微创技术的应用及护理1

泌尿系统结石术后患者出院指导： 1、指导多饮水，每日可达2000-3000ml以上； 2、留置“D-J”管的病人应嘱在3个月内返院拔管， 勿憋尿，防止膀胱内尿液向输尿管返流，避免提重 物及剧烈运动； 3、对肾功能不全的病人，指导定期复查肾功能或门 诊血透治疗； 4、如发现肉眼血尿，经多次水，卧床休息，无自行 改善，并进行性加重，尿量突然减少，体温增长等 应及时返院处理。
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②深静脉血栓形成：绝对卧床休息期间，指导家属按摩双 下肢。 ③褥疮：睡气垫床等。 ④感染：密观体温变化，如体温＞38.5℃时，就考虑有感 染，宜选用有效抗生素，切口敷料渗湿应通知医生更换。 ⑤引流管的护理，一般术后3-4天拔导尿管，5-7天夹闭肾 造瘘管，复查KUB了解有无残留结石后，观察24-48h，如 无发热、腰胀等表现即可拔管，肾造瘘管及导尿管置管期 间每周更换引流袋2-3次。每日消毒尿道口2次，并指导病 人多饮水。
输尿管镜技术即不开刀取石术，采用输尿管镜经尿道至膀 胱，找到输尿管开口，在导丝的引导下，直视下置入输尿 管镜，找到结石后，将其粉碎取出，其适应症： ①体外碎石定位困难的X线阴性结石。 ②L4以下输尿管中，下段结石。 ③膀胱及后尿道结石等都可以通过输尿管镜技术解决。
输尿管镜术后护理： ①保持导尿管引流通畅，注意观察尿液的颜色及量，一般术 后1-3日可见肉眼血尿呈淡红色，与术中输尿管机械损伤有 关，必须经常挤压导尿管，产生一定负压，松动碎石及小血 块，防止阻塞导尿管。 ②并发症的护理——漏尿：一般经皮肾镜及输尿管镜术后放 —— 置了输尿管支架 （即D-J管，对输尿管起支撑、扩张作用） 发生漏尿的可能性很少。但万一有漏尿的情况发生，嘱病人 尽量半卧位休息，有利于尿液引流，延长拔除导尿管时间。 如导尿管已拔除，嘱病人不能憋尿。男性立位排尿，防止尿 液向输尿管、肾盂反流形成肾盂肾炎
⑥精索静肪曲张高位结扎、隐睾的探查，切 除等都可以在我们医院通过腹腔镜技术解决。
我们科室做得最多的是LC术和双镜联 合作LC术+肝内外胆总管探查+“T”管引流术。
护理方面： ①一般全麻未清醒的状态下取去枕平卧位，头偏 向一侧，保持呼吸道通畅。LC术后的病人神志清 楚6小时后即可下床活动，有引流管的病人注意观 察有无渗液，胆汁瘘发生。放置“T”管的病人， 应向患者讲解术后翻身、坐起、深呼吸及“T”型 管的护理知识，并让病人复述，理解和掌握术后 “T”管自我护理的方法。
①所有需要开放手术的肾结石，结石直径＞2.0cm的结石 或体外冲击波碎石不易成功者。 ②输尿管上段L4以上梗阻较重，输尿管迂曲，或输尿管置 镜失败的输尿管结石等都可通过经皮肾镜技术解决。
经皮肾镜取石术后，我们主要针对患者有可能出现的并发 症进行护理： ①出血： a、术后绝对卧床休息； b、术前晚，当晨清洁灌肠2次，尽量延迟患者排便的时 间，肛门排便后要尽可能保持大便通畅。 c、保持肾造瘘管及导尿管引流通畅。 d、遵医嘱适当使用止血药物。
③预防感染，应注意体温及尿液颜色的变化，遵 医嘱给予抗生素控制感染，做好留置导尿管时尿 道口的护理（用稀释络合碘抹洗尿道口，每日2 次），膀胱冲洗要严格执行无菌操作，定时更换 引流袋，提高病人抵抗力，鼓励进食高蛋白、高 热量饮食。出院指导：前列腺电切术后6个月都有 发生出血的可能，指导患者进食易消化，含纤维 素多的食物，多饮水，预防便秘，避免剧烈运动 及久坐、骑车，禁性生活3-6月。
e、积极观察生命体征的变化，注意肾造瘘管及导尿管引 流尿液的颜色和量，一般来讲，术后1-2天均有少量出 血，只要处理得当，均可治愈，但是一旦发现尿色由淡 红转色为鲜红色，并伴有血压下降，脉搏增快，局部包 块形成，提示肾脏有活动性出血。此时，应立即通知医 生处理，同时，嘱病人绝对卧床休息，夹闭肾造瘘管， 稳定患者情绪，建立静脉通道、并予以吸氧、心电监护、 补液、输血、止血，快速充血容量。 24小时液体维持， 必要时行膀胱冲洗，适当应用利尿剂。
十二病室是微创外科，实际包含了泌尿外科及普外科 的肝胆分支。目前开展成熟的技术有：
（一）腹腔镜技术： 腹腔镜技术：
利用腹腔镜，通过几个0.5至1.0cm的小孔， 在电视屏幕的监视下，完成手术，它的优 点是创伤小、痛苦少、恢复快，相对开放 手术住院的时间短，能够施行的手术有：
