三级医院评审标准整理 制度、职责、流程及应急预案
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则
一、引言
二、评审依据
1.《三级综合医院评审标准》；
2.国家相关法律法规；
3.卫生主管部门的要求；
4.医院管理相关的国家标准。
三、评审范围
本评审标准适用于三级综合医院的评审工作，包括三级甲等医院和三级乙等医院。
四、评审内容
1.医疗技术能力：
（1）医疗设备的购置、运行和维护情况；
（2）医院各科室的技术水平和临床实力；
（3）医疗技术的前沿性和创新性。
2.医疗服务质量：
（1）医院内部的服务流程和规范；
（2）医院对患者的关怀和照顾；
（3）医院对医疗事故的处理和改进措施；
（4）患者满意度调查的结果。
3.医院管理水平：
（1）医院管理人员的能力和素质；
（2）医院的组织架构和管理制度；
（3）医院对人员培训和发展的重视程度；
（4）医院财务管理和资金使用的规范性。
4.医院科研能力：
（1）科研项目的数量和质量；
（2）科研成果的转化和应用情况；
（3）医院与科研机构的合作程度。
五、评审程序
1.评审申请：医院向评审机构提出评审申请，提供相关资料，并支付评审费用。
2.评审准备：评审机构组织人员，制定评审计划和标准，并进行评审前的准备工作。
3.现场评审：评审机构对医院进行现场评审，包括查阅资料和与医院负责人和相关人员进行面谈。
4.评审报告：评审机构根据评审结果，编制评审报告并提出评审意见和建议。
5.评审结果公示：评审机构将评审结果在医院和评审机构的官方网站上进行公示。
6.评审结果审定：医院对评审报告进行审定，确定评审结果。
7.反馈和改进：医院根据评审结果进行反馈，并制定改进措施。
六、评审标准的执行
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解
标准条款的性质结果
Ａ
优秀 达标率≥90% 完全达到 有持续改进，成效良 好 ＰＤＣＡ
Ｂ
良好 达标率≥80% 一般水平以上 有监管有结果 ＰＤＣ
Ｃ
合格 达标率≥60% 一般水平 有机制且能有效执行 ＰＤ
Ｄ
不合格 达标率≤60% 一般水平以下 仅有制度或规章或流 程，未执行 仅Ｐ或全无
第一章至第六章获得通过的要求
★临床路径与单病种管理
★住院诊疗管理：病情评估、诊疗指南操作规范、规范使用抗菌药物、激素制剂、血液制 品与肿瘤化疗制剂，肠外营养疗法
对疑难危重、恶性肿瘤多学科综合诊疗 住院诊疗的质量管理：诊疗计划、会诊、出院小结、出院指导与随访
★手术治疗管理：
手术医师资格分级授权、病情评估与术前讨论、手术治疗计划或方案、知情同意、重大手 术报告审批、急症手术管理、预防性抗菌药物运用、手术记录与术后首次病程录、病理检 查、术后医疗护理、并发症的风险评估与预防 ★麻醉管理、急症科管理、ICU管理、康复治疗管理、感染性疾病科管理、中医科管理、
疼痛治疗管理、精神疾病管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影
像管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用 氧舱管理、放射治疗管理、特殊诊疗管理、病案管理
第五章：护理管理
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
三级医院等级医院评审实施方案
为进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药
卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，在总结前期工作经验的基础上，遵照国家卫健委《三级医院评审标准》 (2022 年版)，结合实际情况，制定了新一轮三级医院评审现场检查工作方案。
为做好我院本周期等级医院评审自查及迎评工作，特制订本方案。
一、指导思想
为全面提高医院管理、医疗服务和科研能力，充分落实“以患者为中心”和“以健康为中心”的理念，进一步提升医院综合实力，应用等级医院评审标准作为医院管理的抓手，促进医院高质量持续发展，通过开展三级医院自评工作，以评促建、以评促改、评建并举，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、工作目标
(一)确保我院顺利通过等级医院评审。
(二) 以《三级医院评审标准》(2022 年版)为依据，认真学习，逐条梳理，对照细则自查与整改。通过系统、规范、深
入的自查及评审工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。
三、组织领导体系
(一)医院评审工作领导小组
组长：院长
副组长：副院长
成员：各部门主任
(二)评审办公室
主任：分管领导
成员：
(三)院级督导检查组
1.综合管理组
组长：
副组长：
成员：
2.医疗、医技组
外科组组长：
内科组组长：
门诊医技组组长:
成员：
3.护理组
组长：
成员：
4.院感组
组长：
成员：
5.药事组
组长：
成员：
四、工作职责
(一)评审办公室工作职责
1.负责制定我院评审工作责任分工及自查手册，催促各督导
组及行政职能部门、临床医技科室按职责权限、条款分工开展自查梳理工作。
三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案[5篇范文]
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三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案[5篇范文]
第一篇：三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目
第三章患者安全
