医疗保险异地就医申请表
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。
四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。
法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。
2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。
3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。
4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。
内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表
姓名
性别
年龄
人员类别
居民□退休□
文革基残□保健□
身份证号
异地就医证号
异地医疗类别
异地退休安置□异地工作□异地转院□异地居住□
参保人员
居住地址
邮政编码
电话
手机
户籍地（城乡居民）
名称（全称）
地址
联系人
电话
异地医疗原因
定
点
医
疗
机
构
级别
名称
联系人
职务
联系电话
审批意见：
参保地医疗保险经办机构：
（盖ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
年月日
备注：此表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保人员、参保单位各执一份。
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表
联系电话
1
中南大学湘雅二医院
三级
申请理由
及本人意
见
签字盖章年月日
单位（异
地安置）
或转出医
院（转诊）
意见
签字盖章盖章 年 月 日
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表(总1页)
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表
异地就医申请号：打印时间：2016-10-14
姓名
公民身份证号码
性别
出生日期
公务员级别
00
人员类别
异地就医类别
转外地异地就医
联系电话
参保单位名称
居民地址
有效时间
参保地经办机构
联系
电话
就诊地经办机构
联系电话
就诊医院
医院名称
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。
2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。
3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。
4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。
5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。
6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。
异地就医备案申请表(居民)
3、异地就医即时结算暂只开通住院即时结算，特殊门诊及普通门诊在原参保地办理。
基本医疗[]
邮政编码 大病保险[]
特殊疾病病种 户口所在地社区居委会（村委章：
签章：
单位经办人签 字：
系统加注标 识人员签 字： 20 年 月 日
经办人电话：
20 年 月 日 医保经办机构人签字：
备注：1、本表一式二份，参保地经办机构和个人各一份。
2、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或参保地医保经办机构联系。
四川省巴中市医疗保险参保居民
异地就医登记备案（长期驻外）申请表
编号：
姓名
性别
男[]女[]
年龄
身份证号
固定电话
手机
社保卡号
医保卡号
人员性质
居民[]
家庭地址
申请原因
长期异地居住[] 长期异地务工[] 探亲旅游居住[] 其它[]
异地安置 省内安置[] 省外安置[]
居住地省市名 称
异地居住详细地址
待遇享受类别
福建省省本级基本医疗保险参保人员异地就医申请表(省内安置)
姓名
性别
社会保障卡号
年龄
工作状 在职（ ） 态 退休（ ）
异地医疗 □退休异地 □异 地 □异 地
类别
安置
工作 住院
□短期异地门诊
居住地址 参保人员
手机号码
邮政编码 联系电话
工作单位或社会化管理 机构
级别
异
地
定
点
医
疗Leabharlann 机构备注参保人签 参保人单位
字：
经办人：
名称 地址
名称
就医地医保经办机 构意见：
联系人
联系电话 短期异 地治疗 所患慢性疾病名称：
申请备案时间：
省医保业务科经办 人：
省医保中心领导：
参保人单位
公章：
就医地医保经办机 省医保业务科章： 省医保中心盖章：
构公章：
年月日 年月日
年月日
年月日
年月日
注：1、异地工作人员：需附有单位人事变更的函或工作变动任命书等证明
2、因照顾需异地治疗人员需提交异地亲属居住或工作证明、疾病证明书或就诊记录
3、参保人在非联网定点医疗机构就诊，就医地医保经办机构应提供该医疗机构是否 是当地医保定点机构的说明
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表;
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章;
三、异地医保部门签章;
四、单位签章破产企业、个体不需签章;
