青岛市电梯安装、改造、重大维修监督检验申请确认表
电梯安装改造重大维修监督检验申请报验确认单
No:
使用单位名称组织机构代码
使用单位地址区邮编
设备管理部门管理员电话
安全管理人员防爆区域等级区燃爆物质
施工单位名称联系人电话
施工资质证号施工单位负责人
设备安装地址区邮编设备注册代码上次检验报告编号
设备名称设备型号
设备制造单位设备产地：□进口 □国产
制造许可证号（型式试验备案公告号）
报验人签字电话日期年月日
若检验事项变更，业务科室主任签字
变更内容日期年月日
一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。
二、检验检测机构通讯资料：
上海市特种设备监督检验技术研究院
电梯安装改造重大维修监督检验申请报验确认单
（设备清单）
使用单位名称
序号
设备编号
设备注册代码
设备名称
设备制造单位（产地）
出厂编号出厂日期层数
是否防爆：□是 □否
缴款单位全称地址
帐号联系人电话
开户银行邮编缴款方式：□现金 □转帐
检验种类：□新装 □重大维修 □改造 □移装原安装地址
发票种类：□非税收入一般缴款书 □税控发票总金额元
检验部门检验员商定检验日期
受理人员签字日期年月日
发票号码财务人员签字日期年月日
报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效，报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。
产品出厂编号
设备安装地址
上次检验报告书编号
层数
是否防爆
检验种类
检验费金额
共台，合计检验费金额元
报验人签字日期年月日
注：液压或无机房电梯需在设备名称中注明
第 页，共 页
电梯安装(改造、重大修理)监督检验申请材料接收登记(存档)表模板
检验报告
□电子版本□纸质版本
3
特种设备（电梯）检验意见通知书（如果有）
原件
设备状况：口已到现场：□未到现场，预计日期：年_月一日到达现场。
施工单位联系人、电话:
使用单位名称:
业务窗口接收人（签名）：接收日期:
检验部门负责人（签名）：接收日期:
电梯安装（改造、重大修理）监督检验申请材料接收登记（存档）表模板
声明：本公司提供的下述资料和填写的内容真实有效。
施工单位：
资料送达人（釜名）：送达日期:
序号
申请材料名称
申请材料形式要求
有/无
安装
报检Ht
f提供以下资料：
1
检验申请表或协议
原件或电子版
2
特种设备安装改造修理告知书（设备告知信息可见免提供）
现场/
t验时提供以下资料：
1
电气原理图
原件或复印件加盖公章或电子版
2
施工过程记录和施工自检报告、安装质量证明文件
原件或复卬件加盖公章或电子版
3
设计变更证明文件
原件或复印件加盖公章或电子版
4
管理规章制度
复印件加盖公章或电子版
5
口常维护保养合同
复印件加盖公章或电子版
6
特殊情况下需要的技术文件
原件或复印件加盖公章或电子版
改造及重大修理
报检胸
t提供以下资料：
1
检验申请表或协议
原件或电子版
2
特种设备安装改造修理告知书（设备告知信息可见免提供）
3
施工许可证
原件或复印件加盖公章或电子版
4
更换的安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料
原件或复印件加盖公章或电子版
安装改造重大维修监督检验申报表
安装改造重大维修监督检验申报表/受理通知书（电梯）编号：受理意见：□同意受理并开始监督检验。
检验联系人：□同意受理，需补充资料后实施监检。
联系电话：□不同意受理，原因：□属国家规定的“八不检”范围。
□不能满足客户要求。
评审人：受理时间：月日说明：注：本表及所附提供资料清单一式两份，表中除核查栏、问题记录栏及受理意见由受理人员（或监检员）核查后填写外,其他均由申请单位填写并由其检验责任人核实签字，问题记录栏记录所缺的文件资料名称及已提供文件存在的问题，受理人核查签字后，一份返回申请单位，一份作为监检记录存档。
检验申报人申明：对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。
报检人：申报单位检验责任人：日期：监督检验申报提供文件资料清单（垂直梯）施工单位填报人员：审查人员：年月日注：本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号，不需要或不适用的在此栏打“／”。
核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查栏的□内打√,未提供或不符合要求的打×，不需要的打“／”。