1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中涉及到的标准、制度、机制、规范、应急预案、计划、措施等
条款
1.2.1.1 1.2.3.1
制度、机制、规范、应急预案、计划、措施等
有保障基本医疗服务的相关制度与规范 制定本院临床路径实施方案和单病种实施方案。 有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。 本院护理工作规范、标准。 有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取？的相应措施。 有贯彻落实《国家基本药物指南》优先使用基本药物的相关规定及监督体系 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 有传染病预检、分诊制度， 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 有院前急救与院内急诊衔接制度、流程； 有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程。 有多部门、多科室的协调机制、制度。 有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。 建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 病案统计室工作制度与流程 医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问责制度。 主管应急工作职能部门管理制度。 应急系统组织结构图、工作制度。 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 有脆弱性分析报告。 编制各类应急预案。 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期培训、组织考核。 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 有应急物资和设备管理制度、审批程序。 有健全的教学和科研工作制度。？
有患者身份标识制度规定。 查对制度。 患者转科交接时身份识别制度和流程、转科交接登记制度。尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、 新生儿室、意识不清等重点患者。 有开具医嘱相关制度与规范。 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 有临床危急值报告制度及流程。 有手术患者术前准备相关管理制度。 有手术部位识别标示相关制度与流程。 有手术安全核查、手术风险评估制度与流程。（增加）？ 有手部卫生管理相关制度与实施规范。 有麻、精、放、毒等特殊药品使用管理制度。 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 有临床危急值报告制度与工作流程。 医技部门（临床实验室、病理、电生理检查、内窥镜、血药浓度监测）有“危急值”项目表。 严格执行“危急值”报告制度与流程。 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并主动告知患者跌倒、坠床 风险及防范措施并有记录，医院环境有防止跌倒的安全措施。 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 有压疮风险评估与报告制度、工作流程； 有压疮诊疗与护理规范。 有预防压疮的护理规范及措施；职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。 有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。 有医务人员履行患者参与医疗活动责任和义务的相关规定。 有科室质量与安全工作制度并落实。 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、 考核办法、质量指标。有医疗质量管理考核体系和管理流程。 有医疗质量关键环境（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标 准和措施。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则
一、总则
为了贯彻国家有关三级综合医院的规定，规范三级综合医院评审工作，保障医疗质量和服务水平，制定本实施细则。
二、评审内容
1.医疗质量和安全管理
2.人员配置和继续教育
3.科室管理和医疗技术
4.服务质量和满意度
5.创新发展和科研成果
6.行政管理和经济运营
7.资产管理和技术装备
三、评审标准
1.医疗质量和安全管理
评审将对医疗质量监控和安全管理的整体情况进行综合评估。包括医
疗质量指标达标情况、医疗质量管理体系建设情况、感染控制制度完善情
况等。
2.人员配置和继续教育
评审将对医院的人员配置情况进行审核，评估医院的职工配备是否合理，相应科室的医护人员是否具备相应的资格和经验。继续教育是评审的重要内容，需要评估医院是否为医务人员提供定期的培训和学习机会。
3.科室管理和医疗技术
评审将对医院的各个科室进行评估，包括科室的规划、组织架构和管理情况，以及科室的医疗技术水平和设备设施情况。
4.服务质量和满意度
评审将对医院的患者服务情况进行评估，包括门诊和住院服务的质量和效率，以及患者满意度调查结果。评审还将关注医院对特殊群体患者的关怀和服务。
5.创新发展和科研成果
评审将对医院的创新发展和科研成果进行审核，包括医院是否积极开展临床研究和科研项目，以及科研成果的转化和应用情况。
6.行政管理和经济运营
评审将对医院的行政管理和经济运营情况进行评估，包括医院的管理体系和管理水平，以及经济运营的效益和财务状况。
7.资产管理和技术装备
评审将对医院的资产管理和技术装备情况进行审核，包括医院资产管理的规范程度和技术设备的更新与维护情况。
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)
三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版)
第二章医院服务
二、门诊流程管理
1/ 15
八、就诊环境管理
2/ 15
八、就诊环境管理
八、后勤保障管理
3/ 15
4/ 15
5/ 15
八、后勤保障管理
6/ 15
7/ 15
八、后勤保障管理
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八、后勤保障管理
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八、后勤保障管理
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15/ 15
三级医院评审的准备工作
申请与受理
医院需按照规定流程 提交评审申请，并接 受评审委员会的受理
审查。
资料审核
评审委员会对医院提 交的资料进行审核， 包括医疗质量数据、
管理报告等。
现场评审
评审专家组对医院进 行实地考察，包括医 疗技术、服务流程、
设施设备等方面。
结果反馈
评审结束后，评审委 员会向医院反馈评审 结果，并提出整改意
见和建议。
评审要点说明
重点关注医疗质量和安全
评审过程中将医疗质量和患者安全作 为首要关注点，确保医院具备相应的 保障措施。
强调学科建设和人才培养
关注医院的学科发展状况和人才培养 体系，以提升医院的综合实力和竞争 力。
注重服务质量和患者体验
评估医院的服务水平、患者满意度和 投诉处理机制，促进医院改进服务质 量。
通过三级医院评审，旨在提升医院的医疗服务质 量、安全和效率，为患者提供更好的就医体验。
03 促进医院规范化管理
评审工作能够促进医院规范化管理，推动医院不 断完善内部管理体系，提高医院整体运营水平。
评审目的
01 评估医院综合实力
通过对医院综合实力进行全面评估，了解医院在 医疗技术、服务水平、学科建设等方面的实际情 况。
保障医疗安全
评审工作注重医疗安全， 有助于及时发现和纠正医 疗过程中的安全隐患，降 低医疗风险。
三级综合医院评审标准实施细则分解总务科
医疗废物处置和污水处理符 1．有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
吴副
合规定。
2．无环保安全事故。
控感办
护理部 控感办 控感办
总务科2,3
总务科1、手 术室2、3 总务科 总务科
注：分管领导如有人员并列，以排列首位者为主要负责人；主要负责部门如有部门并列，以排列首位者为主要负责部门。
5
三级综合医院评审标准实施细则分解(总务科)
资料情况
条款代码
评审要点
分管领导
【Ｃ】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
1．4．2．1
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
建立健全医院应急管理组织 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 和应急指挥系统，负责医院 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
庄副
统和医学装备部门的支持。
【Ｃ】
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不
同突发公共事件的标准操作程序。
1.4.3.2
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在 庄副、和副
编制各类应急预案。（★） 应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反 、吴副
应行动的程序。
7
、11、12、
13，院办14
护理部
三甲复审科室的制度、流程、应急预案
三甲复审科室的制度、流程、应急预案
In order to address your question about the system, process, and emergency plan of tertiary hospital re-evaluation departments, it is important to understand the significance of these aspects in ensuring quality healthcare services.
The establishment of a comprehensive system within these departments is essential for effective functioning. This includes defining clear roles and responsibilities for different stakeholders such as medical professionals, administrators, and support staff. A well-structured system helps in streamlining the workflow and enables efficient coordination among various departments within the hospital.
