母婴保健技术服务执业许可变更申请书

申请变更登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：年月日
申请单位地址:邮编：
联系人：电话：
上级主管部门签署意见
年月日（章）
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理人员意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查（调查核实）
人员意见
签字:年月日
核准变更登记事项
登记号：
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
母婴保健技术服务项目
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名(章)
登记号：
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
母婴保健技术
服务项目
备注
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件目录
备注:
主审人
意见
签字:年月日
主管领
导意见
签字:年月日
厅(局)长
核批
签字:年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期登记Biblioteka 件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字:年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:年月日
备注

母婴保健技术服务执业许可变更申请书

母婴保健技术服务执业许可变更申请书申请单位名称昌乐县城南街道卫生院 (章)法定代表人冯增光 (章)（主要负责人）登记号□M□3□7□0□7□2□5□5□7□0□1□0□0□0□0□0□4申请日期 2013 年 3 月 30 日山东省卫生厅（制）填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《母婴保健技术服务执业许可》核准内容时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

2、登记号：填写《母婴保健技术服务执业许可》登记号。

3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。

三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：1、“原核准登记事项”按照《母婴保健技术服务执业许可》登记内容填写；2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容。

四、附表（二）提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：1、申请变更登记提交文件、证件表内填写实际提交材料目录；2、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

1提交材料目录：（请在所提交材料前的□内打“√”）□√1．母婴保健技术服务执业许可变更申请书□√2．《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；□√3．《医疗机构执业许可证》副本复印件；□4.变更医疗机构名称提交：医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。

□√5．变更法定代表人提交：5.1现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份；5.2现任法定代表人身份证复印件。

□6．变更地址门牌号提交：当地地名管理部门出具的变更证明。

（注：复印件需加盖申请单位公章）备注：2邮编：联系人：钱进军电话：0536-3核准变更登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)备注:4经办人（委托代理人）证明委托人（单位或法定代表人）：冯增光经办人（被委托人）：钱进军联系电话（手机）：（委托）办理事项：法人变更2013年3月30日5。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书-模板

申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
申请单位（公章）
填表日期年月日
1
填写说明
1.本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请；
2.本申请表可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5.“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门（省卫计委直属医疗保健机构此栏可不填写）；
6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
7.本表一式一份，下载时双面打印。

2
医疗保健机构简况
3
人员情况
4
母婴保健技术服务仪器设备情况
5
注：栏目不够请增行填写。

6
7
8
核准登记事项
9。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书(范本)

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（范本）申请单位保山市妇幼保健院（章）法定代表人李×（章）记号登申请日期2009年3 月1日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请书封面“申请单位”加盖公章。

3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。

4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

6、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

7、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

8、务对象填写要求同4。

8、法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

10、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

11、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。

12、在每项空格中填写相应项目的人数。

13、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

14、设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。

申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。

所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。

16、登记书一式二份。

其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

17、申请表除审批表和核准事项登记由受理机关填写外其余均由申请人填写。

母婴保健机构执业许可证变更名称、法人

审批流程
分类
环节名称
承办主体
审查（勘验）内容
审批结果
时限
一般
环节
受理
窗口工
作人员
1、医疗保健执业许可证是否有效、年检。
2、所有提交材料是否按要求加盖医疗机构公章，
经审核，材料齐备同意受理，或要求补齐补正材料，上报保定市行政审批系统
1
审核（现场勘验）
审批科科长
参照初审受理，对经办人的初审依据是否准确进行把关
作出审核意见
经现场勘验，具备条件，出具合格意见
5
审批
主管领导
对审批依据进行把关
作出审批意见
1
办结
窗口工
作人员
发证
1
特殊
环节
有〇
无●
招标、拍卖
专家评审、鉴定
听证、公示
检验、检测、检疫
集体研究
审批权限划分
根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第十一条。
审批时限
法定时限
20
承诺时限
8
收费情况
有〇无●
收费依据
母婴保健机构执业许可证变更法人（主要负责人）
行政审批业务指导规范
事项名称
母婴保健机构执业许可证变更法人（主要负责人）
事项类型
行政许可
单位名称
路卫计局
设定依据
法律及条款
《中华人民共和国母婴保健法》第三十二条、第三ຫໍສະໝຸດ 三条法规（规章）及条款
《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第十二条、第三十四条
申请条件
申请条件的法律依据及条款
《中华人民共和国母婴保健法》第三十二、第三十三条款
条件具体内容
《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第三十七条

