销相关联,填写时要仔细核对,确保信息的准确性和完整性。
示例如下:医保卡号: _____________参保单位: _____________通信方式: _____________2. 就医信息填写2.1 就诊医院信息在备案登记表的第二部分,患者需要填写将要就诊的医院信息,包括医院名称、医院位置区域、科室等。
这些信息将帮助医疗机构准确记录患者的就医信息,便于后续的医疗服务和费用报销。
示例如下:医院名称: _____________医院位置区域: _____________就诊科室: _____________2.2 就诊医生信息患者还需要填写将要就诊的医生信息,包括医生尊称、职务、执业证书号码等。
这些信息将有助于医疗机构确定患者的具体就诊情况,为医疗服务提供便利。
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表(居民医保)(医药机构申报一级表)
附件6
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表(居民医保)
(医药机构申报一级表)
备注 1.结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。
2.个人支付金额=个人自费金额+个人自付金额(个人先自付金额+各共付段自付金额)。
3.个人自付归集个人先自付金额和各保险共付段中的自付金额(含超限额自付金额)。
4.医保记账金额合计=基本医疗保险支付金额+大病保险支付金额+补充医疗保险支付金额+公务员补助支付金额+伤残人员医疗保障支付金额+医疗救助支付金额+其他支付金额。
5.基本医疗保险=统筹基金+个人账户(虚账)。
6.个人账户(虚账)归集基本医疗保险个人账户(虚账)支付的医疗费金额。
7.补充医疗保险归集由经办机构管理的其他补充医疗保险基金支付的医疗费金额。
8.公务员补助归集实施公务员医疗补助办法支付的医疗费金额。
9.伤残人员医疗保障归集(1-6级)伤残军人医疗费金额。
10.医疗救助归集支付医疗救助对象的医疗费金额。
广东省异地就医备案登记表
备案编号:广东省异地就医备案登记表(广州市参保人异地就医联网结算业务专用)经办机构:联系电话:经办人:经办日期:广州市社会医疗保险异地就医记录册(广州市参保人异地就医非联网结算业务专用)温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构,在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗)保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用,应详细如实填写本人资料,并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的,应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料(姓名、单位、身份证号码等)变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请,按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时,参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续:1.返回本市长期居住、工作;2.学习结束返回本市;3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时,参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站(/)进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助,也可以通过以下途径进行咨询:1.电话:省、市劳动保障咨询热线:12345 2.亲临我市各医保经办机构:【此文档部分内容来源于网络,如有侵权请告知删除,本文档可自行编辑和修改内容,感谢您的支持!】。
深圳市异地就医申请流程(3篇)
第1篇随着我国医疗体制改革的深入推进,异地就医政策得到了广泛推广。
深圳市作为我国改革开放的前沿城市,异地就医政策也得到了充分实施。
为方便广大参保人员异地就医,本文将详细介绍深圳市异地就医申请流程。
一、异地就医适用人群1. 深圳市基本医疗保险参保人员;2. 符合异地就医条件的深圳市参保人员,包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等。
二、异地就医申请条件1. 符合异地就医适用人群;2. 异地就医定点医疗机构已纳入深圳市医疗保险定点医疗机构范围;3. 异地就医申请前,已参加深圳市基本医疗保险并按时足额缴纳保险费。
三、异地就医申请流程1. 选择异地就医定点医疗机构参保人员可根据自身需求,选择符合条件、服务优良的异地就医定点医疗机构。
异地就医定点医疗机构可通过深圳市医疗保障局官方网站查询。
2. 准备相关材料参保人员需准备以下材料:(1)身份证原件及复印件;(2)深圳市医疗保险证历本;(3)异地就医申请书;(4)异地就医定点医疗机构证明材料;(5)异地就医人员居住证明或工作证明。
3. 提交异地就医申请参保人员将准备好的材料提交至深圳市医疗保障局或其委托的医疗保险经办机构。
提交方式包括现场提交、邮寄、网上提交等。
4. 审核异地就医申请深圳市医疗保障局或其委托的医疗保险经办机构对参保人员的异地就医申请进行审核。
审核通过后,将为参保人员发放《深圳市异地就医备案证》。