这个问题涉及到三级医院复审科室的制度、流程和应急预案。为了
三级综合医院评审标准实施细则(2011年)流程
三级综合医院评审标准实施细则(2018年版>中提到的流程第一章坚持医院公益性
序号条款内容
11．2．4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
21．2．4．1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
31．3．4．1
有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。有妥善处理如下患者的工作流程：
<1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
<2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
<3）群体性<3 人以上）伤、病、中毒等情况。
41．3．6．1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
51．3．7．1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
61．4．1．1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
71．4．2．1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
81．4．3．2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。第二章医院服务
三级医院评审(复审)迎检必备12件核心应急预案的编制依据(法律清单)
三级医院评审（复审）迎检必备12件
核心应急预案的编制依据（法律清单）
根据《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）“第三部分 现场检查”有关要求，三级医院评审（复审）迎检必备如下12件核心应急预案（如图）。
那么，应该根据哪些法律依据来编制上述这些应急预案呢？杏林职苑遍览现行法律法规、规章、标准和行政规范性文件，已梳理出上述预案的主要法律依据，现予分享，仅供参考。
01 突发公共卫生事件应急预案
（1）标准要求
（十）（《标准》第三部分编号，下同）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要
求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
（2）法律依据
《中华人民共和国突发事件应对法》
《中华人民共和国传染病防治法》
《突发公共卫生事件应急条例》
《医疗机构管理条例》
《国家突发公共事件总体应急预案》
《国家突发公共卫生事件应急预案》
《全国医疗机构卫生应急工作规范（试行）》
02 突发公共事件医疗卫生救援应急预案
（1）《标准》要求
（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
《中华人民共和国突发事件应对法》
《中华人民共和国传染病防治法》
《中华人民共和国食品安全法》
《中华人民共和国职业病防治法》
《中华人民共和国放射性污染防治法》
《中华人民共和国安全生产法》
《突发公共卫生事件应急条例》
《医疗机构管理条例》
《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》
三级医院评审标准细则
三级医院评审标准细则
一、概述。
三级医院是国家医疗体系中的重要组成部分，承担着重要的医
疗救治、医学科研、人才培养和医学教育等多项重要职责。为了确
保三级医院的医疗质量和服务水平，评审标准细则是必不可少的。
本文将对三级医院评审标准细则进行详细介绍。
二、医疗技术水平。
1. 三级医院应具备一流的医疗技术水平，包括先进的医疗设备、先进的医疗技术和专业的医疗团队。医院应当定期对医疗设备进行
维护和更新，确保设备的正常运转和技术水平的领先地位。
2. 医院的医疗团队应当具备高水平的专业知识和丰富的临床经验，能够为患者提供高质量的医疗服务。
三、医疗服务质量。
1. 三级医院应当建立健全的医疗服务质量管理体系，包括医疗
服务流程、医疗服务标准和医疗服务评价等方面。医院应当定期对
医疗服务质量进行评估，及时发现问题并进行改进。
2. 医院应当建立完善的医疗服务投诉处理机制，及时处理患者
的投诉，并对投诉进行跟踪和分析，找出问题的根源并进行改进。
四、医疗安全管理。
1. 三级医院应当建立健全的医疗安全管理体系，包括医疗事故
报告和处理、医疗风险评估和控制等方面。医院应当加强对医疗安
全的监测和管理，确保患者的医疗安全。
2. 医院应当加强对医疗器械和药品的管理，确保医疗器械和药
品的质量和安全性。
五、医院管理水平。
1. 三级医院应当建立健全的医院管理体系，包括人力资源管理、财务管理、信息管理和绩效评价等方面。医院应当加强对医院管理
的监督和评估，确保医院管理水平的不断提高。
2. 医院应当建立健全的医院内部监督机制，加强对医院内部各
《三级医院评审标准》知晓率100%的知识点
1.应急预案与流程（章弦）
2.职业暴露应急预案、处置流程、个人职业防护（卢智）
3.传染病处置流程（卢智）
4.化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案（药材科）
5.病理标本交接制度和流程
6.病历书写规范（叶昌雄）
7.麻醉过程中以外与并发症处理规范与流程（章弦）
8.医疗安全（不良）时间的报告制度与流程（章弦）
9.不良事件报告制度（章弦）
10.《手术医师资格于分级授权管理制度与程序》、《手术医师能力评价与再授权制度及程序》（章弦）
11.《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》、《麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》（章弦）
12.输血相关的法律、法规、规范、制度（陈玉娟）
13.医院感染暴发报告流程和处置预案（卢智）
14.手卫生知识（卢智）
15.介入诊疗技术的适应症和禁忌症（叶昌雄）
16.优质护理目标和内涵（护理部）
三甲医院评审文件——急诊科应急预案（全文5篇）
三甲医院评审文件——急诊科应急预案（全文5篇）
第一篇：三甲医院评审文件——急诊科应急预案
急诊科突发事件应急预案
急诊重大突发事件中，患者常在极短时间内运送到急诊科，危重患者较多，常多为多发性复合伤，患者死亡率较高，如及时给予有效的抢救治疗和患者适当的有序分流，患者抢救成功率将大大提高。急诊抢救时医护人员水准体现在“时间性”和“技术性”两方面，医护人员的应急能力是通过不断训练和实践积累而成的。
为此我院制定了一套快速、便捷、有效的急诊重大突发事件应急预案。在临床应用中明显提高抢救成功率，我科在一系列抢救重大突发事件中积累了一些经验。即：
急诊就诊或接到急救调度信息后：（1）向值班院长请示。
（2）与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。（3）根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。
（4）协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。（5）根据需要安排休班的医务人员参加抢救。（6）指挥院内现场抢救工作。
（7）根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。（8）院内接待大批伤病员场所安排。