母婴保健技术服务执业许可申请登记书(1)

附表2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．第1页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．第1页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．第1页服务对象填写要求同4。

6．第1页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7．第2页在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8．第2页医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9．第3页在每项空格中填写相应项目的人数。

10．第3页人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。

11．第4页设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.03 围产期保健□07. 外科□01.04 更年期保健□01.05 妇女心理行为□08. 眼科□01.06 妇女营养□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02. 儿童保健科□10. 口腔科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□12. 精神科□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室）□02.07 其他□15. 医学检验科□15.01 常规检验□03. 婚检专科□15.02 生化检验□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验□04. 妇产科分子检验□04.01 妇科□15.06 其他□04.02 产科□04.03 计划生育□16. 病理科□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□17. 医学影像科□04.06 其他□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□05. 儿科□17.03 心电诊断专业□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03 小儿消化□17.06 其它□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□18. 中医科□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□19. 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他人员情况母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页。

母婴保健技术服务执业许可变更申请书

可项目
提交材料目录：（请在所提交材料前的□内打“√”）
□1.母婴保健技术服务执业许可变更申请书
□2.《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；
□3.《医疗机构执业许可证》副本复印件；
□4.变更医疗机构名称提交：
医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。
□5.变更法定代表人提交：
5.1现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份；
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名称 (章)
登记号
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代 Biblioteka 人 (章)（主要负责人）
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国卫生部制
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
技术服务许
4.
5.
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字：年月日
医疗机构地址：
邮编：联系人：电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
受理人员
意见
签字：年月日
审查（调查核实）人员意见
签字:年月日
（三）核准变更登记事项
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称：
地址：
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:年月日
备注
5.2现任法定代表人身份证复印件。
□6．变更地址门牌号提交：
当地地名管理部门出具的变更证明。

母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书

母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：江西省卫生厅申请单位：×××××院（章）××××年××月××日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：×××××院（章）法定代表人：×××（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：××××申请日期：××年××月××日批准文号：××××字（）第××号中华人民共和国卫生部制医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科(手术室)□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检验□03.02 女性婚检□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验续前表□04. 妇女科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□04.02 产科□15.05 遗传检验:细胞检验□04.03 计划生育分子检验□04.04 内分泌□15.06 其他□04.05 生殖健康□04.06 其它□16. 病理科□05. 儿科□17. 医学影像科□05.01 新生儿急救□17.01 X线诊断专业□05.02 小儿传染病□17.02 超声诊断专业□05.03 小儿消化□17.03 心电诊断专业□05.04 小儿呼吸□17.04 脑电及脑血流图诊□05.05 小儿心脏病断专业□05.06 小儿肾病□17.05 神经肌肉电图专业□05.07 小儿血液病□17.06 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□18. 中医科□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□19. 其他□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他人员情况母婴保健技术服务仪器设备情况注:栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、厅长核批核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址邮编□□□□□□服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期备注填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

母婴保健技术服务执业许可证申请书

母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：（章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表2——2服务对象填写要求同4。

6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。

10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。

11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表2——2 医疗保健机构简况表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.03 围产期保健□07. 外科□01.04 更年期保健□01.05 妇女心理行为□08. 眼科□01.06 妇女营养□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02. 儿童保健科□10. 口腔科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□12. 精神科□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室）□02.07 其他□15. 医学检验科□15.01 常规检验□03. 婚检专科□15.02 生化检验□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验□04. 妇产科分子检验□04.01 妇科□15.06 其他□04.02 产科□04.03 计划生育□16. 病理科□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□17. 医学影像科□04.06 其他□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□05. 儿科□17.03 心电诊断专业□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03 小儿消化□17.06 其它□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□18. 中医科□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□19. 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表2——4 人员情况表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见表2---7 审查、主管领导意见、局长核批表2---8 核准登记事项表2---9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。