一个工程同一类设备可填写一份清单，对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。
监督检验申报提供文件资料清单（行动扶梯和自动人行道）施工单位填报人员：审查人员：年月日注：本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号，不需要或不适用的在此栏打“／”。
核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查栏的□内打√,未提供或不符合要求的打×，不需要的打“／”。
一个工程同一类设备可填写一份清单，对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。
施工开箱检查记录表（垂直梯）自检员：开箱见证人：日期：施工开箱检查记录表（自动扶梯和自动人行道）自检员：开箱见证人：日期：施工单位监检时提供的文件（检验申报时提供的文件除外）清单期：注：本清单一式两份，由施工单位填写盖章，并经施工单位、使用单位和监督员签字后双方保存。
电梯安装维修各式表格
电梯安装（改造、维修）监督检验业务受理单工程名称：施工单位：说明：厦门本地施工单位：项目标示为*的资料第一次提供完整有效的，若无变化，不需再提供审查。
本受理单一式二份，施工单位一份、检验机构一份。
核查结论：□1.符合特种设备相关法规的要求，同意受理。
□2.经检查，项目不符合特种设备相关法规的要求，请补齐相关资料再申请监督检验。
受理人：日期：年月日厦门市特种设备检验检测院（业务受理章）电脑程序编号：厦特检字［］号受理单编号：监检单位联■使用单位或施工单位联□电脑程序编号：厦特检字［］号受理单编号：监检单位联□使用单位或施工单位联■曳引驱动电梯施工前制造质量确认记录1、设备概况：2、确认记录：3、总体结论曳引驱动电梯施工前土建工程检查记录1、设备概况：2、检查记录：3、总体结论注：检测结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”自动扶梯与自动人行道施工前制造质量确认记录1、设备概况：扶梯□、人行道□2、确认记录：3、总体结论自动扶梯与自动人行道施工前土建工程检查记录1、设备概况：扶梯□、人行道□2、检查记录：3、总体结论杂物电梯施工前制造质量确认记录1、设备概况：2、确认记录：3、总体结论杂物电梯施工前土建工程检查记录1、设备概况：2、检查记录：3、总体结论液压电梯施工前制造质量确认记录1、设备概况：2、确认记录：3、总体结论注：确认结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”液压电梯施工前土建工程检查记录1、设备概况：2、检查记录：3、总体结论注：检测结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”厦门市电梯竣工报检申报表厦门市特种设备检验检测院：我单位承担的下述电梯安装□、维修□、改造□工程，已全部完工，经我单位自检合格。
现已具备验收条件，特向贵院申报竣工验收。
请予以安排。
电梯(安装、大修、改造、移装)监督检验报检申请单
电梯（安装、大修、改造、移装）监督检验报检申请单记录编号：使用单位（盖章、签字）安装、改造、大修、或维保单位（盖章、签字）许可证号：注意事项一、新装、大修、改造、移装电梯报检时请携带以下资料：1、提供安装许可单位证和安装（改造）告知书；2、施工合同和方案；3、提供施工现场作业人员资格证书；4、提供制造质量证明文件（包括制造许可证明文件、产品质量证明文件、整机型式试验合格证书或者报告书、安全保护装置和主要部件的型式试验合格证、限速器和渐进式安全钳调试证书）、机房及井道布置图、电气原理图；5、安装单位自检质检员资格证复印件并加盖单位公章（未备案者必须携带质检员资格证和身份证原件查验）；6、施工过程记录和自检报告；7、其它补充资料.二、新装、大修、改造、移装电梯安装完毕后，其安全验收条件必须符合GB7588-2003《电梯制造和安装安全规范》含第1号修改单要求、TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》含第1号修改单、第2号修改单和第3号修改单要求，除必须满足原有关安装自检记录等要求外，还须完成必要的土建工程,其中：1、门套安装必须完工，其间隙尺寸符合标准要求；2、层门外召唤面板必须安装到位；3、机房门窗安装必须完工；4、电源的供电电压相对于额定电压的波动应在±7%的范围内，且主电源开关必须安装完毕，并符合标准要求；5、井道内孔洞必须封闭，井道下方是否有可进入空间，是否采取措施；6、轿厢与外组织机构或值班室必须落实有效的对应答功能装置。