5. 使用异地就医服务参保人员在异地就医定点医疗机构就医时,需出示《深圳市异地就医备案证》和身份证。
异地就医费用将按照深圳市医疗保险政策予以报销。
6. 异地就医备案变更如参保人员异地就医情况发生变化,需及时向深圳市医疗保障局或其委托的医疗保险经办机构办理备案变更手续。
四、异地就医注意事项1. 异地就医定点医疗机构需在深圳市医疗保障局官方网站公布,参保人员可自行查询;2. 异地就医期间,参保人员需按照深圳市医疗保险政策进行报销,具体报销比例和范围以政策为准;3. 异地就医备案证有效期为一年,期满后需重新办理;4. 异地就医期间,参保人员需关注深圳市医疗保障局发布的最新政策,以确保自身权益。
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定点医疗机构登记表
姓 名
张三
性别
男
电脑号
1XXXXXXX
人员状态
□在职√退休
医疗证号
6XXXXXXXXX
身份证号
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
户籍状态
√深户 □非深户
异地常住地
上海市
异地地址
上海市XX区XX路XX号
联系电话
13XXXXXXXXX
经办人
非本人办理填写
经办人电话
13XXXXXXXXX
申请情况
√首次 □增补 □变更
申请期限
□ 半年 □ 一年 □ 两年√常年
异地
定点
医疗
机构
定点医疗机构名称:
申请人填写
医院或相当等级:
联系电话:
地址:
定点医疗机构名称:
申请人填写
医院或相当等级:
联系电话:
地址:
定点医疗机构名称:
第一联:社保机构留存
申请人填写
医院或相当等级:
案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话:12333网址:
案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话:12333网址:
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓 名
张三
性别
男
电脑号
1XXXXXXX
人员状态
□在职√退休
医疗证号
6XXXXXXXXX
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓 名
张三
性别
男
电脑号
1XXXXXXX
人员状态
□在职√退休
医疗证号
6XXXXXXXXX
身份证号
XXXXXXXXXXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱXXXXXXXXX
户籍状态
√深户 □非深户
异地常住地
上海市
异地地址
上海市XX区XX路XX号
联系电话
13XXXXXXXXX
经办人
非本人办理填写
联系电话:
地址:
异地社会(医疗)保险经办机构意见:
上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章)
年月 日
在职人员的参保单位意见:
(盖章)
年月 日
深圳市社保机构审核意见:
(盖章)
年月 日
须知:1、此表一式三份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交,市社保机构审核备
(盖章)
年月 日
深圳市社保机构审核意见:
(盖章)
年月 日
须知:1、此表一式三份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交,市社保机构审核备
案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话:12333网址:
联系电话:
地址:
异地社会(医疗)保险经办机构意见:
上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章)
年月 日
在职人员的参保单位意见:
在职人员盖此处需盖章,退休人员不需要
(盖章)
年月 日
深圳市社保机构审核意见:
(盖章)
年月 日
须知:1、此表一式三份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交,市社保机构审核备
身份证号
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
户籍状态
√深户 □非深户
异地常住地
上海市
异地地址
上海市XX区XX路XX号
联系电话
13XXXXXXXXX
经办人
非本人办理填写
经办人电话
13XXXXXXXXX
申请情况
√首次 □增补 □变更
申请期限
□ 半年 □ 一年 □ 两年√常年
异地
定点
医疗
机构
定点医疗机构名称:
经办人电话
13XXXXXXXXX
申请情况
√首次 □增补 □变更
申请期限
□ 半年 □ 一年 □ 两年√常年
异地
定点
医疗
机构
定点医疗机构名称:
申请人填写
医院或相当等级:
联系电话:
地址:
定点医疗机构名称:
申请人填写
医院或相当等级:
联系电话:
地址:
定点医疗机构名称:
第三联:参保单位留存
申请人填写
医院或相当等级:
申请人填写
医院或相当等级:
联系电话:
地址:
定点医疗机构名称:
申请人填写
医院或相当等级:
联系电话:
地址:
定点医疗机构名称:
第二联:参保人留存
申请人填写
医院或相当等级:
联系电话:
地址:
异地社会(医疗)保险经办机构意见:
上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章)
年月 日
在职人员的参保单位意见: