得力其尔卫生院居民健康档案培训教案

陆河县居民健康档案培训资料
陆河县卫生局
二〇一〇年十月二十日
一、个人信息主要内容
（1）性别、出生日期、根据居民身份证的出生日期、按照年（4位）月（2位）日（2位）的顺序填写。

（2）工作单位、应填写目前所在单位的全称，下岗待业或无工作经历者须具体注明。

（3）联系人姓名、应填写其家长或亲友姓名。

（4）血型应填写ABO血型对应编号的数字，如不清楚填不详。

（5）药物过敏史：对青霉素、磺胺或链霉素过敏等。

（6）既往史：包括疾病史，如手术史、外伤史和输血史。

（7）家族史，指直系（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过遗传性或遗传倾向的疾病，可以多选。

二、健康体检方面主要内容
（1）一般情况，体温、脉率、呼吸、血压等生命体征，以及升高、体重、老年人应检测认识功能。

（2）生活方式、饮食习惯、体育锻炼、有无烟酒嗜好。

（3）脏器功能，检查包括口腔、视力、听力、运动功能。

（4）查体，内容包括：皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心、肝、肾、四肢、妇科应检查乳房、生殖器等。

（5）辅助检查，内容包括：血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、胸部X线片、B超。

（6）现存主要问题：脑血管、肾脏、心脏、血管、眼部、神经系统有无病变。

（7）住院治疗情况：有无住院，用药名称。

三、高血压患者随访服务记录
（1）症状，如头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止，四肢发麻、下肢浮肿等。

（2）体征，查血压、体重。

（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动、饮食习惯。

（4）用药情况，有无药物过敏。

四、糖尿病患者随访
（1）症状：有无三多一少情况，视力模糊感染、手脚麻木、下肢浮肿。

（2）查血压，体重。

（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动饮食情况。

（4）实验室检查情况：空腹血糖、餐后血糖、用药情况、以及其它检查。

五、重性精神病患者随访
（1）目前症状：是否交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多，伤人毁物、无故出走。

（2）自知力：是否完全、不完全或缺失。

（3）睡眠情况：可以、一般或差。

（4）社会功能情况：能否生活自理、家务劳动、学习能力、社会人际交往等。

（5）危险行为评估，以级别、具体表现而定。

（6）服药：是否自行服药、家属监督下服药、间断服药、拒绝服药等情况。

六、重性精神病患者评估
（1）应填写患者监护人姓名、住址，与患者关系、电话以及辖区村委会联系人电话。

（2）精神疾患家族史，是否曾经患过类似精神病。

（3）既往诊断情况，治疗情况以及治疗结果。

（4）既往主要症状：有无、行为怪异、兴奋烦躁、自语自笑等。

（5）发病时对家庭社会的影响，如攻击他人、毁物、追逐异性、自伤自杀等。

（6）了解生活和劳动能力情况。

（7）目前主要症状，如交流、行为、睡眠、饮食等情况。

（8）社会功能情况：个人生活、家务劳动、学习能力、社会人际交往等情况。

（9）今后治疗康复意见、治疗形式、服用药物等。

建立居民健康档案、培训提纲：
第一节：孕产妇健康管理服务规范
第二节：儿童保健
第三节：有关孕产妇管理、儿童随访填写表格的说明。

第一节孕产妇健康管理服务规范
（一）主要培训内容：服务对象、服务内容、服务流程、服务要求、考核指标。

一、服务对象：本辖区内所有孕产妇
二、服务内容：
1、卫生院对辖区内孕产妇进行调查，凡孕12周的孕妇进行建档登记，填写健康档案的相关表格，进行第一次孕产妇早期随访，填写“第一次产前随访服务记录表”。

2、对孕妇普通健康检查和服务指导，包括询问既往史、家族史、观察体态精神状况等，条件许可进行血型、尿常规、肝功能、梅毒、HIV等实验室检查和记录建档。

3、开展个人卫生，孕期卫生，心理和营养保健指导，特别对妊娠危险因素、妊娠禁忌症及时转诊，并访视上送就诊结果。

4、孕16-20周，21-24周，25-36周，37-40周分4此对孕妇进行体检和询问，询问有关孕期并发症、合并症和特殊情况，体检项目按表格要求，分别分四次填写“第2至5次产前随访服务记录表”。