三、设备产地进口是指整机原装进口；设备名称是指乘客电梯、载货电梯、客货两用梯、液压电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道；电梯的层站数是指从最底层站至最顶层站的层数。
速度是指电梯的额定运行速度；载重量是指电梯的额定载重量。
四、对电梯整机进行监督检验时，检验现场应当具备以下检验条件：1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5°CT（TC之间；2、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃，易燃物质可能出现的最高浓度不超过爆炸下限值10%；3、检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；4、机房以及通道的供电电源和照明等电气设施应当符合相应的防爆要求；特许情况下，防爆电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合防爆电梯设计文件的规定。
电梯报检技术资料确认表(安装)
13.限速器调试证书（每台一份）
14.渐进式安全钳的调试证书（每台一份）
15.机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求。（应提供整机制造单位原始设计图。实际测量标注图每台一份，标注图应加盖安装单位公章）
经确认，以上资料文件齐全。
检验机构（盖章）：
接件人（签字）：日期：
报检人： 日期：
检验员（签字）： 日期：
注：1、根据《规则》，此表无检验机构确认盖章，不得开工。2、企业确认指申报企业核对，检验机构指接件人第一次核查件数，最终确认指检验机构检验员最终确认。3、接件人核查件数后可以加盖检验机构业务章并将发现的资料缺陷给以标注。4、本表一式两份，接件人审核签字并加盖检验单位业务章后交报检人一份以备核查，另一份交检验员待后续核查。
电梯报检技术资料确认表（安装）
项目名称
使用单位
项目地点
告知书号
电梯型号
安装数量
台
制造单位
制造日期
施工单位
联系人/电话
制造单位提供的出厂随机文件：
企业确认
检验机构
最终确认
1.制造许可证明文件(每个工地一份)
2.电梯整机型式试验合格证书或者报告书（每个型号一份）
3.产品质量证明文件（每台一份）
4.层门门锁装置型式试验合格证（每个型号一份）
5轿门门锁装置（如果有）型式试验合格证（每个型号一份）
6.限速器型式试验合格证（每个型号一份）
7.安全钳型式试验合格证（每个型号一份）
8.缓冲器型式试验合格证（每个型号一份）
9.含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证（每个型号一型号一份）
青岛市电梯安全监督管理办法
青岛市电梯安全监督管理办法（征求意见稿）第一章?总?则? 第一条?［立法目的］为加强电梯安全监督管理，预防和减少电梯安全事故，保障人民群众生命财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《特种设备安全监察条例》等有关法律、法规的规定，结合本市实际情况，制定本办法。
????第二条?［适用范围］在本市行政区域内从事电梯生产（含制造、安装、改造、维修，下同）、销售、使用、维护保养、检验检测、安全技术评估及其监督管理活动，适用本办法。
????电梯的具体类别和品种按照国家质量监督检验检疫总局公布的《特种设备目录》执行。
????第三条?［部门职责］市、区（市）及青岛高新技术产业开发区、青岛保税区质量技术监督部门是本辖区电梯安全监督管理部门。
????安全生产监督、规划、建设、房产、工商等行政主管部门应当按照各自职责，共同做好电梯安全监督管理工作。
????第四条?［政府职责］市、区（市）人民政府及青岛高新技术产业开发区、青岛保税区管理委员会应当加强电梯安全管理工作的领导，督促和支持有关部门依法履行电梯安全监督管理职责，及时协调、解决电梯安全监督管理中的重大问题。
????街道办事处（镇人民政府）应当协助有关负责电梯安全监督管理的部门做好电梯安全监督管理工作。
????第五条?［加强宣传］学校、新闻媒体、社会团体应当开展电梯安全知识和电梯安全法律的宣传、普及工作，倡导文明乘梯，增强安全意识和自我保护能力。
