哈佛医学教育印象(北京协和医学院张遇升)

严格的科研练习使得HST的学生往往在跨学科领域上轻易取得成功。比如我们常用的指测血氧仪就是HST的毕业生发明的。那个学生以前是学物理的，利用光电原理和血红蛋白饱和度的结合产生了这个实用的发明。HST的毕业生不但在科学界明星荟萃，在卫生治理界也不乏其人。比如美国FDA的上任主任Mark McClellan也是HST的毕业生，不到40岁便担任了该职位，成为美国历史上最年轻的FDA主任。他在哈佛医学院读书时做的是经济学研究，在MIT拿的是经济学博士，跨学科的背景使他更易崭露头角。
举一个例子来说，现代信息技术的普及已经使行医和学医的方式发生了巨大的改变。哈佛校方发现，由于可以很方便地在网上观看讲课的录像，有些学生觉得这样效率比上课高，造成有些课的出勤率不高。发现这种现象以后，学校并没有埋怨学生“今不如昔”，“不思进取”，而是客观地分析了外部环境的变化，改变策略以适应这种变化。所以学校主动减少了课堂讲授的时间，增加了小组学习，团队合作的机会，要求学生相互讲授学到的知识。并给出时间（比如一周两个下午）让学生根据自己的爱好选择研究的课题进行研究。
笔者本想就该改革的构想和实践采访哈佛医学院的医学教育院长Dr. Jules Dienstag（Dean of medical education），而他以“改革尚在进行，困难很多，还未到可以愉悦客人的地步”婉拒。幸而对其他几位教授的采访和医学生的讨论能够让笔者对此改革有一些了解。
“新新路径”改革提出的核心问题是“除了在教学医院的轮转，还有哪些东西对于医学生的临床学习是重要的呢？”在回答这个问题之前，我们可以先大体了解一下哈佛医学生的临床轮转。在美国，临床轮转一般都在医学院3年级和4年级，因为4年级要找工作、毕业等等，所以4年级真正轮转的时间大约只有半年。轮转的科室与我们大体相当，但他们的家庭医学、放射、会诊等轮转是我们没有的（但我们的中医、急诊见习他们也没有）。轮转的方式也和我们相似，由住院医带着收病人、写病例、管病人。当然，他们的医学生管病人时责任一般更大，经常需要在住院医的监督下独立负责1－2个病人。
参考文献：
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2. Long-term Outcomes of the New Pathway Program at Harvard Medical School: A Randomized Controlled Trial. Antoinette S. Peters et al, Acad. Med. 20产生什么实质性的改变，还有待进一步验证，但它的外部效应是非常明显的。由于美国的大学竞争异常激烈，没有哪所学校能稳坐第一。每年的US New& world Report 都会给出大学和科系的排名（也包括医院以及科室排名），很多学生会以此为依据报考，排名靠前的学校也把结果张贴在大门口，以示荣耀。所以每一次教学改革，取一个诱人的名字，被新闻媒体一报道，往往都能吸引到很多眼球，同样能吸引更多的优秀学生。
殊途不同归－哈佛医学教育印象之二
在哈佛医学院，假如说你是医学生，别人经常都会问你，HST or New pathway（新路径）？因为哈佛的MD学生是分为这两类的。HST（Health Science and Technology）是上世纪70年代哈佛医学院和MIT合作的产物，每年招收30余人，旨在培养研究型的医生。HST的一大特色是要求医学生完成科研和论文的练习（这一点和很像协和，但美国的绝大多数医学院是不要求科研论文的）。与新路径相比，HST的学生主要是数理工程背景，所以对基础医学、生化分子等内容要求更多。从一年级开始，学生们就要求部分时间进入实验室，一直持续到二年级暑假结束。实际上，二年级以后，很多HST的学生都会在进入临床实习前再全职地做一两年研究。也有一些就直接拿到PhD再进临床了，而这经常要多花3－4年的时间。
“新新路径”，纵向医学与导师制－哈佛医学教育印象之三
假如说“新路径”是对基础医学教学的重要改革，而当前在哈佛医学院试点的“新新路径”则是对临床医学教育的进一步创新。由于该改革的实验还未最终完成，所以并未有一个公认的名字，校方将其称之为“整合(integration)”，而哈佛的学生则玩笑似地将其称为“新新路径”。
1、在教师的指导下进行小组的互动学习，让学生通过阅读、提问、相互讲授，在完成基础学习的同时养成与同事相互学习的习惯；
2、以问题为中心的方法，通过分析真实病例而非记忆课本的方式来把握医学基础知识；
3、重视医患关系的探寻、演练，强调在社会文化的背景下运用现代医学；
灵活多维的教学进程，要求学生对自己的学业负责，进行自己感爱好的研究或课程，进入联合项目（比如MD/PhD, MD/MPH, MD/JD, MD/MBA等）。