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件,到内江市医保局盖章生效;
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销
比例;
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐节假日不顺延;
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐节假日不顺延;
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅;无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销节假日不顺延;。
医疗保险】江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表(特殊门诊异地就医、异地急病住院使用)
申请日期：年月日
个人参保号
姓名Байду номын сангаас
性别
年龄
身份证号码
单位名称
临床诊断
拟就诊医院
病情
摘要
就诊
理由
参保人签名：年月日
社会
保险
经办
机构
意见
经办意见：
经办人：
年月日
说明：1.本表应在就医前办理申请手续，批准后一次就诊有效，再次就诊前需重新申请。
2.如需复诊，必须提供近期的复诊证明及相关病历资料，身份证和社会保障卡复印件于复诊前回属地社保局办理申请手续。如无法提供以上相关资料，将不予受理医疗报销以及申请。
到异地就医报销申请书模板
尊敬的医疗保险管理局：您好！我是XXX，现居住在异地，因家庭原因，我需要在异地就医。
在此，我向您提交异地就医报销申请，恳请您给予审批。
一、基本情况本人XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，原籍：XX省XX市XX县，现居住地：XX省XX市XX区。
我参加的医疗保险为XXX医疗保险（以下简称“医保”）。
二、就医原因由于我在异地居住，身边无亲人照顾，近期身体出现疾病，需要在异地医院就医。
在异地就医期间，我将按照医保规定，选择当地的医疗保险定点医院进行治疗。
三、就医医院及治疗情况我于XXXX年XX月XX日，在异地医院（医院名称：XXXX医院，医院等级：XXX）就诊，诊断结果为（疾病名称：XXX）。
根据医生的治疗建议，我需住院治疗（住院天数：XX天）。
在住院期间，我严格按照医生的治疗方案进行治疗，共产生医疗费用XXXX元。
四、费用报销情况根据医保政策，我需要在就医地垫付医疗费用，治疗结束后，携带相关资料回参保地申请报销。
为此，我特此申请，恳请医疗保险管理局给予审批，报销我在异地就医期间的医疗费用。
五、承诺及声明1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我承诺在就医过程中，遵循医保规定，合理使用医疗资源，不违规就医、购药。
3. 我声明在异地就医期间，如有任何纠纷，愿意按照当地医保政策和法律法规解决。
六、申请材料1. 异地就医申请表2. 身份证复印件3. 医疗保险卡复印件4. 异地医院出具的诊断证明5. 异地医院出具的住院费用清单6. 异地医院出具的出院证明7. 银行账户信息以上申请材料，请您予以审批。
在此，我衷心感谢医疗保险管理局对我的关心和帮助，期待您的审批。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
佛山市基本医疗保险参保人长驻(住)异地就医申请表
佛山市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表注：1、长期异地居住半年（含180天）的退休人员、单位派驻市外工作的参保职工、异地居住半年 （含180天）以上的参保居民，由本人或单位填写本表，并根据实际情况按要求提供相关 异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派 出所、异地居（村）委会证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。
2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社会（医疗)保 险经办机构审核盖章。
3、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。
4、参保人员出院之日起3个月内到参保所在区社保机构申请办理医疗费报销手续。
申请报销时 提供:（1）住院收费收据或发票、疾病诊断证明书、出院小结，以上资料必须提供原件并盖有医院相关印章。
(2)医疗费用收费明细清单。
(3)参保人及代办人身份证原件及复印件。
（4）参保人的社会保障卡，未领取或未激活社会保障卡的提供本人银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。
5、此表一式二联，参保人、社保机构各留一联。
姓名性别年龄 审批号身份证号个人编号参保类别□ 职工医保 □ 居民医保参保单位/村（居）委 户口所在地异地通讯地址联系电话异地就医类别 □ 长期异地居住 □ 常驻异地工作 申请情况 □ 首次申请 □ 变更定点医疗机构选 定 当 地 医 保 定 点 医 院一二三定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：参保单位/村（居）委意见： 盖 章 联系电话： 年 月 日 当地社保机构审核意见： 盖 章 联系电话： 年 月 日 佛山市社保机构审核意见： 盖 章 审核人： 年 月 日。
基本医疗保险参保人员转外就医备案表
姓名 社会保障卡号
性别
年龄
身份证号