母婴保健技术服务执业许可变更申请书

华兴街
XX路
法定代表人
（主要负责人）
张三
母婴保健技术服务项目
婚前医学检查
结扎手术
终止妊娠手术
助产接生
新生儿疾病筛查血样采集技术
新生儿听力筛查技术
备注
提交文件、证件及受理、审核意见
申请变更登记提交文件目录
1、母婴保健技术服务执业许可变更申请书；
2、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；
3、《医疗机构执业许可证》正、副本核原件，留存复印件；
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字：年月日
备注
4、法定代表人任免文件，新法定代表人的资格证明及身份证；
申请变更登记理由
按实际情况填写
法定代表人
（主要负责人）签字：张三XX年X月X日
申请单位地址：中牟县XXXXX邮编：451XXXX
联系人：张三电话：0371-XXXXXX
受理人员意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查（调查核实）人员意见
签字：
年月日（章）
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名称：中牟县XX卫生院（章）
登记证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人：张三（章）
（主要负责人）
申请日期XX年X月X日
批准文号字（）第号
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项名称XX卫生院路名或门牌号
核准变更登记事项
登记证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

母婴保健技术服务执业许可证申请书

母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：（章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表2——2服务对象填写要求同4。

6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。

10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。

11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表2——2 医疗保健机构简况表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.03 围产期保健□07. 外科□01.04 更年期保健□01.05 妇女心理行为□08. 眼科□01.06 妇女营养□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02. 儿童保健科□10. 口腔科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□12. 精神科□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室）□02.07 其他□15. 医学检验科□15.01 常规检验□03. 婚检专科□15.02 生化检验□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验□04. 妇产科分子检验□04.01 妇科□15.06 其他□04.02 产科□04.03 计划生育□16. 病理科□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□17. 医学影像科□04.06 其他□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□05. 儿科□17.03 心电诊断专业□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03 小儿消化□17.06 其它□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□18. 中医科□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□19. 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表2——4 人员情况表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见表2---7 审查、主管领导意见、局长核批表2---8 核准登记事项表2---9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。

母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书

母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位深圳XX医院（章）法定代表人王X X（章）登记号（发证机关填写）□M□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质营利性医疗机构（或非营利性医疗机构）申请日期200 X年12 月X日批准文号（）第号中华人民共和国卫生部制母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：深圳XX医院申请单位地址：深圳市罗湖区XX路XX号机构类别：综合性医院所有制形式：私人申请技术服务项目：（请划“√”表示）□终止妊娠手术□结扎手术助产技术□婚前医学检查□产前诊断□遗传性疾病诊断提交文件目录：（1）申请书（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证申请单位：深圳XX医院（章）X年X月X 日医疗保健机构简况机构名称深圳XX 医院机构评审批准等级：一级无等登记号（医疗机构代码） □M所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（2）主管单位名称深圳市卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）机构地址深圳市罗湖区XX 路XX 号服务方式 □社区母婴保健 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数 30张备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科内科□01.01青春期保健外科□01.02 围产期保健□08 眼科□01.03 更年期保健□09 耳鼻咽喉科□01.04 妇女心理行为口腔科□01.05 妇女营养□11 皮肤科□01.06 女职工职业保健□12 精神科□01.07 其他□13 传染科□14 麻醉科（手术室）□02 儿童保健科医学检验科□02.01 集体儿童保健常规检验□02.02 儿童生长发育生化检验□02.03 儿童营养□15.03 内分泌检验□02.04 儿童心理行为□15.04 临床免疫□02.05 儿童五官保健□15.05 遗传检验：细胞检验□02.06 儿童康复分子检验□02.07 其它□15.06 其它□03 婚检专科□16 病理科□03.01 男性婚检□17 医学影象科□03.02 女性婚检X线诊断专业超声诊断专业妇产科心电诊断专业□04.01 妇科□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□04.02 产科□17.05 神经肌肉电图专业□04.03 计划生育□17.06 其它□04.04 内分泌□04.05 生殖健康中医科□04.06 其它儿科□19 其它□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿营养不良性疾病防治人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见核准登记事项登记号（医疗机构）：□M□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期：领证人签字：领证日期：1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时或申请校验时使用。

母婴保健技术服务执业许可证换证变更申请书

母婴保健技术服务执业允许证换证更改申请书 1 / 1
母婴保健技术服务执业允许证换证/ 更改申请书
机构名称
全部制形式
申机构类型
请登记号
单
位
法人代表主要负责人
地点
联系人联系电话
原允许项目
有效限期
申请换证 / 更改日期
换证 / 更改事项：
所在单位建议：
单位公章
年代日
市
初审人员建议：
卫
负责人：年代日生
主管科室建议：局
意
负责人：年代日见
注：请附《母婴保健技术服务执业允许证》及副来源件；《医疗机构执业允许证》及其副本、《广东省医疗机构诊断科目审定表》已签订建议并加盖公章的复印件各一份。