正如Dr. Eugene Stead在《思考的方式―――从医的艺术启蒙》一书中写到：“伟大的医生永远是在应对或是制造改变，成功的妙诀也是设计一种答应、鼓励改变的制度。”“我们最常犯的一个错误就是让一个医生在他50岁时还做着和30岁时一样的事情。” 英文中最常用的一句鼓励别人的话就是“做得不一样！（make a difference）” 正是这种刻意寻求改变，追求卓越的传统，催生了一个个的医学新发现。笔者采访的几位教授都透露出这样的改革哲学：教育永远都是滞后于社会变化的，不是我们改得太多，改得太快，而恰恰是改得不够，改得太慢。变化是客观存在的，是永恒的，谁能够最快最好地适应改变，谁就更有可能成功。
再比如，互联网的普及使得医学信息的获取变得很简单，有些患者通过互联网把握了很多相关知识之后再来看医生，问很多专业问题，让医生觉得很难应对。这对医生作为传统的医学信息传递者的角色提出了挑战。传统的医学教育教会了学生问病史查体，而对于医患之间如何进行有效的沟通，并没有专门的讲授和练习。研究发现，处理医患关系的练习，没有专门的练习是不轻易把握的。而且假如一开始就是错误的态度或习惯，很可能一辈子都改不过来。而未来的医生，面对未来的病人，应该如何应对这些挑战，教育又应该如何为他们做好预备，确是意义重大的命题。这也催生了哈佛教育课程中专门讨论和演练医患关系的课程：病人－医生。
相反，新路径强调更多的则是“人文医学”、“终身学习”、“问题为中心”、“病例教学”。新路径教学改革始于1985年，主要针对医学院一二年级的基础医学教育。医学生8个人一组，在老师的指导下基于实际的临床病例讨论学习基础医学原理。下午的课程一般是人文、社会、公共卫生和卫生政策，让学生能够在更大的纬度内思考医学的问题。同时，由于医学的发展速度使得医学院课程的更新速度相形见拙。知识的讲授，在医学院的教育中，已经降低到一个相对次要的地位。唯有培养学生终身学习的习惯，培养提出问题解决问题的能力，才有可能应对现代医学发展所带来的挑战。所以从新路径的介绍中，我们可以看到它的一些特点：
哈佛医学院的学生毕业以后大都成为了专科医生，这种专科化的风气在医学生入学的第一天就开始了。同学之间问得最多的就是，“以后想做哪科啊？”而医学的对象― “病人”，作为一个“人”，经常是被忽略的。哈佛这样做，就是想让医学生们知道，在这个像流水线一样运转的现代医疗体系下，我们的病人其实有着很多动人的故事。在繁重的学习之余，花一点时间，去聆听、去了解、去感受你的病人，经常会有意想不到的收获。我想，这可能才是“纵向学习”的目的所在吧。
回到刚才提出的那个问题，这样的临床轮转，对于医学生的临床学习来说，还欠缺什么呢？他们也发现医学生缺乏和高年资医生的交流。（其实，和我们提出导师制的初衷是一样的）每个月，医学生匆匆地从这个科到下一个科，从这家医院到下一家医院（哈佛的临床教学医院多达近10个），他们和教授之间没有真正意义上的“交流”。而对于医学这样“学徒制”的行业来说，一个好的导师，不仅仅能交给学生知识，而应该成为学生的精神楷模，交给学生为人做事的方式。在知识泛滥，信息贬值的今天，后者才更能凸显导师的重要。一个好的导师，能用自己经历来告诉学生河对岸的风景，鼓励和帮助学生面对学业和生活中的问题。而现实是，就连在哈佛这样的地方，医学生和教授之间的互动也太少。原因很简单，“我们的导师都太忙了！” 正是基于此，哈佛才想重新拾起“导师制”，而其中的困难也很大。教育因为没有现实的产出，钱永远都是问题。哈佛的3个综合性教学医院之一的BI医学中心，也仅仅是实验性地纳入了16名学生，4名导师。但导师是志愿报名，导师和学生在一起，也经常是喝喝咖啡、吃吃饭、聊聊天，很像我们所说的“生活导师”。他们也有一个“读书俱乐部”，大家一起读文献，读好书，然后分享。为了让更多的学生能够有机会和高年资医生有更多的交流，哈佛还将3年级的轮转固定在一家医院，但学生可以自由选择想去的医院。
正是基于这样的教育哲学，新路径学生有更多的课余时间，上课有更多的讨论机会，爱好也比较广。与HST相比，新路径的学生也会担心将来“基础不牢”。但据他们的老师和同学反映，进入临床后，大家也都差不多，基本分不出谁是HST，谁是新路径。而一项就“新路径”和传统课程的比较研究表明2，“新路径”的学生更重视医学的人文关怀（humanistic medicine），成为全科和精神科医生的比例更高，喜欢前两年课程的比例也更高。
除了“导师制”之外，哈佛的另一项教学也颇有创意，那就是纵向学习（longitudinal study）。现代医学的专科化越来越细，医学生的学习也面临着被肢解的危险。在病房里待一个月，见一个病人经常也就两三天，看到的只是疾病的一个“横截面”。比如心梗的患者，造影、扩张、支架，半天功夫就出院了。而患者的过去，将来，出院以后的用药，康复，依从性，精神状态，都无从知晓。而这些，直接决定了病人的预后和转归。在美国，虽然有家庭医生专门负责患者出院后的随诊，但与专科医生之间的沟通是比较少的。哈佛的做法是，让医学生在一年当中，随诊若干个典型患者，如心梗、糖尿病、中风等等，和患者以及他（她）们的家庭医生保持联系，每月追踪病人的情况，得到一个完整的“故事”。然后和同学、老师一起分享。
参考文献：
1.American Medical Education 100 Years after the Flexner Report. Molly Cooke et al. NEJM. 2006; 355:1339-1344.