医疗保险异地就医申请表
异地医保备案申请书范本
尊敬的医疗保障局：
您好！我是某某省的参保人员，因工作或生活需要，经常在异地居住。为了方便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇，特此向贵局申请办理异地医保备案。
一、个人信息
1. 姓名：某某某
2. 性别：男/女
3. 出生日期：××××年××月××日
4. 身份证号码：××××××××××××××××
5. 社会保障卡号码：××××××××××××××××
6. 联系电话：××××××××××××××××
7. 邮箱地址：××××××××××××××××
二、异地居住情况
1. 现居住地：某某省某某市某某区（县）
2. 居住原因：工作/学习/生活等
3. 预计居住时间：××××年××月××日至××××年××月××日
三、异地就医需求
1. 就医医院：某某医院（异地医院）
2. 就医科室：某某科
3. 就医原因：疾病治疗/体检/康复等
四、申请理由
1. 作为参保人员，我有权利在异地就医时享受到医疗保险待遇。
2. 异地就医时，常常面临报销程序繁琐、费用较高的问题，希望通过办理异地医保备案，简化报销流程，降低医疗费用。
3. 办理异地医保备案有利于我更好地规划就医计划，提高就医效率。
五、承诺事项
1. 我承诺提供的个人信息真实、准确、完整。
2. 我承诺在异地就医时，遵守医疗保险相关规定，合理使用医疗资源。
3. 我承诺在异地就医期间，如有变更居住地或就医情况，将及时向贵局申请变更备案信息。
六、申请材料
1. 个人身份证复印件
2. 社会保障卡复印件
3. 异地居住证明（如租房合同、工作证明等）
4. 异地就医医院证明（如就诊证明、住院证明等）
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
怎样办理异地就医申请
一、长久居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长久居住异地户口或居住异地暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生医疗费用降低10%报销百分比。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每个月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基础医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每个月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每十二个月11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员特病门诊医疗费，每十二个月12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
（原创版）
目录
一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息
二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围
三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料
四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法
正文
一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表是医疗保险参保人员在异地工作、居住时，为了享受医疗保险待遇，需要向所在地的社会保险经办机构提出的申请。通过填写该表格，医疗保险经办机构可以了解参保人员在异地工作、居住的相关情况，从而为参保人员提供相应的医疗保险待遇。
二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围
适合异地工作、居住的医疗保险参保人员主要包括以下几类人员：
1.本市参保单位派驻外地工作的人员；
2.本市参保的离退休人员长期居住在外地的；
3.在外地就业，以个人或城乡居民身份在本市参保的人员；
4.参加本市未成年人医保，随父、母长期居住外地的人员；
5.参加本市城乡居民医保，随子、女长期居住外地的人员。
三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料
办理异地就医备案的具体流程如下：
1.领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》；
2.按规定填写，并经外地社会保险 (医疗保险) 经办机构盖章认定的《申报表》；
3.将填好后的《申报表》拿到所属的社会保险经办机构审核。
办理异地就医备案所需材料：
1.中华人民共和国社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；
2.身份证原件及复印件；
3.单位证明信（如有）或其他相关证明材料；
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
异地医保申请书范文模板
异地医保申请书
尊敬的医保部门：
您好！我是XXX，现居住在XX省XX市，因工作或生活等原因，需要在我所在的异
地城市就医。在此，我谨向您申请办理异地医保相关手续，以便能够在异地享受到合理的医疗保障。
一、个人信息
姓名：XXX
性别：XX
出生日期：XXXX年XX月XX日
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
原医保参保地：XX省XX市
现居住地：XX省XX市
二、申请理由
1. 工作原因：本人因工作调动，现居住于XX省XX市，远离原医保参保地。在现
居住地就医方便，且能够及时得到医疗救治。
2. 生活原因：本人或家属因生活需要在异地城市居住，因疾病或其他原因需要就医。
3. 学习原因：本人或家属在异地城市学习，因疾病或其他原因需要就医。
三、异地医保申请内容
1. 请允许我在现居住地的医疗保险定点医院就医，并享受与原医保参保地相同的
报销政策和待遇。
2. 请协助我将医保关系转移到现居住地，使我能够在异地享受到合理的医疗保障。
3. 如需提供其他相关材料，请及时告知，我将积极配合并提供。
四、承诺