????第六条?［建章立制］电梯的生产、使用管理、维护保养单位应当加强电梯安全管理，建立健全电梯安全管理制度，保障电梯安全运行，其主要负责人对有关电梯安全全面负责。
????第七条?［鼓励措施］鼓励推广使用先进的科学技术，提高电梯安全性能和管理水平，鼓励研究、开发、示范和推广电梯节能技术，鼓励推行电梯安全事故责任保险制度。
????第八条?［举报责任］任何单位和个人有权向负有电梯安全监督管理职责的部门举报电梯安全违法行为和电梯安全事故隐患。
【精品】电梯安装改造重大维修相关表格资料
新安装电梯施工前资料审查确认单福建省特种设备检验院：我单位负责安装的__________________________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵院,请予以审查。
注：1。
本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。
2。
序号1至8的文件如为复印件应加盖整机制造单位的公章或者检验合格章;对于进口电梯，应加盖国内代理商的公章。
序号9至15的文件如为复印件应加盖安装单位的公章或者检验合格章。
3。
监检员签字栏要求至少两名检验员签字。
电梯改造（重大维修)前资料审查确认单福建省特种设备检验院:我单位负责安装的__________________________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料(具体目录见下表)提交给贵院，请予以审查。
注：1。
本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。
2.复印件应加盖改造重大维修单位的公章或者检验合格章。
3。
监检员签字栏要求至少两名检验员签字。
资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除电梯施工作业人员简要信息汇总表施工单位声明：上述名作业人员均为我单位聘用人员，负责（填写使用单位及项目名称）项目台电梯的（填写施工类别），上表中所填写的信息均已核实无误。
施工单位：__________________________________（加盖公章）年月日3 / 43电梯施工前制造质量确认记录1、设备概况:2、确认记录：3、总体结论注:确认结果及结论栏中，打“√"、“×"和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工前土建工程检查记录1、设备概况：2、检查记录:3、总体结论注:检测结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/"分别表示“合格"、“不合格"和“无此项”电梯施工过程自检记录表（机房（机器设备间）通道空间及照明等)ZJB1注：自检结果及结论栏中，打“√”、“×"和“/"分别表示“合格"、“不合格"和“无此项"电梯施工过程自检记录表（主开关及紧急操作装置等）ZJB2注：自检结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工过程自检记录表（限速器及接地绝缘等）ZJB3注：自检结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格"、“不合格"和“无此项"电梯施工过程自检记录表（井道空间及安全门等）ZJB4注:自检结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/"分别表示“合格"、“不合格"和“无此项"电梯施工过程自检记录表（导轨安装及井道壁防护等）ZJB5电梯施工过程自检记录表（极限开关井道照明等）ZJB6注：自检结果及结论栏中,打“√”、“×"和“/"分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工过程自检记录表(悬挂补偿装置等）ZJB10注:自检结果及结论栏中，打“√"、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工过程自检记录表（层门轿门安装质量检查）ZJB11注：自检结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/"分别表示“合格”、“不合格"和“无此项”电梯施工过程自检记录表（门锁装置等检查）ZJB12电梯施工过程自检记录表(功能及运行试验之一）ZJB13注：自检结果及结论栏中,打“√"、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工过程自检记录表（功能及运行试验之二)ZJB14注：自检结果及结论栏中,打“√"、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”电梯施工过程自检记录表（强制驱动电梯专有检验项目)ZJB18注:自检结果及结论栏中，打“√”、“×"和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”ZJB13表的附录（项目8.5电梯平衡系数测量记录）P(载重量）与P(额定载重e30 