①胆囊切除，包括慢性结石性胆囊炎，急性化脓性， 坏疽性及穿孔性结石性胆囊炎及曾经有过上腹部手术 史，严重而广泛粘连的胆道手术；再次胆道手术； ②联合输尿管镜镜治疗肝内外胆管结石，从而避免了 以往的肝叶切除、劈肝取石等巨大创伤的手术。 ③保胆取石：取净结石，保留有功能的胆囊，使健康 的人生更加完美； ④肝、肾囊肿切除； ⑤各种肾上腺肿瘤的切除，无功能肾脏的切除；
②出血的防护：出血的原因是术后气囊导尿管和气囊移位 或牵引力度不够，导致前列腺窝止血失败；电凝止血后焦 痂过早脱落；遇腹压突然增高，如咳嗽、用力大便、憋气 等，血运丰富的前列腺窝内毛细血管破裂均可引起出血。 因此应从以下几点进行防范： a、嘱病人多饮水； b、积极防治呼吸道感染； c、保持大便畅通； d、行持续膀胱冲洗；视引流液的颜色及时调节 膀胱冲洗液的速度，防止血凝块堵塞导尿管；
微创技术的应用及护理双源自县人民医院十二病室 彭 复 新微创技术是上世纪八十年代末至九十年代初 由欧美国家传入我国，经过十多年的发展及 广大外科人的努力，它正以一种外科基本技 术广泛应用于临床各个领域，特别是在肝胆， 泌尿系统结石的治疗方面，作用尤显突出， 它包括腹腔镜技术、经皮肾技术、输尿管镜 术、电切术等。腹腔镜技术在我院应用已有 多年，且技术非常成熟。
（三）输尿管镜技术： 输尿管镜技术：
•直接接触结石。 •直视下手术。 •直接快速地清除结石碎粒。 •碎石效果好于体外冲击波碎 石（ESWL），尤其是膀胱结 石和输尿管下段的结石。 •手术时间可以降到最低。 •通常，病人在术后一天即可 回家。
输尿管结石90%以上是在肾内形成而降入输尿管内的，原 发于输尿管内的结石少见，男，女发病比例及症状基本与 肾结石相同，而输尿管结石有一个特点就是易造成梗阻， 引起肾积水和感染。
TURP术后护理的重点是防治并发症，促进康复。 ①重点观察的是电切综合症，发生的原因是术中大量的冲 洗液被吸收进入静脉系统，使血容量急剧增加形成稀释性 低钠血症，病人可在手术接近结束至术后几小时内出现烦 燥，恶心呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、心衰， 一旦发现应及时报告医生减慢输液速度，遵医嘱予以利尿、 脱水对症处理（尽量缩短手术时间，手术中行耻骨上膀胱 穿刺引流，减少手术中膀胱内的液体压力，从而减少液体 进入患者静脉系统，可以减少TURP的发生）；
（四）前列腺电切术： 前列腺电切术：
前列腺增生是老年男性常见疾病，发病与老年人激素平衡 有关，主要表现为尿频、排尿困难、尿潴留，合并感染时， 可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症；前列腺电切是治疗 良性前列腺增生的金标准，其特点是操作简单、创伤小、 恢复快；其方法是将电切镜从尿道插入膀胱，然后退镜观 察前列增生的情况，通过电视屏幕监视下，用电刀将增生 的腺体切除，边切边止血，边冲洗，一般削至外科包膜即 可（冲洗液可以是5%GS液体或5%甘露醇等非电解溶液）。
“T”型引流管护理要点：
a、妥善固定引流； b、保持引流管通畅，检查引流管有无折叠、扭 曲、受压； c、观察并正确记录引流液的颜色、性状和量； d、引流袋定时更换，引流袋位置不可高出切口平 面，以防胆汁倒流。
②术后饮食指导：指导病人术后2-3个月内采用低脂肪饮 食。为预防结石复发可根据结石成份选择饮食，如对胆固 醇结不者应指导病人避免食用含量高的食物。如蛋黄、鱼 卵；家禽类皮及动物的内脏，并且不吃油炸食物。 ③出院指导：注意休息，保持心情舒畅，指导定期门诊 复查以及对异常现象的观察；胆囊切除后常有大便次数增 多的现象。数周或数月后逐渐减少，带“T”管出院的病人 应指导餐前1小时夹管，餐后2小时松管。如患者不适，即 可将“T”管完全夹闭，2个月后返院拔管。开放手术半月 拔管。
（二）经皮肾镜取石术： 经皮肾镜取石术：
肾结石多发生于中壮年。男女之比约3:1。发病与水质、 营养、尿梗阻、尿路感染、异物；长期卧床等因素有关。 常见的临床表现为血尿、腰痛。当结石阻塞输尿管时，可 引起尿路积水，肾功能衰竭等严重后果。
随着医学科学的进步，微创技术已成为泌外90%以上疾病 的首选治疗方法。该技术最早在欧美国家开展，我国于 1992年引进，98年改进为微创经皮肾取石术，其方法是： 通过B超或C臂机定位，于患侧腰部第12肋下至10肋间腋后 线与肩胛线之间的区域，经皮肤至目标肾盏，打一个 0.5cm大小的通道，然后通过这个工作通道利用激光、气 压分弹道等设备将结石击碎取出，对于复杂结石可以通过 多通道或多期取石，与传统开放手术相比，免去了20cm长 的伤口，特别是以往做过开放手术的病人，其优势更加明 显，其适应症有：