1. 我承诺所提供的个人信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我承诺在异地就医过程中，遵守当地的医保政策和规定，合法合规使用医保待遇。
五、申请时间
请您在收到我的申请后，尽快办理相关手续，以便我在异地就医过程中能够享受到合理的医疗保障。
六、联系方式
如有任何问题，请随时与我联系，我会积极配合并提供所需材料。
联系电话：XXXXXXXXXXXX
联系地址：XX省XX市XXXXXXXX
特此申请！
申请人：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
异地医保结算申请书模板
尊敬的医保局领导：
您好！我是XXX，现在居住于XX省XX市，我因工作、生活等原因，需要在异地进行医疗就诊。在此，我谨向贵局提交异地医保结算申请书，请您予以审批。
一、基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号：XXX
4. 医保卡号：XXX
5. 参保地：XX省XX市
6. 居住地：XX省XX市
二、申请原因
1. 因工作原因，我在XX省XX市长期居住，因距离参保地较远，不便于回参保地就诊。
2. 因家庭原因，我在XX省XX市临时居住，需要在此地进行医疗就诊。
三、申请内容
1. 我希望能够在我居住地的医疗机构进行医保结算，以便于我及时就诊，减轻我的医疗负担。
2. 我承诺在异地就诊时，遵守当地的医保政策和规定，按时足额支付医疗费用。
四、申请依据
1. 根据《中华人民共和国医疗保险条例》第二十三条：“医疗保险待遇享受地点为参保人缴费所在地。医疗保险待遇在参保人缴费所在地的医疗机构享受。”
2. 根据《关于转发市人力资源社会保障局等部门<深圳市医疗保险办法>的通知》（深府〔2018〕3号）第二十三条：“异地居住人员，可以在居住地选择一家医疗机构作为就医定点医院，并提前向参保地医疗保险机构备案。”
五、申请方式
1. 我将通过邮寄方式，将此申请书寄送至贵局，并将电子版申请书发送至贵局指定的电子邮箱。
2. 我也可以亲自前往贵局提交此申请书，并按要求提供相关材料。
在此，我真诚希望贵局能够审批我的申请，让我能够在异地顺利进行医保结算。我将严格遵守当地的医保政策和规定，为医疗保险的可持续发展做出贡献。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
到异地就医报销申请书模板
尊敬的医疗保险管理局：
您好！我是XXX，现居住在异地，因家庭原因，我需要在异地就医。在此，我向您
提交异地就医报销申请，恳请您给予审批。
一、基本情况
本人XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，原籍：XX省XX
市XX县，现居住地：XX省XX市XX区。我参加的医疗保险为XXX医疗保险（以下
简称“医保”）。
二、就医原因
由于我在异地居住，身边无亲人照顾，近期身体出现疾病，需要在异地医院就医。在异地就医期间，我将按照医保规定，选择当地的医疗保险定点医院进行治疗。
三、就医医院及治疗情况
我于XXXX年XX月XX日，在异地医院（医院名称：XXXX医院，医院等级：XXX）
就诊，诊断结果为（疾病名称：XXX）。根据医生的治疗建议，我需住院治疗（住
院天数：XX天）。在住院期间，我严格按照医生的治疗方案进行治疗，共产生医
疗费用XXXX元。
四、费用报销情况
根据医保政策，我需要在就医地垫付医疗费用，治疗结束后，携带相关资料回参保地申请报销。为此，我特此申请，恳请医疗保险管理局给予审批，报销我在异地就医期间的医疗费用。
五、承诺及声明
1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我承诺在就医过程中，遵循医保规定，合理使用医疗资源，不违规就医、购药。
3. 我声明在异地就医期间，如有任何纠纷，愿意按照当地医保政策和法律法规解决。
六、申请材料
1. 异地就医申请表
2. 身份证复印件
3. 医疗保险卡复印件
4. 异地医院出具的诊断证明
5. 异地医院出具的住院费用清单
异地就医申请书范文模板
异地就医申请书
尊敬的医保部门：
您好！我是XXX，现年XX岁，住在XX省XX市XX区XX路XX号。我因工作或生活
原因，长期在异地居住，现因健康原因需要就医。特此向贵部门申请异地就医待遇，希望能够得到批准。
一、个人基本信息
我叫XXX，男/女，身份证号码是XXXXXXXXXXXXXXXX，是XX单位的员工/自由职业
者/退休人员。我原来在XX市有稳定的工作和生活，但由于工作调动/子女教育等
原因，我现居住在异地，并且已经居住了超过半年以上。
二、异地就医原因
近期，我因身体原因需要接受医疗服务。在居住地附近的一家医院进行了初步检查和治疗，但由于病情较为严重，需要进一步接受专业治疗。由于贵地的医疗资源更为丰富和专业，因此我希望能够回到原籍地进行治疗。
三、异地就医计划
我已经选择好了在原籍地的一家具有医疗保险资质的医院，该医院是医保部门指定的定点医疗机构。我计划在该医院接受进一步的检查和治疗，包括手术/化疗/康复治疗等。我将会提前向医保部门咨询和了解相关报销流程和要求，确保治疗过程的顺利进行。
四、医疗保险情况
我已经在异地参加了医疗保险，并按时缴纳了保险费。根据保险条款，我有权利在异地接受医疗服务，并且可以享受医疗保险的报销待遇。我将会向医保部门提供相关证明材料，以便能够及时获得医疗费用的报销。
五、申请异地就医的理由
我申请异地就医的原因有以下几点：
1. 贵地的医疗资源更为丰富和专业，能够提供更为优质的医疗服务。
2. 在异地就医，我可以得到家人和朋友的支持和照顾，有利于病情的恢复和治疗。
3. 异地就医可以减轻我在医疗费用上的经济负担，因为我可以在原籍地享受医疗保险的报销待遇。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章。
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐（节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐（节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。
基本医疗保险参保人员异地就医审批表
备注：1、医疗费用由本人或单位先行垫付，出院后1个月内由工作单位到医疗保险经办机构结算；
2、结算时应提供本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证；