东莞市卫生局制。

母婴保健技术服务执业许可证申请书模板

母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：（章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表2——2服务对象填写要求同4。

6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。

10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。

11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表2——2 医疗保健机构简况表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.03 围产期保健□07. 外科□01.04 更年期保健□01.05 妇女心理行为□08. 眼科□01.06 妇女营养□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02. 儿童保健科□10. 口腔科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□12. 精神科□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室）□02.07 其他□15. 医学检验科□15.01 常规检验□03. 婚检专科□15.02 生化检验□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验□04. 妇产科分子检验□04.01 妇科□15.06 其他□04.02 产科□04.03 计划生育□16. 病理科□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□17. 医学影像科□04.06 其他□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□05. 儿科□17.03 心电诊断专业□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03 小儿消化□17.06 其它□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□18. 中医科□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□19. 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表2——4 人员情况表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见表 2---7 审查、主管领导意见、局长核批表 2---8 核准登记事项表2---9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。

母婴保健技术服务执业许可变更

母婴保健技术服务执业许可变更一.事项编码002二．事项名称母婴保健技术服务执业许可变更三．事项类型行政许可审批事项四．行政审批事项母婴保健技术服务执业许可变更五.事权级别区县级六.办理依据《中华人民共和国母婴保健法》《广东省母婴保健管理条例》七.主管部门坡头区卫生和计划生育局八.办事对象医疗机构九.办理条件1．符合当地医疗保健机构设置规划2．取得《医疗机构执业许可证》3．符合《母婴保健技术服务基本标准》4．符合审批机关规定的其他条件十.收费标准及依据不收费。

十一.网上办理流程1.申请人进行网上申请，提交材料；2.卫生和计划生育局基妇股审查材料，对材料齐全并符合受理条件的进行受理；3.卫生和计划生育局基妇股审查资料；4.申请人到卫生和计划生育局基妇股领取相关证件或文件。

十二.窗口办理流程（同网上办理流程）1.申请单位到卫生和计划生育局基妇股提交材料；2.卫生和计划生育局基妇股审查材料，对材料齐全并符合受理条件的进行受理；3.卫生和计划生育局基妇股审查资料；4.申请单位到卫生和计划生育局基妇股领取相关证件或文件。

十三.权力运行流程（略）十四.提交材料1、申请报告；2、《医疗保健机构母婴保健技术执业变更申请表》一份；3、申请变更登记的原因和理由及相关证明；4、《中华人民共和国母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件。

5、变更地址、法定代表人提供《医疗机构执业许可证》正本复印件。

十五.业务表格《母婴保健执业许可申请变更登记书》十六.办理主体坡头区卫生和计划生育局十七.办事窗口1．办事窗口名称：坡头区卫生和计划生育局2．工作时间：周一至周五，除节假日，上午8：30至11：30，下午14：30至17：303．地址：坡头区合作路36号4．联系电话：0759--39558825．交通指引：乘坐63路或者912路公交车至南宾路口公交车站点下车十八.监督电话0759--3955882（区卫生和计划生育局基妇股）十九.常见问题解答无二十.法定期限30个工作日。

母婴保健技术服务执业许可延续申请书

法定代表人（签名）医疗机构（公章）
年月日年月日
上级
主管
部门
签署
意见
（公章）
年月日
核准登记事项
登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
发证日期：
有效期：年月日至年月日
医疗保健机构类别：?
名?称：
地?址：
邮编：□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
核准专项技术服务许可项目：
申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
延续申请书
申请单位（公章）
填表日期年月日
云南省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本申请表用于母婴保健技术服务执业许可延续申请；
2、本申请表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
网址：http：
□医疗机构执业许可证》正、副本复印件；
□《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件；
□4.母婴保健专项技术服务医务人员名单（姓名、性别、年龄、学历、职称、科室、从事专业时间）；
□5.母婴保健专项技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证》复印件）；
□6.未按期延续须提交情况说明；
□7.母婴保健专项技术服务现场审查表。
以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。
保证书
本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。