40 45 50 60量)的百分比(%）P(kg)电压V(V）上行下行电流I（A)上行下行经测定，绘成曲线后，交叉点的对应的横坐标即为此台电梯的平衡系数为K=%资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除ZJB4表的附录（电梯顶部空间的测量记录单位:m）ZJB5表的附录(电梯导轨的测量记录单位：mm）27 / 43备注：1、±A/B中B表示第几层数，±A表示测量点与B层门地坎面之间的垂直距离，其中+号表示该测量点在B层层门地坎上方，-号表示该测量点在B层层门地坎下方。
电梯安装、改造、重大维修监督检验报检须知
电梯安装、改造、重大维修监督检验报检须知一、报检适用范围本须知适用于在济源市境内安装、改造、重大维修电梯的施工单位。
电梯包括乘客电梯、载货电梯、液压电梯、杂物电梯、自动扶梯和自动人行道。
二、报检分类1、安装监督检验：安装监督检验是指电梯安装过程中，在安装单位自检合格的基础上，由济源市特检分院对安装过程进行的查证性检验。
2、改造监督检验：改造监督检验是指电梯改造过程中，在改造单位自检合格的基础上，由济源市特检分院对改造过程进行的查证性检验。
3、重大维修监督检验：重大维修监督检验是指电梯重大维修过程中，在重大维修单位自检合格的基础上，由济源市特检分院对重大维修过程进行的查证性检验。
三、电梯改造、重大维修、维修、日常维护保养的区别电梯的改造：电梯的重大维修：电梯的维修：电梯的日常维护保养：四、报检时间要求电梯安装、改造或者重大维修施工单位应当在履行告知后、开始施工前（不包括设备开箱、现场勘测等准备工作），向济源市特检分院申请施工监督检验。
五、报检单位安装改造重大维修电梯的施工单位。
六、受理时间要求对于资料齐全能够当场受理的，应当当场受理；不能当场受理的，受理人员应当向报检单位说明不予受理的理由和原因；最迟应在5个工作日内予以受理。
受理后应当向报检单位出具受理回执函。
七、检验时间和报告出具时间要求1、正常情况下，报检受理后10个工作日内，济源市特检分院将与报检单位约定具体检验时间，安排检验人员进行资料审核和现场检验。
特殊情况我所会及时通知报检单位，并说明原因。
2、现场检验完毕后，对于检验人员提出的问题，报检单位应于检验完毕10个工作日（或检验人员限定的整改期限）内将问题整改情况反馈至济源市特检分院。
3、现场检验及对报检单位整改情况确认完成后，或者报检单位在限定的整改期限未将整改情况反馈至我所的，济源市特检分院将在10个工作日内出具检验报告。
八、电梯检验时需携带的资料（注：以下“*”项资料需要准备复印件交我所留存。
电梯安装前检验申请表
电梯安装前查验申请表1 / 1JXTJ3001.16-2017 附 件 1电 梯安 装前 查验 申 请表编 号 ：基本 使用单位 联系人及电话安装单位型号状况产品编号序号 技术资料名称技术资料要求技术资料编号1 (1)制造允许证明文件 （1）用中文描（述2；如）2 (2)整机型式试考证书 为复印件则一定经电梯整 31体制造单位加盖公章或许 制造 (4)安全装置和主要零件的型式试考证书一 见附表1玻璃护壁板的钢化玻璃证（明仅扶梯与人行道）查验专用（章3；）关于入口4 资料批 电梯则，应该加盖国内代理(5)电气（液压，若有）原理图 次 5 (6)安装使用保护说明书商的公章或许查验专用 提 6 (7)其余必需的资料（仅杂物电梯） [要求1]供7(1)安装允许证明文件一8安装见告接收函份2如为复印件则，一定经安装 9 安装 (2)施工方案资 单位加盖公章或许查验专10 资料 (3)施工现场特种设施作业人员证料用章[要求2]11项目质量系统委任文件12 安装合同13安装受权书（非制造单位安装）14 1 (3)产质量量证明文件逐 产品编号：制造同 [要求1]资料 (4)调试证书 台提15(1)安装见告书2供16 安装 (4)机房(机器设)备、间井道的部署图或许土建工程勘察图资 同 [要求2]资料 驱动站、转向站及整体部署图或土建工程勘察图（仅扶梯与人行道）料17 制造质量确认记录(《规则》第六条)一批次：是指一个安装单位在一个工地安装的同型号的一台或多台电梯。