5、产后访视：一般分娩后7天内完成，访视要求按表中规定逐
项完成，并填写“产后访视记录表”。

6、产后42天健康检查：体检要求按表中规定逐项完成，并填写“产后42天健康检查记录表”。

三、服务流程：
四、服务要求：
1、开展孕产妇检查和管理应在有资质的机构、有执业资格、有基本的设备和条件、按规范要求逐项落实。

2、多部门联系，掌握孕产妇人口信息，加强宣传，提高认识，使其自觉接受检查和建档，准确，完整登记填写个人基本信息表。

五、考核指标
1、早期建档率=
2、产前健康管理率=
3、产后访视率=
第二节 儿童保健
一、服务对象
：辖区内居住的所有0-36个月儿童和居住6个月以上流动适龄儿童。

二、服务内容
1、新生儿家庭访视：出院后7天内派人到新生儿家庭中访视：访视内容包括接种情况、疾病筛查情况、新生儿一般体检、护理和常见病的预防、填写“新生儿家庭访视记录表”。

2、新生儿满月健康管理：包括婴幼儿健康管理、预防接种的管理，多胎、早产儿、低体重、缺陷儿的管理。

3、一岁内的婴幼儿分别在满月、3足月、6足月、8足月各进行
一次健康检查，分别填写“一岁内儿童健康检查记录表”相应栏内。

4、1-2岁的儿童分别在12月龄，18月龄（1.5岁）、24月龄（2岁）、30月龄（2.5岁），各进行一次健康检查，检查结果分别填写“1-2岁儿童健康检查记录表”相应栏内。

5、3岁儿童再行一次健康检查，检查结果填写“3岁儿童健康检查记录表”。

总之要求3岁内儿童应完成一次访视，九次健康检查，才能达到儿童建档规范要求。

三、服务要求：
1、开展健康检查应在有资质机构和执业资格的医生完成，将相关信息纳入儿童健康档案。

2、加强服务要求宣传和告知，使家长自觉接受各时间段的健康检查和访视，对计划外生育和流动人口的儿童纳入管理范围。

3、凡新生儿建立健康档案时，同时开展对新生儿预防接种工作，并按“预防接种卡”规定要求，认真填入相关内容。

四、服务流程（见下页）。

五、考核指标：
1、新生儿访视率=
2、儿童健康管理率=
3、儿童系统管理率=
第三节 填写表格的要求和说明
一、孕产妇管理中的表格 1、第1次产前随访服务记录表 2、第2-5次产前随访服务记录表 3、产后访视记录表
4、产后42天健康检查记录表 二、儿童保健中的表格 1、新生儿家庭访视记录表 2、一岁内儿童健康检查记录表 3、1-2岁儿童健康检查记录表 4、3岁儿童健康检查记录表
5、预防接种卡
三、九种表格填写中的共同点
1、编号的填写：儿童未建立健康档案前，任何表格不能填写编号，建档后统一编号；
年度辖区内接受一次以上随访的0-36个月儿童数
×100%
年度辖区内应管理的0-36个月儿童数
年度辖区内接受访视新生儿人数 年度辖区内活产数
×100%
2、出生日期填写：统一年4位数，月2位数，日2位数（如2010年1月1日既写2010年01月01日）
3、随访医生签名：由卫生院相应科室中有执业资格的医生签名（神经系统检查无神经科的卫生院由内科医师签名）；
4、凡做了检验项目的应将检验报告单贴在当次记录表背面；
5、各月龄、年龄段的儿童体重、身高、上、中、下统一印制对照一览表中的数据填写。

四、各种表格的分类说明。

一、接诊记录本
目的意义：在接诊病者时，充分了解就诊者目前的状况，为确诊疾病和治疗提供依据。

接诊记录表有四个项目要填写：
1、就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题、卫生服务要求等。

2、就诊者的客观资料：包括体格检查、实验室检查、影像学检查结果等。

3、评估：根据就诊者的主、客观资料的初步印象进行疾病诊断或健康问题评估。

4、处置计划：在评估基础上制定处置计划，如诊断计划、治疗计划，病人指导计划等。

二、双向转诊单
目的意义：双向转诊的目的，就是在保障就诊者生命安全的前提下，以最经济、最简便的形式治愈疾病，这样既节约了医疗成本，又方便了病人，是目前一种比较合理的医疗制度，双向转诊单分为：
1、存根：机动填，接诊医生栏暂不填
2、转出单：转出单有四个项目要填
（1）初步印象；（2）主要现病史；
（3）主要既往史；（4）治疗经过。

3、存根：机动填，接诊医生栏暂不填。

4、回转单：回转单有三个项目要填
（1）主要检查结果；（2）治疗经过；（3）康复建议。