3、未经批准自行异地就医的人员，所发生的医疗费用统筹基金不予支付；
4、参保人员在异地居住、出差、工作、学习、休假的，期间突发疾病需治疗的，除说明理由外，后附工作单位相关证明，长期居住内地人员还需附居住地派出所或居委会相关证明。
基本医疗保险异地就医登记表
xx市基本医疗保险异地就医登记表
xx市基本医疗参保人员异地就医须知
根据医疗保险相关文件规定，现对长驻xx市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续：
一、填写一式二份《xx市基本医疗保险异地就医登记表》。xx市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。本表可从下载。
二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级(二级)以上公立医院。
三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。
四、办理变更、注销异地就医协议医院手续：
异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。
五、异地就医相关手续：
（一）长驻市外参保人员发生异地住院时，必须到所选择协议医院住院，并在入院三天内报备我处。
（二）报销办法：长驻市外参保人员异地住院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我处办理报销手续（大额费用需核查22个工作日）。经核算后，报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内（门诊费用一律从个人帐户列支）。
（三）异地就医参保人员报销资料（资料不全者，不予审核报销）。
1、《xx市基本医疗保险异地就医登记表》（须治疗医院核实身份并盖骑缝章）
2、发票原件（财务部门印制的医疗费用专用收据）
3、出院诊断证明、出院小结
异地医保材料申请书模板
医疗保险异地就医申请表
申请人姓名：________________
申请人身份证号码：________________
医保统筹地区：________________
现居住地址：________________
联系电话：________________
家庭联系人姓名：________________
家庭联系人电话：________________
一、申请原因
1. 因工作原因，我目前在异地工作，无法在原医保统筹地区就医。
2. 因家庭原因，我目前在异地居住，无法在原医保统筹地区就医。
3. 因病情需要，我在异地就医更为方便和有效。
二、申请事项
1. 请允许我在异地就医，并享受原医保统筹地区的报销政策。
2. 请允许我在异地指定的医疗机构进行治疗。
3. 请协助我办理医保异地就医的相关手续。
三、承诺事项
1. 我将如实提供我的个人信息及就医情况，并遵守医保政策规定。
2. 我将按时缴纳医保费用，并按照规定享受医保待遇。
3. 我将积极配合医保部门的管理和监督。
四、申请材料
1. 身份证复印件
2. 医保卡复印件
3. 异地居住证明或工作证明
4. 医疗机构出具的诊断证明
5. 医疗保险异地就医申请表
五、申请时间
申请人在异地就医前，应先向所在地医保部门提出申请，并按要求提交相关材料。医保部门在收到申请材料后，将在5个工作日内审核完毕，并根据实际情况作出答复。
六、联系方式
申请人如有疑问，可拨打所在地医保部门联系电话进行咨询。
申请人签名：________________
申请日期：________________
注意事项：
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10％报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延）.
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐（节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅.无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。
异地医保参保申请书模板
尊敬的医疗保障局：
您好！我是XXX，现居住于贵市，因工作原因，我需要在异地参加医疗保险。特此
向贵局申请办理异地医保参保手续，敬请予以审批。
首先，请允许我简要介绍一下个人的基本情况。我于XXXX年XX月出生于XX省XX 市，性别XX，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX。目前，我在贵市一家企业担任XX职位，工作稳定。在此之前，我一直在户籍所在地参加医疗保险，但鉴于工作和生活需求，我需要在贵市参加医疗保险，以便在异地也能够享受到医疗保障。
我了解，异地医保参保需要满足一定的条件和程序。为了确保顺利参保，我已经提前了解了贵市的医保政策，并准备好了相关材料。根据贵市医疗保障局的相关规定，我具备以下条件：
一、符合贵市医疗保险的参保范围和条件；
二、提供有效的身份证、户口簿、劳动合同等相关证明材料；
三、按规定的程序和要求提交申请材料，并缴纳医疗保险费用。
在此，我郑重承诺，我将严格遵守贵市医疗保险的相关规定，按时缴纳医疗保险费用，确保医疗保险待遇的享受。同时，我将积极配合贵局的工作，提供必要的证明材料，确保申请的顺利进行。
参加贵市的医疗保险，对我而言具有重要意义。一方面，它可以解决我在异地就医的医疗保障问题，减轻我及家庭的经济负担；另一方面，它也有利于我更好地融入贵市的生活和工作，为贵市的发展作出贡献。
最后，请贵局对我的申请予以审批，并给予指导和建议。在此，我提前表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日
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医疗保险异地就医申请
表
标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公
章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报
销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。