疾病诊断
就医地
省
市
转院理由
主治医 生：
病区（科）主任：
年月日
医院意见
医院医保管理部门(盖章)
经办人：
年月日
备 注
一、参保人员异地就医前须办理备案手续。提供《基本医疗保险参保人员转外就医申请表》，明确 填写异地转诊省份和地市（北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医的，填写就医省 份即可）。
五、以不列入《基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗 费用，不列入基本医疗保险支付范围。
上述内容已详细阅读并熟知
申 请 人
二、备案登记有效期为两年，有效期满仍需复诊的，须再次申请。
三、跨省联网住院结算，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医 疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。
四、手工报销时所需材料：医保卡（市民卡）、发票原件（原件社保留存，如发票明细不全须提供 详细清单）、医疗费用汇总清单（住院）、出院小结（原件或复印件）。如使用人血白蛋白注射剂、人免 疫球蛋白注射剂，限化验指标的特殊药品，须提供相关指标化验单复印件；外配用药还须提供外配处方。
1、郑州市基本医疗保险申报表(异地就医)
社会保障卡号
异地居住地址 （现住址）
地区(市 、州)名称 医疗机构名称
县（区） 名称 医疗机构级别
医疗机构Biblioteka 本人 （被委托人） 签名 参保地经办机构: 经办人:
填表日期
经办日期:
注：本表一式两份，参保地医疗保险经办机构一份，个人留存一份。
2-1-1 备案编号：
郑州市基本医疗保险申报表（异地就医）
市
姓 名
(县、市、区）
性 别 1.职工医保 2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增 2.变更
社会保障号码 （身份证号码） 参保地 家庭住址 联系电话 （手机） 转往异地就医省 （市、区）名称
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
年月日
备注：已办理异地登记的参保人请妥善保存此表，住院登记时需出示申请表原件，如不慎遗失，请与参保地经办机构联系补办。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
姓名
性别
年龄
身份证号
人员
类别
退休（）
在职（）
工作单位
移居地
通信地址
邮编
联系
电话
手机：
固话：
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
签名确认：
海南省基本医疗
保险经办机构意见
医疗保险参保人员长居异地就医申请表 - 副本
1.长居外地编号： 2.签约社区编号：
姓名
身份证号码
是否返还账户 （限职工）
□是
□否
账户返还途 径
□邮寄
□打卡
单位名称
联系电话
异地邮编
异地住址
居外地区
签约的社区卫 生服务机构
省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
备注
备案意见：
温馨提示
参保人员办理异地就医备案手续后，应在 居住地异地就医联网结算的定点医疗机构就 医，按规定可以刷卡结算的医疗费用，应持本 人社会保障卡,直接刷卡结算，按规定享受医 保待遇，异地就医须知详见附件。
参保地经办机构盖章
经办人签字确认：
年
月
日
年
月
日
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表申请表编号：____________一、个人信息⑴姓名：______________________⑵联系号：__________________⑶：__________________⑷籍贯：______________________⑸居住地：____________________二、参保信息⑴参保单位：__________________⑵缴费基数：__________________⑶参保险种：__________________三、申请事项⑴异地就医申请⒊⑴就医时间：__________________⒊⑵就医地点：__________________⒊⑶就医医院：__________________⒊⑷就医科室：__________________⒊⑸就医原因：__________________⑵费用报销申请⒊⑴就医费用总额：__________________⒊⑵已支付费用：__________________⒊⑶报销费用：__________________⒊⑷报销__________________⒊⑸报销说明：__________________四、附件本申请表需附以下材料：⑴联系复印件⑵出生证明复印件⑶居住证复印件⑷就医发票原件⑸就医费用明细单原件五、法律名词及注释⑴异地居住人员医疗保险：指在居住地与参保地不一致的情况下，通过医疗保险制度提供相关医疗保障的政策。
⑵缴费基数：参保人员按此基数缴纳医疗保险费用，合理反映参保人员的经济能力。
⑶参保险种：指参保人员选择的医疗保险计划，包括基本医疗保险、补充医疗保险等。
六、注意事项⑴请务必完整填写申请表，并附上相关材料。
⑵申请表必须由本人签字确认。
⑶如有问题，请咨询当地社保局。
七、⑴ __________________⑵邮箱：______________________八、声明本人保证所提供的信息真实有效，并愿意承担由于提供虚假信息所导致的法律责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。