根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。
检诊、分诊体现优先服务原则：
1、外科系统指定普外科高年资医师负责。
2、内科系统指定急诊科高年资医师负责。
3、验伤标志要求一律系在伤病员左上肢。
按照伤员轻重缓急进行分度:（1）轻度:生命体征基本正常，如一般挫伤，擦伤。（2）中度:如单纯骨折，外伤后出血等短时间内不会危及到生命。（3）重度:重危，危及生命者，如窒息，大出血，休克，心室颤动，昏迷等，需要得到及时抢救治疗。（4）死亡:意识丧失，动脉搏动丧失，心跳呼吸停止，瞳孔散大。
三级医院评审,急诊应急预案
三级医院评审，急诊应急预案
急诊科突发事件总体应急预案
(2014年10月17日修订并执行)
总则
提高和保障科室安全和处置突发事件的能力~最大程度地预防和减少突发事件及其造成的损害～保障医护人员和病人的生命财产安全~维护科室稳定～促进科室全面、协调、可持续发展。
一分级
本预案所称突发事件是指突然发生~造成或者可能造成人员伤亡、财产损失、危及科室安全的紧急事件。
根据突发事件的发生过程和性质~突发事件主要分为以下四类:
？自然灾害。主要包括水灾灾害、地震灾害等。
？事故灾难.主要包括火灾灾害、爆炸、大面积停水停电事件等。
？医疗卫生事件。主要包括传染病疫情～群体性不明原因疾病～医疗安全、食品安全～医院感染事件等。
?科室安全事件。主要包括妨碍科室正常医疗秩序～医疗纠纷等。
各类突发事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素～一般分为四级：？级(特别重大)、？级(重大）、?级（较大）和？级（一般）。
1
二适用范围
本预案适用于科室突发事件的应对工作。
本预案指导科室的突发事件应对工作。
三工作原则
？以人为本～减少危害。切实履行服务职能～把保障职工和病人的健康和生命财产安全作为首要任务～最大程度地减少突发事件及其造成的人员伤亡和危害。
?居安思危～预防为主。高度重视安全工作～常抓不懈～防患于未然。增强忧患意识～坚持预防与应急相结合～常态与非常态相结合～做好应对突发事件的各项准备工作。
？统一领导～分级负责。在医院突发应急指挥部的统一领导下～实行科主任负责制～充分发挥应急指挥机构的作用。科室内听从科主任的统一领导～在本科室职责范围内～按规定进行先期处理。
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等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目
第三章患者安全
1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进
1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
2、查看护理人员准入管理制度。
3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。
4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。
6、有护理管理制度培训计划。
7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。
8、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
9、工作进行绩效考核。
10、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案。
11、护理人员相应岗位职业防护制度。
12、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。
13、制定符合医院实际的分级护理制度。
14、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
15、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
（护理人员危重病人护理能力培训与考核制度）
（危重病人护理技术规范、工作流程、应急预案）
16、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
围手术期病人护理规范（护理常规、评估制度与处置流程）。
17、有医嘱核对与处理流程。
18、有查对制度。
19、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
（病人治疗、用药管理制度及流程）
20、双人查对签名制度
21、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。。
22、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
（输血技术操作管理制度及流程）
23、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
24、常用仪器、设备和抢救物品意外处理预案及措施。
25、有护理文件书写标准及质量考核标准。
26、病历书写基本规范。
27、护理查房、护理会诊、病例讨论制度。
28、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
29、实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度。
30、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
31、口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
32、有重点环节应急管理制度。
33、患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
34、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
35、按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。
36、有手术患者交接制度并执行。
37、手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度。
38、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度。
39、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程。
40、有手术物品清点制度。
41、．有手术室突发事件的应急预案、有演练记录。
42、有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
43、有手术室感染预防与控制管理制度。
44、手术患者交接、手术安全核查制度。
45、有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
46、有医务人员职业卫生安全防护制度。
47、手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
48、感染控制制度。
49、行职业防护制度。
50、手术科室有规章制度、工作流程及应急预案。
51、清洗、消毒、灭菌效果监测制度。
52、新生儿病室有工作制度，岗位职责。
53、有新生儿安全管理制度。
54、有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。
55、有传染病患儿消毒隔离制度。
56、对手卫生规范等制度。