附表 1安全保护装置和主要零件的型式试考证书表装置或零件名称型式试考证书编号装置或零件名称型式试考证书编号报检申明：我单位向查验机构供给的报检资料真切且与实物一致。
报检人署名：资料确认人（系统人员）署名：年月日（报检单位公章或查验专用章）以下审察记录由查验机构填写经审察，该报检单位依据上述清单所供给的安装前技术资料：切合要求 □不切合要求 □审察（查验）人员：日期：年月日。
电梯监督检验技术资料确认表填写说明
电梯技术资料确认记录使用说明（改造、重大维修监督检验）一、编制依据：《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012）《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）二、填写说明：（一）、施工单位填写的信息1、使用单位、联系人电话：按照特种设备安装改造维修告知书上使用单位名称填写。
2、设备名称：选择改造重大维修的电梯类型。
3、施工单位、联系人及电话：按照特种设备安装改造维修告知书上施工单位名称等内容填写。
4、施工类别：按照施工内容，判断施工属于何种类别、在正确的施工类别前划“√”（与告知书一致）。
5、许可证编号：按照特种设备安装改造维修告知书上的施工单位许可证编号（与维修许可证一致）填写。
6、维保单位、联系人及电话：填写施工后、将接手电梯维护保养单位，按照电梯维护保养合同（有效期内）上的维保单位名称等内容填写。
7、序号：填写拟施工的多台电梯的顺序号。
8、注册代码：拟施工的电梯注册代码。
9、维修改造项目：按照《机电类特种设备安装改造维修许可规则（试行）》附件5“电梯施工类别划分表”，只填写属于改造、重大维修的项目。
10、更换的安全保护装置或主要部件“合格证或调试证书”：填写合格证或调试证书等质量证明文件的编号。
11、更换的安全保护装置或主要部件“型式试验证书”：按照《电梯型式试验规程（试行）》附件1“电梯型式试验规程适用产品目录”需要进行型式试验的、填写“电梯型式试验合格证书”的编号。
12、其它需要说明的事项：对上述内容需要进行补充说明的填写。
13、施工单位技术负责人（签字确认）：施工单位技术负责人对所填写内容和提供资料的符合性、真实性、正确性、完整性、有效性审核无误后，签字确认。
14、施工单位（盖章确认）加盖施工单位公章（与“告知书”一致）。
电梯检验申请表
电梯检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
起重机械检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
厂内机动车辆检验申请表
申请单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
游乐设施检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
改造、大修报检资料确认表(2021)—适用所有类型电梯
日期：
经初步确认，以上资料文件齐全。
检验机构（盖章）
接件人： 日期：
本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。
注：
1.电梯报检资料不齐全的，不接受报检，为了避免多次来回浪费您的宝贵时间和增加交通成本，请认真核对，准备齐全以后提交资料；
2.根据《电梯监督检验和定期检验规则》（TSG T7001~7006，含第1、2、3号修改单）的规定，制造、安装、改造、重大修理资料为A类项目，不经检验机构审查、检验，或者审查、检验结论为不合格，施工单位不得进行下道工序的施工；
11
可编程电子安全相关系统
产品质量证明文件
曳引轮
产品质量证明文件
型式试验证书
2
控制柜
产品质量证明文件
12
端接装置
(绳头组合）
产品质量证明文件
型式试验证书
型式试验证书
13
悬挂装置(曳引
钢丝绳、钢带等）
产品质量证明文件
电气原理图（带原件，审查后退回）
14
夹紧装置
产品质量证明文件
仅更换部件时
控制主板
产品质量证明文件
15
仅液压电梯
棘爪装置
产品质量证明文件
调速装置
产品质量证明文件
16
限速切断阀(或节流阀)
产品质量证明文件
3
限速器
产品质量证明文件
17
型式试验证书
型式试验证书
18
液压缸
产品质量证明文件
调试证书
高压软管
产品质量证明文件
4
安全钳
产品质量证明文件
19
仅扶梯或人行道
梯级
电梯检验申报表.doc(最新版).
电梯检验申请表
文件编号：记录编号：
检验地点
市（县）区路(街) 号巷)
使用单位
机构代码
使用登记
编 号
注册代码
用户编号
规格型号
产品编号
制造日期
制造单位
使用单位安全管理人员及电话
施工单位许可证编号、联系人及电话
电梯名称及
主要参数
□曳引式客梯，□观光电梯
□无机房客梯，□病床电梯
□曳引式货梯，□汽车电梯
□无机房货梯，□杂物电梯
□液压客梯， □液压货梯
□自动人行道，□自动扶梯
额定载重量kg，额定速度：m/s
层站：层站门，控制方式：
梯级宽度：/mm，倾斜角度：/°
提升高度：/m，使用区长度：/m
检验
类别
□ 监督检验
施工类别： □ ห้องสมุดไป่ตู้装，□ 改造，□ 重大维修
□ 定期检验
上次检验合格有效期至： 年月日
□ 复检
上次检验报告编号：
检验
单位
名称：
地址： 邮编：
电话：
备注
1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》；
2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位；
3.请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报。
使用单位经办人签名：
（使用单位公章）
年 月 日
施工单位经办人签名：
（施工单位公章）
年 月 日
受理经办人签名：
（受理专用章）
年 月 日
青岛市2022小区申请安装电梯流程表
青岛市2022小区申请安装电梯流程表
目前，在我国有相当一部分老年人正居住在没有电梯的多层住宅中，以及随着无障碍城市化工作的推进，多层住宅加装电梯的实际需求日益凸显，如何合理、安全地给旧有建筑加装电梯的问题也正成为一些大中型城市所关注的焦点。
在大中型城市随着老年人比例的不断增大，低层楼及多层楼(旧楼)住宅无电梯的状况已使大多数老年人面临较大的生活困境。
一、加装电梯的一般流程
1、电梯加建资料审查所需文件
1)立案申表请。
2)申请函：（业主被委托人之一）说明申请办理的事项的基本情况，办理原因，办理基本要求和其他需要特殊说明的事项。
3)授权委托时委托书（需众业主签名确认委托一个业主代表），代理人身份证原件及复印件。
4)申请人（被委托人）业主代表之一，身份证，委托书，2/3业主同意书面意见，众业主身份证复印件、户口簿、房产证复印件。
5)代理人（业主代表之一）
6)历次规划批复文件（建设工程规划许可证、建设工程规划验收合格证及附件等，复印件）
7)地形图及报建方案图各两份
8)设计单位的资质证书
9)安全承诺书
资料审核完毕后，出公示牌，委托公证处进行公示牌的公示公正，公示完毕后方可申请规划许可证。
2、电梯加建申请《建设工程规划许可证》所需文件
1）立案申请表
2）申请函：（业主被委托人之一）说明申请办理的事项的基本情况，办理原因，办理基本要求和其他需要特殊说明的事项。
3)授权委托时委托书（需众业主签名确认委托一个业主代表），代理人身份证原件及复印件。
4)申请人（被委托人）业主代表。
电梯改造、重大修理方案审查申请表
1 概况
电梯使用单位：（公章）
联系人
电话
改造/修理单位：（公章）
联系人
电话
施工单位资质证号
电梯许可参数级别
施工地点
申报日期
已改造/重大修理次数
使用年限
2 主要技术参数
Hale Waihona Puke 基本信息改造/重大修理前改造/重大修理后
制造/改造单位
出厂编号
型号
额定速度
m/s
m/s
额定载荷
㎏
㎏
轿厢质量
驱动方式
调速方式
控制方式
悬挂方式
提升高度
m
m
层/站/门
/ /
/ /
倾斜角度
名义宽度
防爆等级和介质
3 改造、重大修理项目清单
序号
项目
原型号
拟更换后型号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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（1）制造许可证明文件
编号与级别：
（2）整机形式试验合格证或报告书
编号：
（3）产品质量证明文件（合格证）
编号：
（4）安全装置、主要部件形式试验合格证及有关资料，安全钳、限速器调试报告
门锁
编号：
限速器型式试验合格证、调试报告
编号：
安全钳形式试验合格证、调试报告
编号：
缓冲器
编号：
安全电路
编号：
上行超速保护装置
QDJ/IV0705-2012
电梯安装、改造、重大维修监督检验申请确认表
编号：
电梯种类
规格型号
制造单位
产品编号
制造日期
施工单位
施工性质
□安装 □改造 □重大维修
施工地址
施工单位负责人
联系电话
施工告知书
告知时间
使用单位
使用单位联系人
联系电话
设备技术参数
载重量
kg
额定速度
m/s层站层 站Fra bibliotek控制方式
申请监督检验资料明细
编号：
（5）生产单位安装委托授权书
申请确认意见
备注
申请单位：
联系人：
资料送达人员：
年月日
确认科室：
确认人员：
确认日期：
年 月 日
编号：
驱动主机
编号：
控制柜
编号：
（5）机房（机器设备间）和井道布置图
编号：
（6）电气原理图
编号：
（7）安装使用维护说明书
编号：
安装、改造、重大维修资料
（1）安装、改造、维修许可证书
编号与级别：
（2）施工方案
编号：
（3）特种设备作业人员证件
证件编号：
（4）所更换的安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料